Подозрение на ОКС: вводить ли наркотики?

[krs2006]

В нашем городе(Красноярск)этот вопрос решен довольно просто:вводить обязательно,если ставят диагноз окс,без разницы-врач ты или ф-р,и у нас можно получить "по полной" если не сделаешь наркотик,и только(!) морфин.С уважением:врач кардиобригады г.Красноярска,буду рад услышать как дела обстоят в других регионах,особенно по поводу морфина.У нас гл. врач ссылается на стандарты оказания попощи департамента здравоохранения г.Москвы за 2003г.

[krs2006]

Ф-р получил "по полной" за то, что сам сделал промедол.

Не понял, ОТ КОГО он получил "по полной"? От врачебной бригады? За что, интересно - за то, что провёл адекватную терапию? Что ж это за врачебная бригада такая к нему приехала? Вот в регионе, где я работаю, большинство линейщиков удалось уже приучить: вызываешь на себя кардиологов - изволь сначала оказать помощь больному, в т.ч. и наркотики. Есть ещё отдельные коллеги, к-рые упорно сопротивляются (типа: "Я же вызвал на себя, зачем же я буду ещё сам наркотики делать?"), но таких демаршей становится всё меньше и меньше и скоро мы это тактику окончательно изживём.

P.S. Поскольку здесь речь идёт не об учебных, а о лечебных делах, представляется целесообразным перенести дискуссию в раздел "Лечим", "Кардиология", под названием "Подозрение на ОКС: вводить ли наркотики?".

Абсолютно с Вами согласен,коллега!Мы тоже своих линейщиков приучили оказывать помощь в полном объеме,прежде чем вызывать на себя кардиологов.Только сколько труда и нервов ушло на это!А дискуссия по-моему как раз в нужном разделе,ведь полсвящена то она вопросам кардиологии!С уважением врач кардиобригады,г.Красноярск

[krs2006]

Еще раз повторюсь: -ЧТО вы обезболиваете? ОКС? Вы должны указать какой - без подьема ST или с пST. Первый лечить нитраты, дезагреганты, гепарин, ББ. Обезболивать только при неэффективности нитратов в/в!!! Второй - лечим как полноценный ОИМ, включая наркотики (морфин-стандарт) и ТЛТ. Я к чему собственно занудствую - конечно нет ничего страшного в том что введена наркота на ОКС без подьема ST (ставьте, если не жалко). Страшно то, когда это и есть основная терапия + нитраты под язык (всего-то). Потому-что вы по-сути ограничиваетесь симптоматической терапией, нитратов под язык при ОКС недостаточно. Далее больной лежит весь из себя благостный и обезболенный, у него развивается ОИМ, который остается незамеченным.

Подозрение на ОКС? Он либо есть, либо нет! Подозревать можно ОИМ.

Наркотические анальгетики кроме купирования болевого синдрома уменьшают симпатическую стимуляцию,снижают чсс и потребность миокарда в кислороде,уменьшают преднагрузку на миокард,ну и первичная аналгезия.А про ТЛТ,мы и не мечтаем,тромболитики у нас только в стационаре,да и то не во всех.Хотя я полностью согласен с В.Руксиным,что при терапии ОИМ надо ориентироваться на топику инфаркта(передний,задний,С Q или без),а наркотики,я думаю,надо вводить обязательно,если есть клиника ОИМа,даже при отсутствии ЭКГ,т.к.затягивание ангинозного приступа может привести к смерти больного,а потом огребет тот,кто оказывал помощь не в полном обьеме...Унас за это многие получили "по полной"

[krs2006]

Как пример случай с последнего дежурства.  

Повод: астма, одышка, удушье. Боле.заб.легк. На вызове ОЛЖН на фоне АД 240/150. ЧДД 36 в мин. Болевого нет. Менструирующая женщина в возрасте 44 лет. На ЭКГ систолическая перегрузка левых отделов. В легких крепитация в н/долях.  

Полечили ОЛЖН и поехали. А ехать минут 30 по сельской дороге. Дышим масочкой. Не поверите. Пленку снимал, как почувствовал - V3-V4 миллиметрик депрессии. В дороге появились слабоинтенсивные боли за грудиной. Приехали в терапию, а на ЭКГ уже инфаркт. Это я все к тому, что имевшийся в данном случае астматический вариант ОИМ на момент приезда бригады (от начала приступа удушья около 4 часов) на ЭКГ не подтверждался и только время расставило все по своим местам. Поэтому поставил диагноз ОКС - лечи по полной. Поднимиется там ST не поднимется, опустится или еще что сделает. Есть клиника вперед и с песней.

По "полной"? Никто не спорит (более того, настаивает). Просто не надо забывать, что купирование болевого (при ОКС)наркотой НЕ ДОЛЖНО ИСКЛЮЧАТЬ внутривенного назначения нитратов на 2 суток непрерывно (плюс гепарин, и т.д.). Так как сам по себе морфий (и т.п.), ни лечением инфаркта (как такового), ни его прифилактикой не является.

нитраты 2 суток пусть стационар капает,на ДГЭ существуют определенные показания для в/в введения нитратов.

[krs2006]

Если нитраты пер ос без эффекта, то надо внутривенные

 

Прошу прошения, просветите меня, плиз, какие препараты из нитратов Вы делаете внутиренно? Так как у меня в кардиореанимации есть только нитроглицерин, изокет, перлинганит - все они вводятся со скоростью 6-8 капель в мин, и часто на них можно получить коллапс... зачем вам на СМП рисковать? Сделайте наркотики, довезите и мы будем капать нитраты.

 

Я консультировалась : у нас в Ульяновске не делают нитраты на "скорой".

А у нас делают-купируют отек легких,когда все остальное,в т.ч. кислород,без эффекта,уменьшают интенсивность болевого синдрома(по-монму,это предпочтительней,чем в вену 2 наркотика,пусть и с интервалом в 20-30мин),уменьшают зону некроза при тр-ке в стационар.Сам делал в таких вот случаях,осложнений не было,а лоллапсы-это быстрое введение,скрытая гиповолемия(вовлечение правого желудочка при заднем инфаркте,сопутствующий прием мочегонных,ингибиторов АПФ и т.д.

[krs2006]

Сочувствую Ульяновским коллега, которых лишили прекрасного препарата - нитроглицерин. Да, он дает колапс, если включить систему струей, а чрезмерное снижение АД на фоне внутривенного капельного введения легко корригируется, занете там такое колесико на системе имеется? А вообще-то, меня как-то охватил праведный гнев от таких вот заявлений:

зачем вам на СМП рисковать? Сделайте наркотики, довезите и мы будем капать нитраты.

Сударыня, не лезьте со своим стационарным уставом и со своей боязливостью в наш огород. Мы свое дело знаем. С такой логикой ни один больной далеко не уедет - можно вообще ничего не делать опасаясь каждый раз чего-нибудь.

И еще. В отсутствие морфина делал нитроглицерин струей на сердечной астме, отеке - жестко, но эффективно.

Абсолютно согласен!Со стационарными "страхами" у нас делать нечего,и указывать как работать "скорой" сидя в стационаре-чушь полная!Боязливым у нас делать нечего,еще Петр1 говорил,что глупость-хуже воровства

[Dr.Guevara]

А дискуссия по-моему как раз в нужном разделе,ведь полсвящена то она вопросам кардиологии!С уважением врач кардиобригады,г.Красноярск

Это её ПЕРЕНЕСЛИ в нужный раздел из совсем другого раздела.

[krs2006]

Doctor73,  

 

к нам на пст. пришла д-р из Ульяновска, работала там на 03 на БИТ. Зашел разговор о закиси...."Да вы что, я никогда не даю (закись) , а вдруг больной возбуждение даст???!!!"....

Так что там у вас в Ульяновске больные, видимо,на ДГЭ лишены не только нитратов...    

Аспирин тоже нельзя - а вдруг кровотечение, наркотики -   а вдруг остановка дыхания?

Вот уж точно!Сам не раз слышал от коллег с линии такие же высказывания!Может,как в 19в.("Отцы и дети"Тургенева)назначать только"укрепляющее"-холодное шампанское?Хотя нет,и это не пойдет-может ангина развиться!Пусть уж лежит месяца 2 дома,образуется рубец-а там видно будет!

[krs2006]

а это вас наверное ваще убьет

у нас еще и тромболизис начинают делать на догоспитальном этапе

хе-хе

А у нас про ТЛТ и разговоров нет,кардиобригады тромболитики в глаза не видали(их делают только в стационаре),говорят-дорого на скорую давать,а то что время СТЛ сокращается часа на 1.5-2 об этом никто и думать не хочет,в сиационарах с ними тоже перебои,коронарография-ОДИН(!)апарат на весь край(более 2млн.населения)!Вот так и живем!И это-краевой центр,а на переферии что делаеться?!Затохреновину всякую некому не нужную-покупаем,запасы делаем всякого старья вроде гемодеза,а потом куда списать-не знаем!Не дай Бог заболеть ОИМом-как в знойной Африке лечить будут-аспирин,гепарин...

[krs2006]

Про инфузомат полностью согласен. Вот только если бы он был. Сам подобными "жесткими" приемами пользуюсь крайне редко, только в безвыходных случаях, когда ситуация грозит выйти из под контроля. Думаю, что лучше обрушить больному давление, чем потом законстатировать его ожидая кардиобригаду.  

Doctor73: Если вам итересно все что связано с оказанием помощи на ДГЭ, то скажу, что в первую очередь она должна быть полноценной. А лечение ОКС, ОИМ без нитратов это архаизм.

А тромболизис у нас кардиологи делали, делают и надеюсь будут делать. Правда пока ничего кроме стрептокиназы у нас для этого нет.

Завидую Вашей оснащенности!Мы же бедные,как церковные крысы-не инфузоматов,не тромболитиков....В других регионах,я думаю,дела обстоят не лучше!Или я не прав?Поделитесь собственными наблюдениями.

[Prozac]

Респект to krs2006 ("Наркотические анальгетики кроме купирования болевого синдрома уменьшают симпатическую стимуляцию,снижают чсс и потребность миокарда в кислороде,уменьшают преднагрузку на миокард,ну и первичная аналгезия"). Наконец-то хоть кто-то вспомнил, что наркотиками мы не просто "облегчаем жизнь больному", купируя болевой синдром, а, в конечном счете, способствуем уменьшению зоны некроза посредством как раз уменьшения симпатической стимуляции и снижения потребности миокарда в кислороде.

Что касается сомнительных случаев - ОИМ-ОКС-остеохондроз, то здесь основной ориентир - по клинике, локализации и характере болей, иррадиации, связи с дыханием и движением, а также реакции на сублингвальные нитраты.Если по всем этим признакам характер болей "коронарный", то даже при отсутствии изменений на ЭКГ применение наркотиков оправдано. Если же больше похоже на остеохондроз, но есть небольшие сомнения, то можно ввести ненаркотические анальгетики в/в и посмотреть на эффект.

[Prozac]

Случай с дежурства 04.08.06. Вызов: Ж, 45, плохо с сердцем. При осмотре: на вид - картина инфаркта миокарда: женщина сидит, боясь пошевелиться и лечь (лежать тяжело), вся мокрая (правда, не холодная), выражение лица страдальческое, сильные разлитые боли в груди и эпигастрии длительностью около 2 часов. В анамнезе - несколько месяцев назад эпизод сильных болей в верхних отделах живота (со слов, похожих по характеру), доставлялась в х/о с диазнозом панкреатит, где, со слов "3 дня капали капельницы, все прошло". Из общего осмотра: АД 150/100 (адаптирована к 120/80, редкие эпизоды повышения до 140-150/90, ничего не принимает), по органам без особенностей, живот спокойный. На ЭКГ все нормально. Изокет я ей брызнула 1 дозу еще до снятия ЭКГ, после чего в течение минуты - существенное уменьшение боли, смогла лечь, кожные покровы стали сухими. В дальнейшем - еще 4 дозы изокета (с интервалом в несколько минут), поскольку полностью боль не ушла, введен промедол в/в. Ну, и гепарин. Доставлена в приемное с диагнозом "Нестабильная стенокардия". Там прицепились к эпизоду панкреатита, позвали хирургов, сделали анализы, панкреатит исключили, положили в кардиологию. Женщина молодая, не злостный гипертоник и с менструальным циклом все в порядке. Это случай, когда диагноз ставится по клинике и эффекту от нитратов, соответственно и сделан промедол.

[Dr.Guevara]

Доставлена в приемное с диагнозом "Нестабильная стенокардия".  

Совершенно верно, "Нестабильная стенокардия" - диагноз клинический, а не электрокардиографический!

[krs2006]

Респект to krs2006 ("Наркотические анальгетики кроме купирования болевого синдрома уменьшают симпатическую стимуляцию,снижают чсс и потребность миокарда в кислороде,уменьшают преднагрузку на миокард,ну и первичная аналгезия"). Наконец-то хоть кто-то вспомнил, что наркотиками мы не просто "облегчаем жизнь больному", купируя болевой синдром, а, в конечном счете, способствуем уменьшению зоны некроза посредством как раз уменьшения симпатической стимуляции и снижения потребности миокарда в кислороде.

Что касается сомнительных случаев - ОИМ-ОКС-остеохондроз, то здесь основной ориентир - по клинике, локализации и характере болей, иррадиации, связи с дыханием и движением, а также реакции на сублингвальные нитраты.Если по всем этим признакам характер болей "коронарный", то даже при отсутствии изменений на ЭКГ применение наркотиков оправдано. Если же больше похоже на остеохондроз, но есть небольшие сомнения, то можно ввести ненаркотические анальгетики в/в и посмотреть на эффект.[/quoteБлагодарю Вас,коллега!Приятно встретить единомышленника!Успехов Вам и всех благ!

[Дима.Ru]

Еще раз повторюсь: -ЧТО вы обезболиваете? ОКС? Вы должны указать какой - без подьема ST или с пST. Первый лечить нитраты, дезагреганты, гепарин, ББ. Обезболивать только при неэффективности нитратов в/в!!! Второй - лечим как полноценный ОИМ, включая наркотики (морфин-стандарт) и ТЛТ. Я к чему собственно занудствую - конечно нет ничего страшного в том что введена наркота на ОКС без подьема ST (ставьте, если не жалко). Страшно то, когда это и есть основная терапия + нитраты под язык (всего-то). Потому-что вы по-сути ограничиваетесь симптоматической терапией, нитратов под язык при ОКС недостаточно. Далее больной лежит весь из себя благостный и обезболенный, у него развивается ОИМ, который остается незамеченным.

Подозрение на ОКС? Он либо есть, либо нет! Подозревать можно ОИМ.

Наркотические анальгетики кроме купирования болевого синдрома уменьшают симпатическую стимуляцию,снижают чсс и потребность миокарда в кислороде,уменьшают преднагрузку на миокард,ну и первичная аналгезия.А про ТЛТ,мы и не мечтаем,тромболитики у нас только в стационаре,да и то не во всех.Хотя я полностью согласен с В.Руксиным,что при терапии ОИМ надо ориентироваться на топику инфаркта(передний,задний,С Q или без),а наркотики,я думаю,надо вводить обязательно,если есть клиника ОИМа,даже при отсутствии ЭКГ,т.к.затягивание ангинозного приступа может привести к смерти больного,а потом огребет тот,кто оказывал помощь не в полном обьеме...Унас за это многие получили "по полной"

Относительно эффектов НА, конечно "ДА"! Полностью согласен, однако данные эффекты не достаточно продолжительны, и для их достижения нитраты с ББ и будем использовать (речь о ЧСС и преднагрузке).

[danilovic2005]

Ау,господа,крайне неправильно говорить об остром коронарном синдроме без рассмотрения анамнеза жизни и заболевания.Ведь куча патологий может давать симптоматику ОИМ,стенокардии.А отсюда - можно ли вообще было делать наркотики? Но если сделал - надо бы очень грамотно обосновать, я бы на вашем месте не был столь радикален, во первых, анальгетики можно рпименять ступенчато, а во втроых в Москве нет консультантов - кардиологов на телефоне?

Если есть,то он бы подсказал дальнейшие действия.

[Geka]

1.консультантов на телефоне нет;(формально есть)

2.вся ответственность за больного ложится на бригаду, приехавшую к больному;

3.и последнее - есть клиника - делай, а в больнице разберуться - хуже не станет!!!!!!

[danilovic2005]

Хуже - легко, попутай язву желудка,разрыв пищевода,диафрагмальной грыжи, панкреатит т.д. А в больнице и не любят 03 за такое отношегие к делу.

[Geka]

А Вы не путайте - есть четкие критерии....

[Solo]

("Наркотические анальгетики кроме купирования болевого синдрома уменьшают симпатическую стимуляцию,снижают чсс и потребность миокарда в кислороде,уменьшают преднагрузку на миокард,ну и первичная аналгезия").

Снизить Чсс и потребность миокарда в кислороде можно также и в-блокаторами, после чего отпадет необходимость в уменьшении симпатической стимуляции. Если вспомним патогенез болевого синдрома, то подумаем об нитроглицерине. Я не против наркотиков, но их можно заменить, это факт. Заменить весьма эффективно.

[Prozac]

Снизить Чсс и потребность миокарда в кислороде можно также и в-блокаторами, после чего отпадет необходимость в уменьшении симпатической стимуляции. Если вспомним патогенез болевого синдрома, то подумаем об нитроглицерине. Я не против наркотиков, но их можно заменить, это факт. Заменить весьма эффективно.

Да никто же и не возражает против б-блокаторов и нитратов! И, безусловно, без наркотиков можно обойтись при невыраженном болевом синдроме или вообще при его отсутствии. Однако, если боль сильная, то одним нитроглицерином ее не снимешь! Мы ведь должны купировать болевой синдром полностью, даже "остаточную" боль - убрать ее, как источник шокогенной импульсации! Мы ведь все помним, что один из двух видов кардиогенного шока - рефлекторный.

А насчет язвы, панкреатита и т. д. - во-первых, живот-то мы все-таки смотрим и анамнез собираем. А во-вторых, сейчас во всем цивилизованном мире меняется подход к обезболиванию при проблемах в животе, так как, слава Богу, со времен Стражеско и Василенко появилось много разных методов диагностики, доступных и в приемном отделении.

[Geka]

Нет такого шока "рефлекторный"!

[BORODA]

Как это нет? Три формы: истиная, рефлекторная и аритмическая.

[papaR]

Как это нет? Три формы: истиная, рефлекторная и аритмическая.

Рефлекторная форма - это не шок, а коллапс. Купируется либо обезболиванием, либо подключениям симпатомиметиков, либо (в старых рекомендациях) введением глюкокортикоидов. Симптомокомплекса шока здесь нет.

Безусловно, боль может усугубить имеющийся истинный шок. Но сама по себе она шока не даст.

[Geka]

Папар, именнно это я и хотел сказать.!!!!!!