Тромболизис на догоспитальном этапе

[Кожанов]

MYG

Согласен, МНО человеку, не получающему непрямые антикоагулянты, без толку...

[Geka]

Уважаемый (ая) др.MYG! В так не любимом 4 УЦправлении ТЛТ на ДГЭ делать запретлили, хотя бы по 2-м причинам: невозможность экстренной коронарографии,стентирования, что на сегодняшний день является передовым методом во всем мире по лечению ОКС, а так же, экстренной АКШ, плюс куча осложнений, о которых писали коллеги выше. Еще раз повторюсь - ТЛТ на дому - только от несовершенства нашей системы здравоохранения и бедности....Будете спорить?

[БИТник]

Ой ли,уважаемый MYG!!! Ой ли !!! И тем не менее мониторных систем на наших СМП нет. а стимулятор ставим и ставить будем. А у условиях СМП делать это могут единицы. И не дадите Вы никокой гарантии, что блокада от ишемии, а не от реперфузии. И никто не даст.

Ваш совет прочтет шальной доктор 03 (БИТ без году неделя) - сделает ТЛТ (если на бригаде будет чем) и получит полную АВ-блокаду или пропустит ФЖ без монитора. Часто врачи 03 не могут правильно оценить показания и противопоказания к ТЛТ. Да еще наш дефибриллятор не сработает как надо.

Доктор может и отпишется. Но что будет в остатке.

Просьба - повремените со своими советами до лучших времен. Уж явно не на нас они придутся. Совет Ваш "однозначно"- крайне опасен. Крайне. Вы должны это понять. ДАВАЙТЕ РАЗДЕЛИМ МУХ И КОТЛЕТ - ТЛТ в наших условиях должна проводиться в стационаре.

[drkris]

2 MYG и Кожанов: Коллеги, а что вы смотрите МНО только у тех, кто получает варфарин?

Лично я стану делать его перед проведением ТЛТ чтобы не проворонить у пациента следующие бяки, наличие которых способно серьезно повлиять на исход моих действий, причем повлиять, ессно, негативно:

 

Понижение уровня МНО:

 

1.Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов;

2.Идиопатическая семейная гипопротромбинемия;

3.Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия

 

И не надо думать, что даже правильно собранный анамнез может 100% исключить эти состояния.

 

А так я солидарен с Жекой: Богу - боговово, кесарю - кесарево, поэтому оставим ТЛТ для стационаров или, в крайнем случае, для СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ бригад (хотя это опасный компромисс).

[MYG]

Уважаемый (ая) др.MYG! В так не любимом 4 УЦправлении ТЛТ на ДГЭ делать запретлили, хотя бы по 2-м причинам: невозможность экстренной коронарографии,стентирования, что на сегодняшний день является передовым методом во всем мире по лечению ОКС, а так же, экстренной АКШ, плюс куча осложнений, о которых писали коллеги выше. Еще раз повторюсь - ТЛТ на дому - только от несовершенства нашей системы здравоохранения и бедности....Будете спорить?

Ну, конечно, буду, уважаемый Geka!

(Я, кстати, тоже уважаемый, ибо меня зовут Михаил, судя по подписи). Ангиопластика - метод без сомнения передовой. Но даже не у нас, а у них количество катетеризационных лабораторий таково, что не может обеспечить проведение экстренной ангиопластики в приемлемые сроки. Поэтому выработаны временные критерии, когда везти, а когда это слишком долго. И исследования соответствующие есть. Поэтому ТЛТ на дому делаем не только мы (судя по указивкам американским и европейским).

2 drkris

Указанные Вами состояния - суть огромная редкость и их поиск в популяции не опрадан. И еще... В Вашем учреждении определяют МНО по ночам? Сколько времени занимает определение МНО (от момента забора крови до получения результата)?

2 БИТник. Забавно получается. Уважаемый Geka говорит, что догоспитальная ТЛТ от бедности. Вы говорите, что бедность такова и уровень персонала таков, что они ТЛТ проводить не могут в силу бедности (нет дефибриллятора) и безграмотности (врачи не могут определить показания к ТЛТ). Т.е., Вы согласны, что делать надо, но, увы, в сегодняшних условиях это невозможно. Тут мне вам возразить нечего. Остается только констатировать, что мы нищие и безграмотные. Но, наверное, тогда надо что-то менять, Вам не кажется?

P.S. А стимулятор как ставится, по получению ответа на стимул?

[drkris]

2 MYG:

1.Постановка вопроса о редкости встречаемости того или иного синдрома в популяции не вполне корректна. Представим себе, что вы привозите в блок отца вашей жены (подруги), о коагулостатусе которого доктор блока не имеет ни малейшего понятия, но руководствуясь вашим тезисом о редкости перечисленных коагулопатий, радостно проводит ТЛТ. А там приобретенная гипофибриногенемия (мужик оказался ликвидатором аварии на ЧАЭС или техником из Плесецка). Фатальное кровотечение. Смерть. И как потом вы объясните это своей половине? Редкостью синдрома или алгоритмизированным мышлением этого чудо-доктора? В медицине, особенно ургентной ИМХО лучше перебдеть, чем недо. Гипердиагностика редко приводит к R-III на КИЛИ, а вот гипо - сплошь и рядом.

2.Там где я работал в стационаре МНО определяли редко даже днем, в основном -протромбин по Квику и протромбиновый индекс. Но выводить какие-то рекомендации из отдельной плохо работающей лаборатории, ИМХО, не корректно. Если следовать вашей логике, то не надо снимать ЭКГ и делать УЗИ органов брюшной полости при остром животе (а вдруг у кого-то где-то этого нет в сельской больнице)

[MYG]

Мой скромный опыт работы в кардиореанимации (около 600 тромболизисов) позволяет сказать, что определение МНО рутинно всем больным не нужно. Тоже самое говорят и западные рекомендации. Это пустая трата времени. Поэтому, надо делать то, что показано и то, что говорит мировой опыт. Во всех исследованиях по ТЛТ исходно МНО не определяли НИКОМУ. И я не буду (хотя у нас его определяют, правда только днем).

[drkris]

2 MYG: Я с уважением отношусь к озвученной цифре (около 600 тромболизисов) (в отличие от ссылок на западные рекомендации ), однако имеется вот какое логическое противоречие:

 

1. Я думаю, вы не будете спорить, что ЛЮБОЕ лечебное/диагностическое вмешательство имеет показания и противопоказания к проведению

2. В случае наличия противопоказаний оно не выполняется

3. Противопоказанием к проведению ТЛТ при ОИМ является уровень МНО>2

 

Но для того, чтобы понять, что МНО больше 2 его надо предварительно определить!!! Следовательно, определение МНО должно производиться в любом случае перед ТЛТ, т.к. входит в программу для включения/исключения в группу пациентов для данного вида вмешательства.

 

Аналогично дело обстоит и с аPTT, входящим в рекомендованный диагностичсекий минимум...

 

Ссылок на перечни противопоказаний у тех же буржуев - море, например, http://www.vchca.org/mc/medstaff/CPG/MI%20...20Thrombolysis'

[Geka]

MYG, Михаил, МНО, это производная от АЧТВ, Коагулограммы, и время свертываемасти крови. Согласитесь. Далее: сколько времени на ДГЭ занимеат эта диагностика? Опрос больного (чаще невозможен), опрос родственников (чаще невозможен), я не знаю, где в цивилизованных странах проводят ТЛТ на ДГЭ, например в Израиле, Германии и т.д. он не проводится, но там время доставки до стационара занимает 5-15 минут! Есть ли у Вас статистика осложнений после проведенной ТЛТ на ДГЭ?, я думаю - нет! Это шаг отчаяния перед наше системой здравоохранения. Делайте, что хотите в стационаре ,но на ДГЭ ТЛТ неприемлива!

[MYG]

Показания и противопоказания, конечно есть.

Вот они:

Абсолютные

Геморрагический инсульт в анамнезе

Церебраль ные сосудистые мальформации

Злокачественные опухоли головного мозга (первичные и метастатические)

Ишемический инсульт в течение последних 3-х месяцев, исключая ишемический инсульт в течение последних 3-х часов

Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

Активное кровотечение или активный геморрагический васкулит (исключая менструации)

Значительная челюстно-лицевая или черепно-мозговая травма в течение последних 3-х месяцев

Относительные

Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия

Систолическое АД выше 180 мм Hg, диастолическое - выше 110 мм Hg

Ишемический инсульт больше чем 3 месяца назад, деменция или известна внутричерепная патология, не описанная в абсолютных противопоказаниях

Травматичная или длительная (более 10 мин) СЛР или оперативное вмешательство в течение последних 3-х недель

Внутреннее кровотечение в течение последних 4-х недель

Пункция сосудов, которые невозможно прижать

Для стрептокиназы - введение стрептокиназы более, чем 5 дней назад или аллергия на стрептокиназу

Беременность

Язвенная болезнь в фазе обострения

Применение оральных антикоагулянтов (чем больше МНО, тем больше риск кровотечения)

 

Таким образом, применение антикоагулянтов (и только их - о наследственных или приобретенных дефектах речь не идет) является ОТНОСИТЕЛЬНЫМ противопоказанием для ТЛТ. Т.е. делать или нет - решает врач. При нижнем неосложненном ИМ и МНО больше 2 я бы не делал. А определение МНО должно осуществляться только в случае приема непрямых антикоагулянтов. Что касается АЧТВ, то его мы меряем, если капаем гепарин после альтеплазы.

[Geka]

MYG,так противопаказаний больше, чем показаний для ТЛТ на ДГЭ, не так ли?

[drkris]

2 MYG: ОК, давайте цитировать перечни противопоказаний. Их, как вы справедливо заметили, два вида - абсолютные и относительные. Итак:

 

 

A. ABSOLUTE

 

1 Previous hemorrhagic stroke at anytime

2 Ischemic or embolic stroke within 1 year

3 Known intracranial neoplasm

4 Active internal bleeding (does not include menses)

5 Suspected aortic dissection

 

B. RELATIVE

 

1. Uncontrolle dHTN>180/110mmHg .

2 Use of anticoagulants in therapeutic doses(INR>2)

3 Coagulopathy

4 Recent trauma(within 24weeks),including head trauma,major surgery

(<3 weeks)or prolonged CPR>10minutes.

5 Noncompressible vascular puncture.

6 Recent(within24weeks)interna lbleeding

7 Pregnancy

8 Active peptic ulcer

9 Chronic severe hypertension

 

 

Пункт 3 - Коагулопатии (как и следовало ожидать - отдельно от приема ОА)

 

Идем далее:

 

STAT LAB

 

A. EKG,CXR

B. CBC, lytes, creatinine, glucose, serial cardiac enzymes, INR, aPTT, and

stool guaiac

 

Здесь нет никакого указания на то, что INR и aPTT делается только у пациентов, получавших ОА

[Geka]

drkris, ес! Толоко в инете лень было копаться!

[drkris]

2 Geka: Вам тоже коллега, гранд респект за ваши посты: убедительно, профессионально,с юмором,и без капли лишней воды.

[MYG]

2 Geka и drkris Мои взяты из последних указивок по инфаркту миокарда, а Ваши? И какие именно противопоказания делают невозможным ТЛТ на ДГЭ?

Какие serial cardiac enzymes? Сколько часов-то пройдет, пока Вы эту серию получите - 3, 6, 8? Какой стул с гваяковой смолой? А если нет, его стула? Ждать, пока пациент покакает? Еще раз. Для проведения ТЛТ требуется жалобы, анамнез и ЭКГ с подъемом ST. Все. И вообще, коллеги, что мы спорим. Не хотите, не уверены, не можете - не делайте. Весь мир делает, если PCI недостижима за 60 минут, а мы не будем. У советских собственная гордость, на буржуев смотрим свысока (с).

[Geka]

Уважаемый

MYG, в 4 ГУ С 70-Х Г.Г. ПРОВОДИЛИСЬ ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ИМЕЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ДОСТАВИТЬ ПРОФИЛЬНОГО БОЛЬНОГГО В ПРОФИЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ 5-15 МИНУТ И ТАМ ПРОВЕСТИ ВСЕ НЕОБХОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ОТ ТЛТ НА ДГЭ ОТКАЗАЛИСЬ. НА ЭТОТ СЧЕТ У МЕНЯ ИМЕЮТСЯ ДАННЫЕ ( НЕТ СКАНЕРА - НЕ МОГУ ПРЕДОСТАВИТЬ), УСТНЫЕ ВОПРОСЫ К СОТРУДНИКАМ КАФЕДРЫ - ОДНОЗНАЧНО НЕТ!!!!!!!!!!

[MYG]

Чего кричать-то, уважаемый Geka? Даже в Москве доставить больного в течение 15 мин в профильный стационар и там все начать - нереально. Реальное время "боль-игла" гораздо больше. Поэтому и говорят о ТЛТ на ДГЭ. И в Германии, кстати, тоже. В общем, даже если столь многоопытный доктор не считает ТЛТ на ДГЭ реальностью, что о других говорить. Значит будем жить как жили: вызов - линейная бригада - диагноз ИМ - вызов спецов - спецы - стационар - тромболизис. Итого, от момента вызова до начала ТЛТ - 2-3 часа (в лучшем случае).

[БИТник]

MYG, а у Вас есть (помимо подсчитанных 600 ТЛТ) опыт работы на СМП? Вопрос на вопрос.

Теории насчет стентов м методики постановки стимулятора не катят увы. Это уже пройдено. И наработано. А вот пройдено ли Вами образование по программе нашей СМП?

[drkris]

2 MYG: Сорри, Михаил, вы правы, действительно забыл указать источник на который ссылался: Mamagement of MI by thrombolysis, Clinical Practice Guidelines/Protocols, Ventura County Medical Center.

[drkris]

Для объективности выложу и эту ссылку тоже:

Safety and feasibility of prehospital thrombolysis carried out by paramedics (http://www.pubmedcentral.nih.gov/botrender...bmedid=12842952)

 

По поводу критериев включения/исключения в группу тромболизиса при ОИМ можно прочитать здесь: http://www.emergency-medicine.info/article...a-acute-mi.html

[БИТник]

По поводу критериев включения и исключения-читайте статьи и лекции М.Я. Руды.

Очень жизненно для наших условий

[MYG]

2 БИТник. Опыта работы на скорой у меня нет, есть только в блоке. И что это меняет? Только не надо про бедность. Без дефибриллятора с монитором я тоже ТЛТ делать не буду. Что касаемо стимулятора, то всяко его ставить приходилось и с рентгеном и без, с ЭКГ-монитором и без него. Стенты же - не теория, а вполне реальная практика, во всяком случае их используют все чаще. Кстати, а в чем жизненность сообщений Михаила Яковлевича? А то может я свои лекции безжизненно читаю?

2 dkris А в статье, приведенной Вами, вообще речь о парамедиках, не о врачах даже. И то "This feasibility study of autonomous prehospital thrombolysis shows that paramedics can record and interpret 12 lead electrocardiograms and safely administer thrombolysis in the community." Ну, а вторая статья, надо отдать Вам должное, вообще льет волу на мою мельницу. Там, кстати, МНО>2 даже не относительное, а малое противопоказание. Что касаемо первого источника, то мне представляется, что уровень АСС/АНА немного выше, чем у county hospital.

[БИТник]

2 MYG - хорошо, Вы не будете делать ТЛТ без монитора. Тогда зачем теоретизировать по поводу ТЛТ у нас на догоспииальном этапе, когда нет ни качественного дефи, ни монитора. Я не отношу стенты к теории. Имелись в виду Ваши вопросы о стентах и стимуляторах "постскриптум". Кстати, о постановке стентах в ствол ЛКА и крупные сосуды - еще не все решено. Далеко не все.

Будем рассуждать, кто чего и больше поставил? Согласен, что Вы. В силу, наверное,возраста. Тем более странно слышать от опытного человека слова об "однозначном" использовании ТЛТ на ДГЭ. Ведь мы же в Росси живем. И надо признать, что мы бедны. И квалификация не та. Как ни режут Вам слух эти слова.Ну давайте не будем торопить время. Не так могут воспринять эти слова врачи СМП.

А лучше Михаила Яковлевича никто на тему ТЛТ в Москве не скажет. И качество работы тоже высшее у него.

[MYG]

Уважаемый БИТник!

Наверное, мы друг друга не поняли. Я говорил о том, как должно быть, а Вы - о том как есть. Надеюсь, Вы не будете оспаривать тезис, что делать ТЛТ все же надо. Но мы - не можем и здесь я с Вами согласен. Но ситуацию, наверное, стоит менять (неторопясь ). Про стенты, какие и куда ставить вообще давайте не будем. В медицине в принципе не все пока решено и стенты - не исключение. Я сообщил принятую на сегодняшний день точку зрения, не более того. Михаила Яковлевича уж, тем более, критиковать не буду, он очень знающий человек и хороший лектор. Просто в какой-то момент начинаешь понимать, что для работы тебе не нужен Михаил Яковлевич или кто-либо другой, т. к. ты не хуже его знаешь современные тенденции в своей специальности. А интересует тебя конкретный опыт конкретных людей, что, к сожалению, на отечественных конгрессах представлено весьма скудно. Равно как и критический анализ исследований.

В качестве очередного постскриптума сообщу, что по качеству работы наше кефирное заведение могло бы с кардиоцентром посоревноваться.

[БИТник]

Поймите, что врачи СМП-группа разношерстная. Каждый по-разному отнесется к использованию ТЛТ. Меного раз уже привозили к нам с проведенной ТЛТ - уже при опросе всплывали очевидные положения, которые могли трактоваться как и противопоказания к ТЛТ (или хотя бы оставить ее проведение на откуп стационару). Эксперименты Иоселиани и Овасапяна (если понимаете,о чем я говорю) по использованию актилизе на СМП - это вообще из ряда вон. Ведь нужно параллельно начинать и терапию антикоагулянтами - а точно их дозировать их возможно только в стационаре инфузоматами.