Японы страсти

[Frapin]

случай представлен японскими коллегами.

 

мужчина 50 лет поступил в кардиологию 24.08.2001 г с жалобами на одышку и отёки.

Хронический алкоголик, последние 3 года выпивает по 3 литра пива в день.

В августе 2001 г. появились отёки и одышка, не мог ходить из-за мышечной слабости. В анамнезе сердечной недостаточности не было.

При осмотре t=36 °С, пульс регулярный 110 в минуту, АД 120/70 мм рт, анасарка, набухшие вены шеи, влажные хрипы в лёгких.

ЭКГ

R грудной клетки

ТТЕ (японцы называют её UCG = echocardiography) – умеренный выпот в полость перикарда, небольшое снижение систолической функции ФВ=51%.

Лаборатория - лейкоциты 9500 /мм3, АСТ 104 IU/л, АЛТ 68 IU/л, ЛДГ 288 IU/л, CK 484 IU/л, CK-MB 29 IU/л, BNP (мозговой натрийуретический пептид) 1379 пг/мл (норма <20).

Газовый состав крови (О2 5л/мин) pH 7.174, PaCO2 (mmHg) 13.8, PaO2 (mmHg) 118.6, HCO3-(mEq/L) 5.1, BE (mEq/L) дефицит буферных оснований -21.1.

Как лечить такого красавца.

[andrey]

Эхх...огромное сердце. Что это была алкогольная КМП? То есть тоже авитаминоз В1?

[Frapin]

Алкогольная КМП суть вариант ДКМП и существенного улучшения на введение тиамина при ней не получишь.

Да уж - рентген знатный. Может, это пиво?

[чУмNick]

Перенес, все-так другая стори, достойна отдельной темы. Название можно изменить.

 

...Может, это пиво?

Точно! Передозировка тиамином!

...UCG...

Ultrasound?

...Как лечить такого красавца?..

"Нежно!" (с) Жеглов Декомпенсированный метаболический ацидоз компенсировать!

 

Погодите чуток с лечебой, буквально несколько мгновениев для ответа на вопросы...

А то как-то банальная инфа замылена Понимаю, что в первоисточнике информации может и не оказаться, но зная ситуацию, можно ж и подыграть смоделировать!

 

echocardiography – умеренный выпот в полость перикарда, небольшое снижение систолической функции ФВ=51%.

"Умеренный" - это сколько? Про выпот ничего особенного не видно? Зоны локального нарушения сократимости? Толщина миокарда? Что с перикардом?

...Лаборатория - лейкоциты 9500 /мм3, АСТ 104 IU/л, АЛТ 68 IU/л, ЛДГ 288 IU/л, CK 484 IU/л, CK-MB 29 IU/л, BNP (мозговой натрийуретический пептид) 1379 пг/мл (норма <20).

Газовый состав крови (О2 5л/мин) pH 7.174, PaCO2 (mmHg) 13.8, PaO2 (mmHg) 118.6, HCO3-(mEq/L) 5.1, BE (mEq/L) дефицит буферных оснований -21.1.

Газы из какого сосуда забирали (капилляр? артерия?)?

Сito - Hb, сахар, креатинин, мочевина, электролиты крови!

Что с диурезом?

[ElenaTROJANSKAJA]

Перенес, все-так другая стори, достойна отдельной темы. Название можно изменить.

'чУмNick'! Парррдонте! Что и куда перенесли? Давайте эту названию и оставим, уж очень вкусные случаи Фрапин представил... ИМХО

[Frapin]

1. Ultrasound?

йес офкоз цитата "UCG = echocardiography"

 

2. Декомпенсированный метаболический ацидоз компенсировать!

содой?

 

3. "Умеренный" - это сколько?

- moderate

 

4. Про выпот ничего особенного не видно? Что с перикардом?

moderate pericardial effusion. ну кисанька, ну ещё немного - нихт. и картинки Эха нет.

 

5. Зоны локального нарушения сократимости?

- зон дис/акинезии нет.

 

6. Толщина миокарда?

МЖП и ЗСЛЖ по 11, ЛЖ диастола 58, систола 42. ФВ 53% (!). Во врут - это из таблицы, а в тексте 51% было.

 

7. Газы из какого сосуда забирали (капилляр? артерия?)?

- артерия (arterial blood)

 

8. Сito - Hb, сахар, креатинин, мочевина, электролиты крови!

Нормалёк по-видимому вероятно скорее всего.

удалось отжать ещё якусь глутамилтрансферазу γ-GTP (IU/L) 0.3. и на шо вона потрибна - нэ бачу.

 

9. Что с диурезом?

- с диурезом плохо. И будет ещё хуже!

Граждане и гражданки! Инфа вся!

У больного начинает снижаться АД. SOS!

[MYG]

Рост и вес мужчины. Размеры сердца по Эхо, давление в ЛА, размеры печени. При нормальном креатинине я бы сделал МСКТ ангиографию для оценки легочного сосудистого русла.

[Frapin]

Увы. Изложена вся информация.

ЭхоКГ (это всё, без картинки) IVS(mm)11 LVPW(mm)11 LVDD(mm)58 LVDS(mm)42 LVEF (%)53

[MYG]

Что и рост с весом неизвестны?

[Frapin]

нет.

[MYG]

Если отвечать на вопрос автора задачи, то лечить диуретиками и ингаляцией кислорода. Если был нелеченый 40 - 60мг лазикса в вену.

[Frapin]

да. ...the administration of diuretic drugs... ->клиническое состояние без изменений.

АД в течение суток постепенно снизилось до 60/40 мм рт.ст+выраженный цианоз+метаболический ацидоз+анурия.

[MYG]

Рискну предположить, что и здесь был дефицит тиамина. Хотя я бы стал лечить его инотропами. Не очень понятно, откуда такая недостаточность сердечная при вполне сохранной фракции выброса? Жестоко нарушенная диастола? Ничего другогона ум не приходит, ибо есть недостаточность по обоим кругам. К сожалению, нет данных эхо по диастоле.

[Frapin]

Хотя я бы стал лечить его инотропами.

и японцы dopamine+dobutamine -> без эффекта.

Дефицит В1 заподозрен при поступлении, сделан анализ.

 

Прошу прощения чУмNick нежно "Декомпенсированный метаболический ацидоз компенсировать!"

в/в сода -> сохраняется метаболический ацидоз.

[MYG]

Экстраполируя на наши условия, я бы вводил в таких случаях тиамин ex juvantibus. Анализ у нас штука почти нереальная.

[Frapin]

Тактика Shoshin beriberi (была-небыла!)-> тиамин в/в -> постепенное повышение АД, уменьшение ацидоза, значительное улучшение состояния.

Тиамин, как потом выяснилось, был 13 нг/мл (норма 20~50).

 

Давайте, я картинки распрекрасные завтра покажу.

[нарколог]

Прошу только помидорами не кидаться - от соматики далек...

У пациента ярко выраженная дилатационная кардиомиопатия, сердечная недостаточность с явлениями перегрузки по малому и большому кругу, как следствие этого анасарка и плевральный выпот(и в перикарде надо думать - тоже). На фоне выраженной сердечной слабости, перегрузки объемом - имеем снижение артериального давления. Прогноз неблагоприятный...

Эвон оно как, Михалыч... Пока писал, да думал - правильный ответ уже опубликовали.... Будет впредь мне наука...

[чУмNick]

...Не очень понятно, откуда такая недостаточность сердечная при вполне сохранной фракции выброса?..

Ото ж це така зараза! И лактат-ацидоз для нее закономерен, и сохранный выброс, оказывается

Насколько я порылся, для мокрой бери-бери СН может быть и с низким, и с высоким выбросом, но чаще отмечают все же "high-output HF", механизм которой связан не столько с поражением собственно миокарда, сколь с выраженной перегрузкой объемом. Типа за счет открытия артерио-венозных шунтов объем ВВ может возрастать более чем в 2 раза.

Для влажной (сердечно-сосудистой) формы бери-бери характерна сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом с отеками, вазодилатацией и венозным застоем в легких

Дефицит тиамина ослабляет сердце и вызывает периферическую вазодилатацию. В случаях тяжелого дефицита тиамина временами развивается сердечная недостаточность вследствие ослабления сердечной мышцы. Способствовать этому может и увеличение венозного возврата крови к сердцу, иногда более чем в 2 раза. Это является следствием периферической вазодилатации, возникающей, возможно, вследствие снижения высвобождения энергии в тканях, ведущего к местному расширению сосудов. Влияния дефицита тиамина на сердце обусловлены отчасти высоким венозным возвратом, а отчасти — первичной слабостью сердечной мышцы. Периферические отеки и асцит — довольно частое явление в случаях дефицита тиамина, обусловленное главным образом сердечной недостаточностью.

 

В общем, темное это дело! Самый внятный диагностический критерий - "dramatic response

to thiamine".

Надо будет на ком-нибудь при случае поставить опытов попробовать "тиаминовый удар"!

 

ЗЫ. А хреновое ж пиво в Японии! Безтиаминовое какое-то!

[Dr.Suvorowww]

К вопросу о витаминотерапии.

 

Приятель рассказал из своей практики.

Пациент: "Доктор, мы не купили витамин В2... Можно вместо него сделать два укола В1?"

Док: "А если бы Вам В12 назначили??"

[markmayorov]

Как лечить такого красавца.

Пунктировать перикард и аспирировать пиво.

[Frapin]

Только без фанатизьма!

По данным Т. Regan (1973), недостаточность тиамина обнаруживается не более чем у 15% больных алкоголизмом (с). Брехня, никто - поди - толком не вникал.

 

Установлено, что возникновение сердечной формы бери-бери у больных алкоголизмом связано с витаминной недостаточностью, обусловленной не столько экзогенным авитаминозом (недостаточное поступление витаминов с пищей, потребление которой уменьшено ввиду значительной доли в обеспечении повседневного калоража больного алкоголизмом спиртных напитков), сколько усиленным расходованием витаминов в процессе алкогольной детоксикации. При недостаточности тиамина миокард утрачивает способность нормально утилизировать пируват, снижается миокардиальная экстракция лактата, при этом коронарный кровоток резко усиливается без соответствующего нарастания поглощения кислорода миокардом.

 

В общем, есть мнение, что АКМП не просто форма ДКМП, а «нутритивная болезнь сердца». Алиментарно, Ватсон.

 

Про шунты истинная правда.

 

Гемодинамические сдвиги при алкогольной бери-бери-кардиомиопатии проявляются увеличением сердечного объема и снижением периферического сопротивления в результате расширения периферических сосудов и раскрытия артерио-венозных шунтов; развивается циркуляция гиперкинетического типа.

На фоне лечения тиамином периферическое сопротивление быстро нормализуется, а сердечный объем снижается, часто ниже должных величин. Это объясняется тем, что сосудистый тонус быстрее поддается коррекции, чем повреждения миокарда. Но надо иметь в виду и то, что поражение сердца при бери-бери алкогольной этиологии может иметь более сложный механизм, чем при так называемой «восточной» форме бери-бери, так как миокард страдает здесь не только от дефицита тиамина, но и от непосредственного повреждающего действия алкоголя.

 

 

Прикончу рассказ про японского городового с диким рентгеновским снимком.

 

Картинки через 6 недель от начала лечения тиамином. красота неземная

ЭКГ - Блокада правой ножки без депрессии ST и отриц.Т

R - КТИ (кардиоторакальный индекс) 49% (норма до 50)

 

3.10.2001 сделаны КАГ (без стенозов), вентрикулография (без нарушений сократимости, ФВ 65%) и биопсия (Interstitial fibrosis, variation in size of the myocardial fibers, mild disarrangement of the myocytes, and mild vacuolation of the myocytes).

ТТЕ ФВ 60%

BNP 5.10.2001 11,4 пг/мл.

А тиамина 122 (норма 20-50) – передоз.

 

Пациенты эти кардиологические. Лейте им, товарищи, В1 не сумлеваясь. Какой из себя гипервитаминоз В1 - наука пока не в курсе дела. А польза ощутимая (см рентгеновский снимок слева и справа).

[pozharsky]

Frapin, дополню Ваш последний абзац замечанием, что теоретически передозировка (отравление) водорастворимыми витаминами невозможна. Так что да, никакого вреда кроме пользы.

[andrey]

Восточная ,это та что в юговосточной азии? Рис ободранный и не ободранный ?

[Frapin]

Frapin, дополню Ваш последний абзац замечанием, что теоретически передозировка (отравление) водорастворимыми витаминами невозможна. Так что да, никакого вреда кроме пользы.

pozharsky, Вы - экаяглыбаэкийматёрый человечищепросто индуктор идей!

чУмNick, не получится подсыпать в спиртное: В1 хорошо растворяется в воде и плохо в этиловом спирте. НО! Отлично в метаноле - можно подсыпать ханурикам в суррогаты.

 

pozharsky А ежели переаскорбиниться - то мало не покажется. В том смысле что "С" тоже водорастворимый витамин.

[земский_врач]

pozharsky А ежели переаскорбиниться - то мало не покажется. В том смысле что "С" тоже водорастворимый витамин.

А какие "приходы" от никотиновой кислоты !