Шаблоны написания карт вызова

[dandelion88]

Доброго времени суток!

Как и все сотрудники "03", которые работают ответственными, я в очередной раз столкнулся с тем, что карты, написанные мной не удовлетворили проверяющих из ОМС.

На этот раз столкнулся с такой силой, что стало даже как-то неприятно...

 

После просмотра карт с замечаниями от ОМС, пояснений начальства и "разбора полётов" в целом, у меня возник вопрос: а существуют ли "шаблоны" описания карты, которые позволили бы защититься от отбраковывания карт инспекторами?

 

Само собой разумеется, что ни о какой "честности" и "правдивости" при написании карты вызова не может быть и речи, но тут я увидел, что и какие-то вещи, которые могут быть, а могут и не быть - так же считаются за ошибку и влекут за собой не оплату вызова.

 

Примеры не чёткие, но тем не менее: время ожидание эффекта после перорального приёма гипотензивных средств, изменения гемодинамики пациента в ответ на инфузионную терапию (вероятно, каждый когда-нибудь сталкивался с тем, что А/Д пациента с той или иной патологией не изменяется на фоне инфузии?), субъективные ощущения пациента, не соответствующие "классической" клинической картине течения заболевания (ощущение/отсутствие ощущения перебоев в работе сердца при аритмии, интенсивность боли и т.д.), не соответствие известного анамнеза данным физикального обследования (например, коробочный звук при перкуссии лёгких, при отсутствии в анамнезе выставленного диагноза эмфиземы лёгких и какого-либо острого состояния со стороны бронхо-лёгочной системы) и тому подобное.

 

И ещё один вопрос: что Вы делаете в тех случаях, когда пациент меняет данные анамнеза или жалоб на вызове и при госпитализации в стационар? Правильно ли я понимаю, что в этом случае доказать кому-то, что ты "не верблюд" - уже невозможно?

 

Спасибо!

[EugeneBoss03]

Само собой разумеется, что ни о какой "честности" и "правдивости" при написании карты вызова не может быть и речи

Коллега, карта вызова - документ юридический, следовательно желательно его заполнять честно и правдиво. Сбор анамнеза, описание объективного статуса в карте вызова должны обосновывать ваш основной диагноз, а проводимое лечение в соответствие с этим диагнозом. Профанация, которую вынуждены делать медработники, дабы ФОМС денежку за вызов заплатил - это издержки современного этапа "реформирования" СМП т.е. полная дурость! Рациональное зерно только в повышении ответственности медработника за оформление документации и знание протоколов и стандартов оказания медицинской помощи при конкретной нозологии. К слову, только 37% нозологий в настоящее время имеют стандарты! Читай, что в 63% случаев эксперты ФОМС несут субъективную отсебятину при оценке работы СМП!

 

пациент меняет данные анамнеза или жалоб на вызове и при госпитализации в стационар

Сбор анамнеза - это не перечисление жалоб пациента, но вычленение из словесного поноса больного той необходимой информации, которая позволяет медработнику обосновать диагноз.

[dandelion88]

Коллега, карта вызова - документ юридический...

 

Евгений, это я понимаю. Однако, та самая "субъективная отсебятина", которую Вы упомянули, отбраковывает карту ничуть не хуже, чем выявление реальных ошибок и несоответствий. У меня потому и возник вопрос, что после того, как "честность и правдивость", "то, что реально видел", "то, что может быть в данной ситуации" рассыпались перед инспектором - я как-то потерял ход мысли, касательно написания карты.

 

Просто не хочется лишаться каких-то вещей (в том числе - впадать в немилость у начальства), пока это возможно.

Другое дело, если это теперь невозможно - тогда мой вопрос вообще беспредметен. ("Я же всё равно сниму нужное мне количество денег с карт, ведь я проверяющий и в этом моя зарплата.")

Если это так - то просто укажите мне на это и я приму этоткак должное. У нас же вообще всё полагается принимать как должное...

[EugeneBoss03]

Коллега, трудно давать советы, если нет информации о том, а что конкретно инспектору не понравилось в Ваших картах вызова?

[docalex56]

Вот за год после перехода на финансирование из ФОМС и контакта с проверяющими сформировались такие требования по оформлению карты вызова:

• Особое внимание на наличие всех подписей и времен
  

• Отсутствие неофициальных сокращений в диагнозе
  

• Повышение (понижение) показателей АД, t и пр., должно быть описано словами, а не стрелками
  

• При госпитализации обязателен диагноз ЛПУ или отметка в этом поле: «Врач стационара отказался от записи». Недопустимо словосочетание: «ДЗ тот же».
  

• Если на лицевой стороне в поле «алкоголь» отмечено «ДА» или клиент в АО (нарко), то в диагнозе, кроме основного, должно быть отражено: дословно «Имеются признаки употребления алкоголя (наркотиков)». Словосочетание: «Алкогольное опьянение» - недопустимо. Шифр F10.0 или F19.0
  

• Обязательно должны быть отмечены все показатели объективного осмотра, включая шумы в сердце, одышка, стул. Даже при незначительных травмах, перевозках. Если не подчеркнут показатель, то в st. localis должна быть отмечена причина отсутствия показателя. Например: не снята ЭКГ – больной отказался раздеваться из-за низкой t в салоне машины, за подписью оного.
  

• У всех детей после 1 года должно измеряться АД.
  

• При обслуживании вызова фельдшерской бригадой, всем детям до 1 года должна быть предложена госпитализация.
  

• При обслуживании вызова к роженице – подробнейший акушерско-гинекологический анамнез. Обязательно отмечать ВСДМ, тонус, ритмичность родовой деятельности, целостность вод (если отошли или отходят – объем, прозрачность, цвет, запах). Положение, предлежание плода (если тазовое – транспортировка, лежа), шевеление. Сердцебиение только через стетоскоп (через фонендоскоп не правильно).
  

• Должно быть указано время, путь (при в/в введении – название вены) и сторона введения медикаментов.
  

• Обязательна оценка уровня угнетения сознания по ШКГ (если ясное сознание – можно не оценивать).
  

• Диагноз ОРВИ должен быть детализирован в любом случае: ринит, ларингит и т.д.
  

• Димедрол у детей до 18 лет не применяется в соответствии с Приложением к приказу
  Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 года N 1441н (Стандарт скорой медицинской помощи детям при лихорадке)
  

• Вит «В1» вводится только в/м (см. инструкцию)
  

Этот список регулярно обновляется после каждого приезда очередной комиссии. Придирки около 90% к оформлению карты. К тактике и лечению не более 7-10%.

Вывод: прямое финансирование из федерального бюджета и внутриведомственный контроль качества оказания медицинской помощи (не обслуживания).

[dandelion88]

Коллега, трудно давать советы, если нет информации о том, а что конкретно инспектору не понравилось в Ваших картах вызова?

 

Примеры того, что не понравилось инспектору я перечислил (примеры не чёткие...) - кроме нескольких моих явных ошибок в терапии - остальное вращалось вокруг перечисленных моментов...

 

Вот за год после перехода на финансирование из ФОМС и контакта с проверяющими сформировались такие требования по оформлению карты вызова:

 

Спасибо, полезная информация!

Большую часть этого так же используем - по указанию старшего врача, реже линейного контроля.

[saduga_s_linii]

шаблон есть-смотри здесь https://vk.com/topic-69467175_30977535 или здесь https://vk.com/topic-46920422_28755679

[Asy]

Диагноз ОРВИ должен быть детализирован в любом случае: ринит, ларингит и т.д. А диагноз "Дизентерия" уточнен обязательно: Флекснера,Зонне,Григорьева-Шигга!!! Наверное по запаху!!!

 

[ Должно быть указано время, путь (при в/в введении – название вены) и сторона введения медикаментов.А вот это полный бред!

[Mikhail]

Вот за год после перехода на финансирование из ФОМС и контакта с проверяющими сформировались такие требования по оформлению карты вызова

Деньги потерял - ничего не потерял. Ум потерял - всё потерял! Маразм крепчает. Цензурных слов нет. Массовая криминализация, однако. Ясное дело, под вывеской повышения качества обслуживания.

[docalex56]

[ Должно быть указано время, путь (при в/в введении – название вены) и сторона введения медикаментов.А вот это полный бред!

Мотивируется тем, что были прецеденты с постинъекционными абсцессами, флебитами, возникшими по вине сторонних лиц, а "списанных" на работников СМП.

[41]

Коллега, карта вызова - документ юридический, следовательно желательно его заполнять честно и правдиво. Сбор анамнеза, описание объективного статуса в карте вызова должны обосновывать ваш основной диагноз, а проводимое лечение в соответствие с этим диагнозом. Профанация, которую вынуждены делать медработники, дабы ФОМС денежку за вызов заплатил - это издержки современного этапа "реформирования" СМП т.е. полная дурость! Рациональное зерно только в повышении ответственности медработника за оформление документации и знание протоколов и стандартов оказания медицинской помощи при конкретной нозологии. К слову, только 37% нозологий в настоящее время имеют стандарты! Читай, что в 63% случаев эксперты ФОМС несут субъективную отсебятину при оценке работы СМП!

 

Сбор анамнеза - это не перечисление жалоб пациента, но вычленение из словесного поноса больного той необходимой информации, которая позволяет медработнику обосновать диагноз.

Кул стори, бро. Только вот когда тебя насилуют на каждой пятиминутке за мелкие детали в описании карты (правдивые), рано или поздно начнёшь писать карту как надо ФОМСам, без исключений...

[reg4803]

Мотивируется тем, что были прецеденты с постинъекционными абсцессами, флебитами, возникшими по вине сторонних лиц, а "списанных" на работников СМП.

 

Странно, очень странно фиксировать время инъекции. Полный бред! Да, и в карте вызова учетная форма 110/у про время (кроме ЭКГ) ничего не сказано. А время обслуживания вызова отмечено в карте, ну уж никак не в графе медикаментозная помощь. А постинъекционные осложнения возникают уж не в первые часы. Да и как понять и определить виновного если к примеру до приезда СМП была неотложка? Да, в карте если вижу, то пишу, что в правом (левом) квадрате ягодицы имеется то-то...

[docalex56]

Да и как понять и определить виновного если к примеру до приезда СМП была неотложка?

Имеются в виду не только мед. работники. Да и манипуляции, приведшие к осложнениям, могут быть проведены после отъезда бригады.

[EugeneBoss03]

Только вот когда тебя насилуют на каждой пятиминутке за мелкие детали в описании карты (правдивые), рано или поздно начнёшь писать карту как надо ФОМСам, без исключений...

Насколько я понял из описания ситуаций, "насилуют" не представители ФОМСов, а родные "начальники"? Проверяющие из ФОМС вряд ли, как ошибку вынесли бы неуказание в какую полужопицу медик делал инъекцию. Все ошибки в документации проверяющие обязаны обосновать ссылкой на нормативный акт (закон, приказ и т.д.) в противном случае их можно послать ... Все требования проверяющих можно свести к нескольким: а) читабельность и отсутствие исправлений в картах вызова; б) соответствие описания жалоб, анамнеза и объективных данных основному диагнозу; в) соответствие лечения основного заболевания клиническим протоколам и стандартам; г) правильность шифровки основного диагноза по МКБ-10. Может ещё чего то упустил, но это основное.

[Geka]

А постинъекционные осложнения возникают уж не в первые часы. .

Ну такие вы странные все - ЛЮБАЯ инвазивная манипуляция, тем более, пункция и катетеризация периферической вены должна быть подробно описана в карте вызова/истории болезни. Установка катетера должна быть отражена в карте вызова и в сопроводительном листе, для вашей же безопасности.

[EugeneBoss03]

ЛЮБАЯ инвазивная манипуляция, тем более, пункция и катетеризация периферической вены должна быть подробно описана в карте вызова

Интересно, в каком разделе Формы № 110у?

[Geka]

Интересно, в каком разделе Формы № 110у?

Просто в тексте.

[EugeneBoss03]

Сейчас места в карте вызова для "просто в тексте" почти не осталось для того, чтобы описать использованные медикаменты и манипуляции, а подробно описывать, как проводилась пункция периферической вены - а это кому нужно?

[ul3x]

А может стоит заполнять карту вызова в соответствии с вот этой инструкцией?

http://www.zakonprost.ru/content/base/part/654161

[EugeneBoss03]

Инструкция уже успела отстать от жизни! Как правило, карту вызова адаптируют под используемую МИС, да и ФОМС наложил отпечаток на карту. Отстаёт профильная комиссия по СМП от реалий жизни, однако.

[docalex56]

Может быть кто-то, где-то видел шаблон написания карты в Exel или других программах?

Допустим: состояние- и выпадает удовлетворительное, ср. тяж. тяж. и т.д. Сознание- ясное, оглушение и т.д. И так по всем системам. Нюансы - от руки.

[EugeneBoss03]

Может быть кто-то, где-то видел шаблон написания карты в Exel или других программах?

Практический смысл? Если на вызове бумажную форму карты не на чём распечатать, как подписи пациента собирать в карте на согласие, отказ и т.п.?

[saduga_s_linii]

https://vk.com/topic-69467175_30977535 или https://vk.com/topic-46920422_28755679

[docalex56]

Практический смысл? Если на вызове бумажную форму карты не на чём распечатать, как подписи пациента собирать в карте на согласие, отказ и т.п.?

Лицевая сторона пусть остается, а оборотную, с жалобами, анамнезом, объективным осмотром, распечатывать предварительно обработав в шаблонах.

[EugeneBoss03]

В МИС обычно распечатывают лицевую часть карты вызова (повод к вызову, адрес и т.д.) сразу и передают её бригаде, и если поля для подписей пациента находятся на лицевой части, то проблем не будет! Просто в exel-шаблонах реализация неудобна, проще в единой МИС для СМП внести данные анамнеза и объективного осмотра для своей карты. Реализация имеется, например в АСУ Скорая помощь, программе для СМП Ростелекома, да и практически в любой современной МИС для СМП через интерфейсы с планшетами или через АРМ врача СМП.