Опять рвота.

[doc]

14-летний мальчик поступает в п/о по-поводу непрекращающейся рвоты. Три недели назад он был с родителями в Индии и после возвращения стал жаловаться на боли в животе, которые сопровождались приступами рвоты без желчи и крови. В день поступления он съел пицу, и через некоторое время началась рвота каждые 15 - 20 минут. В начале заболевания была минимальная диаррея, которая прекратилась и в теч. последующих трех недель поноса не было. Из анамнеза: росто-весовые характеистики ниже возрастных границ, но никакого обследования по этому поводу сделано не было. По мнению родителей, когнитивные способности ребенка н-ко снижены, но ничего более конкретного, кроме того, что пошел в возрасте 2-х лет, а говорить начал в возрасте 3-х лет, родители сказать не могут. По-поводу плохих росто-весовых прибавок получал одно время Ensure. Семья придерживается вегетарианской диеты.

При осмотре: маленького роста (рост в 50 центиле и в 5-ти и в 9-тилетнем возрасте) бледный, худой, субтильный мальчик; Т нормальная, пульс 82, ЧДД 20, АД 120/70. По органам без патологии. Дисморфизма нет. Половое развитие - Таннер, 2 яички опущены. Неврологический осмотр без патологии. Лаборатория:

ОАК норма

СРБ норма

СОЭ норма

Печеночные пробы норма.

BUN 30 mg/dL креатинин 0.7 mg/dL

-----

Предполагаемый д-з, необходимые обследования, лечение?

[Детский хирург]

Как-то описан мальчонка слабовато.

Изменено 30 Мая, 2012 в 09:10 пользователем Детский хирург

[ul3x]

А неврологически всё спокойно?

[Forester]

Подозрение на:

1. Паразиты

2. Дефицит В12

 

В ОАК лейкоцитарную формулу делали?

 

Лечение: родителей в дурку.

[Ne_For_MaT]

Его рвёт, а животик не болит?

  Цитата

По органам без патологии

=Животик мягкий, безболезненный во всех отделах............?

лямблиоз какой-то

[Айрат]

Амебиаз

[ElenaTROJANSKAJA]

  В 30.05.2012 в 07:44, doc сказал:

14-летний мальчик поступает в п/о по-поводу непрекращающейся рвоты...

Предполагаемый д-з, необходимые обследования, лечение?..

Опять ситуация поставлена на голову Уже мальчонку привезли в ПО... Решает кто? ДГЭ или уже ГЭ...

Если это я привезла его в ПО (только оба давайте без ясного пня ), то буду рассуждать следующим порядком:

Рвота — симптом, прежде всего свидетельствующий о поражении органов, брюшной полости, но нередко наблюдаемый при общей интоксикации, менингите, мигрени, болезнях обмена, реакциях на приём ЛС. Учту их визит (месяц назад) в Индию, учту съеденную передо мной пиццу, диарею по возвращении... Выясню возможную связь рвоты с отравлением, инфекцией, в том числе кишечной (также у членов семьи). Осмотрю физикально. Обращу внимание на состояние органов брюшной полости, зева, исследую на наличие менингеальных симптомов... Да, еще учту, что мальчику 14, а не 4...

Ну и за сим, имея несомненные показания к госпитализации с д-зом: О.гастроэнтерит. Неукротимая рвота, доставлю его под белы руки к инфекционистам в Филатовскую... А там у них есть и хирурги, и гастроэнтерологи, и токсикологи... Российский флаг им в руки Пожалста, посевы, соскобы... Из лечения Диета да наблюдение... Пока...

Кстати, 50 центиле и в 5 лет, и в 9 лет... А ныне? Гормоны-то уже должны ого-го по ночам... Если нет, может там гипофизарный нанизм присутствует? ...

[doc]

  В 30.05.2012 в 08:57, Детский хирург сказал:

Как-то описан мальчонка слабовато.

  В 30.05.2012 в 11:01, ul3x сказал:

А неврологически всё спокойно?

Это клиническая задача. Т.е. это реальный случай, конечно, но оформлен в виде клинической задачи. Поэтому, вся имеющаяся информация уже выложена. Поэтому вопросов два: что будем искать и как подтверждать/исключать?

P.S. А почему Вам пришла в голову мысль о неврологии?

[doc]

  В 30.05.2012 в 13:03, ElenaTROJANSKAJA сказал:

Опять ситуация поставлена на голову Уже мальчонку привезли в ПО... Решает кто? ДГЭ или уже ГЭ...

Дело происходит в "буржуинии". А в "буржуинии" все, что еще не в отделении, называется ДГЭ.

П/о в "буржуинии" многопрофильные. Б-во пациентов поступает "самотеком". Б-во пациентов после обследования в п/о отправляется домой под наблюдение уч. врача.

 

  В 30.05.2012 в 13:03, ElenaTROJANSKAJA сказал:

Рвота — симптом, прежде всего свидетельствующий о поражении органов, брюшной полости

Логично.

  В 30.05.2012 в 13:03, ElenaTROJANSKAJA сказал:

но нередко наблюдаемый при общей интоксикации, менингите, мигрени, болезнях обмена, реакциях на приём ЛС.

Но ведь не описаны признаки общей интоксикации, нет Т, головной боли, информации о приеме лекарств...Так зачем Вам сейчас об этом думать?

 

 

  В 30.05.2012 в 13:03, ElenaTROJANSKAJA сказал:

Ну и за сим, имея несомненные показания к госпитализации с д-зом: О.гастроэнтерит. Неукротимая рвота, доставлю его под белы руки к инфекционистам в Филатовскую...

Ну, если бы это был банальный гастроэнтерит, я бы не выкладывала это, как клиническую задачу.

  В 30.05.2012 в 13:03, ElenaTROJANSKAJA сказал:

может там гипофизарный нанизм присутствует? ...

У 14-летнего с гипофизарным нанизмом Таннер 5, а не 2.

 

  В 30.05.2012 в 11:39, Forester сказал:

Подозрение на:

1. Паразиты

Какие паразиты вызывают неукротимую рвоту?

  В 30.05.2012 в 11:39, Forester сказал:

2. Дефицит В12

Как проявляется клинически Дефицит В12?

 

  В 30.05.2012 в 11:39, Forester сказал:

В ОАК лейкоцитарную формулу делали?

 

Обязательно.

[ElenaTROJANSKAJA]

А можно по-русски Крайне обяжете... Всё-таки Вы к нам, а не мы к Вам Что есть танер?

Кстати, у нас тоже всё, что ниже II этажа больницы - всё ДГЭ (ПО, поликлиники, ж/к, ЛДЦ, ДКЦ) и многое, между прочим, тоже выше не поднимается, а уходит домой... Вспомните, когда Вы работали здесь, разве было по-другому?

[Образцова]

брюшной тиф? Иссл.сыворотка крови-реакция Видаля, Ацетонемический синдром ( определить кетоновые тела в моче), хрон.панкреатит, ДЖВП (смотреть амилазу/диастазу мочи)

[ElenaTROJANSKAJA]

Не, аффтор уже дала понять, что это банально, там нечто другое

[doc]

  В 30.05.2012 в 14:03, ElenaTROJANSKAJA сказал:

А можно по-русски Крайне обяжете... Всё-таки Вы к нам, а не мы к Вам Что есть танер?

Таннер - это Tanner scale ( шкала Таннера ) - шкала оценки полового развития. Вполне по-русски. Например, здесь http://smed.ru/guides/65310/#article

[ElenaTROJANSKAJA]

Здесь:

  В 30.05.2012 в 07:44, doc сказал:

... Три недели назад он был с родителями в Индии и после возвращения стал жаловаться на боли в животе, которые сопровождались приступами рвоты без желчи и крови...

И здесь:

  В 30.05.2012 в 07:44, doc сказал:

...В начале заболевания была минимальная диаррея, которая прекратилась и в теч. последующих трех недель поноса не было...

Как все же развивалось недомогание?

[andrey]

Семья йогов видимо.

Вот вижу гиповитамиз.

Нагрузка на поджелудочную? Диастазы хочу.Сьел что то и появилась рвота.

Провериться на паразитов в жкт.

[ElenaTROJANSKAJA]

Паразиты (см.выше) - это банально, нам бы описали... Вот я всё же хочу услышать как текло заболевание

[andrey]

Гормоны щитовидки тоже хочу посмотреть.

[CORTEX]

-Исключить паразирарную этиологию: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli.

-Провести скрининг кала на наличие воспалительного процесса.

[doc]

  В 30.05.2012 в 14:50, ElenaTROJANSKAJA сказал:

Как все же развивалось недомогание?

Ну, давайте еще раз. Ребенок приехал из Индии и заболел. Боли в животе, несильный понос и приступы рвоты. Понос прекратился почти сразу, приступы рвоты продолжались. Все это длилось три недели. В течение этих 3-х недель ребенок продолжал есть и пить, разумеется. И вот, накануне поступления в п/о, он ел пицу, после которой началась неукротимая рвота, что и заставило родителей обратиться с ребенком в п/о.

 

  В 30.05.2012 в 14:57, andrey сказал:

Вот вижу гиповитамиз.

А как Вы его видите?

  В 30.05.2012 в 14:57, andrey сказал:

Нагрузка на поджелудочную? Диастазы хочу.

О.панкреатит у детей - это практически казуистика. Обычно это результат травмы живота либо паротитный, что, само по себе, крайне-крайне редко, т.к. верятность того, что ребенок не получил в год и 2 месяца прививку MMR в современном мире стремится к нулю. Вторая причина панкреатита у детей - CF (муковисцидоз). Но CF к 15 годам обязательно привел бы к симптоматике со стороны системы органов дыхания. А в задачке об этом ни слова. Значит можно исключить сразу и даже не искать.

-----

Подсказка. Патология не частая, но довольно легко диагносцируется, если знать, как искать.

[andrey]

  Цитата

А как Вы его видите?

Ребенок отстает по разным параметрам.

А что если это опять биохимия.Ацетонэмия например. Не привык ребенок к вольностям пищевым.Тут гастроэнтерит в индии перенес.Пищевая нагрузка на обмен,жиры недоокислились-рвота.?

[doc]

  В 31.05.2012 в 06:35, andrey сказал:

Ребенок отстает по разным параметрам.

Хорошо, что Вы это отметили. Это существенное замечание. Но гиповитаминоз проявляется не этим. У ребенка-вегетарианца можно предположить В12-дефицитную анемию, но в задачке сказано: ОАК - норма -> анемии нет. Гиповитаминоз С - сами знаете - цинга. Гиповитаминоз витаминов группы В не может развиться у ребенка, который не ест только мясо. То же самое относительно гиповитаминоза А. Гиповитаминоз Д - рахит - имеет совершенно определенную клиническую картину, которая здесь не описана. Следовательно, на тему гиповитаминозов можно вообще не заморачиваться.

  В 31.05.2012 в 06:35, andrey сказал:

Пищевая нагрузка на обмен,жиры недоокислились-рвота.?

Это из серии "перегиб шейки желчного пузыря" или "эхо-признаки панкреатизма" ...Не повторяйте этого. Это некоторые безграмотные УЗИ-сты и педиатры говорят, когда не знают, что делать и как объяснить, например, рвоту у ребенка.

[ElenaTROJANSKAJA]

  В 31.05.2012 в 05:50, doc сказал:

Ну, давайте еще раз. Ребенок приехал из Индии и заболел. Боли в животе, несильный понос и приступы рвоты. Понос прекратился почти сразу, приступы рвоты продолжались. Все это длилось три недели.

Да, давайте ещё раз. То есть рвота отмечалась все три недели по возврату? А диарея сколько отмечалась? Неважно, что недолго, а сколько недолго? Всё это отмечалось ещё в Индостане или уже здесь, а там был здоров? Если здесь - сколько здесь пробыл до начала страдания? Сколько по времени пробыл в Индостане? Где в Индии брали воду? И что у остального семейства по ЖКТ?

[doc]

  В 31.05.2012 в 08:43, ElenaTROJANSKAJA сказал:

Да, давайте ещё раз. То есть рвота отмечалась все три недели по возврату? А диарея сколько отмечалась? Неважно, что недолго, а сколько недолго? Всё это отмечалось ещё в Индостане или уже здесь, а там был здоров? Если здесь - сколько здесь пробыл до начала страдания? Сколько по времени пробыл в Индостане? Где в Индии брали воду? И что у остального семейства по ЖКТ?

Вся необходимая информация уже выложена. Другой нет. На основе уже имеющейся информации можно заподозрить патологию и сделать обследование, подтверждающее диагноз. Дерзайте!

[ElenaTROJANSKAJA]

Всё да не всё. Рвоты-то были все три недели, сколь длился понос - вопрос. Не спрашивали видимо.

  В 31.05.2012 в 05:50, doc сказал:

... Все это длилось три недели. В течение этих 3-х недель ребенок продолжал есть и пить, разумеется. И вот, накануне поступления в п/о, он ел пицу, после которой началась неукротимая рвота, что и заставило родителей обратиться с ребенком в п/о ...

То есть, ребенка рвало, они его, тем не менее, питали, а после пицы вдруг осенило То есть, те рвоты во внимание не берем? Отсчитываем от той, что после пицы?

[andrey]

Видимо болезнь из острой перешла в скрытую фазу..... Думу бумаю.