Задачу про дедку

[Дима]

клиническая картина достаточно типична, поэтому скорее не задача, а клиническое наблюдение. просьба имеющим аналогичные поделиться.

м 74 самотек.

жалобы на чувство онемения, не возможность движения ногами, чувство страха, головокружение

заболел внезапно, вел машину в пробке ,внезапно появилась слабость, головокружение, ощутил "выстрел" в левую нижнюю конечность. посадил за руль дочь, сел рядом и скомандова-едем в больничку. постепенно ноги онемели, развился вялый паралич обеих ног, анестезия.

объективно: общее состояние тяжелое, положение вынужденное,сознание ясное. кожные покровы бледные, сухие.дыхание везикулярное проводится во все отделы легких, хрипов нет. тоны сердца ритмичны, Пс=ЧСС=80. Над аортой выслушивается грубый диастолический шум. перкуторно границы сердца расширены вправо. АД на правом плече 70/40, на левом плече 100/60. пульс на сонных несимметричный, слева ослаблен, на бедренных артериях пульса нет, на левой лучевой артерии пульс не определяется. волосяной покров ног сохранен, ногтевые пластины не деформированы, атрофии мышц, подкожной клетчатки ног нет. живот ровный, мягкий безболезненный во всех отделах. пульсация аорты не усилена, выслушивается систолический шум. Со слов дочери, раньше никаких шумов не находили. Очаговости нет.

Верный диагноз можно предположить уже сейчас, но с подозрением на пароксизм мерцательной аритмии, множественные артериальные тромбоэмболии больной госпитализированный в ОРИТ.

тем же прибором минидоп выявлен слабый кровоток по правой бедренной артерии, на левой сразу под пупартовой связкой нет кровотока. нет кровотока на левой лучевой, правой локтевой.

Хирург задумался, а не сделать ли эмболэктомию?

В реанимации через 20 минут внезапное падение давления, ФЖ, реанимация с единичными появлениями нормальных комплексов на мониторе, вскоре констатирована смерть.

Мнения? Комментарии? Вопросы? Тактика на догоспитальном этапе, если бы вызвали 03?

[Karapuzik]

ТЭЛА, тромбоэмболия бедренной артерии.......

Если 03 единственное что возможно : преднизолон, эуффилин, гепарин 10000 ЕД, капельница

 

к выше сказаному : Реополитглюкин, таблетку нтроглицирина под язык, кислород.

[Гость SKALPEL]

ТЭЛА развилась в результате попадания тромба из вен конечностей. Лечение: положение с приподнятым головным концом, кислород (если что - заинтубируем), венозный доступ (физик), седация/обезболивание (дормикум, морфин), изокет спрей, гепарин 10 000 ЕД, катехоламины (например добутамин 2,5 -10 мкг/кт массы тела). Можно тромболизис! И с мигалками в реанимацию, а если что - то и сами будем провидить СЛР!

[Дима]

ну вот, а вроде так описал а что говорит за ТЭЛА, за тромбы в венах конечностей? и бывает ли тромбоэмболия бедренной артерии и ТЭЛА одновременно у дедушки 74 лет, аргументы что в медицине все бывает не принимаются :lol:

[мазепа]

Расслаивающая аневризма аорты, как пить дать. Тактика - только экстренная хирургия...

[Гость SKALPEL]

Случайно не острая артериальная окклюзия это?

[Дима]

окклюзия ЧЕГО?

[Гость SKALPEL]

эмболы из левых отделов сердца закрыли левую бедренню и левую плечевую артерию (факторами риска являются пороки сердца с фибрилляцией предсердий...) окклюзии часто бывают в области бифуркации сосудов.

ой! только не бейте меня сильно!

 

м/б произошла кардиальная эмболия и эмболия внутренней сонной артерии(или среднемозговой)!

[мазепа]

а тактика при расслаивающей аневризме в условиях СМП - уменьшить преднагрузку. Перлингамит в/в, транспортировка сидя. Я так думаю. Да.

[Morfius]

У меня есть вопросы.

Куда именно ощутил "выстрел"?

ЭКГ?

Чем болел?

Какие анализы успели сделать?

Мнение: ТЭЛА "даёт", как правило, асистолию. Если отталкиваться от мерцания, то, что одномоментно кровоток раскидал по всему организму тромбы? Что-то мало верится. В таком случае похоже на расслаивающую аневризму, допустим в грудном отделе. Кстати, неизвестно, проявления онемения и похолодания раньше были? Сосуд должен быть стенозированным, чтобы там засел тромб.

Таким образом, предположу, что умер он от ОИМ, обширного.

[Karapuzik]

А был ли порок сердца? :oops:

[Morfius]

SKALPEL, так вроде очаговости-то нет. Просто такие "выстрелы нередко приводят к шоковому состоянию.

 

А что на секции?

[Дима]

ЭЭЭ, секция была!!!

А теперь по порядку. Все дальнейшее происходит в реанимации с участием реаниматологов, хирургов,терапевтов. взяли общий анализ крови и группу крови, общий без особенносей, а что вы хотели там увидеть? группу не помню. на ЭКГ - ритм синусовый,гипертрофия левого желудочка, рубцов нигде нет.

итак ответ. на основании диастолического шума над клапаном аорты и состолическим шумом над бр.аортой, возникших якобы внезапно, отсутствия пульса на ногах, на лучевой и локтевой артериях разных рук была запозрена расслаивающая аневризма грудной аорты, которая своим расслоением ушла в самый корень аорты и деформировала клапан, что и привело к его недостаточности, а флоттация проксимальной фенестрации в истинном просвете аорты привела к возникновению систолического шума. так как на правых ручках и сонных давление снижено по сравнению с левыми, предположено продолжение расслоения на брахиоцефальный ствол. далее вспомнили про онемение ног и вялый паралич, заподозрили спинальный инсульт, значит расслоение продолжается на нисходящий отдел и мелкие грудные ветви аорты отходят от ложного просвета, а посему спинной мозг ишемизирован.

отсутствие пульса на бедренных артериях расценено как эмболия бифуркации аорты тромбом, слетевшим с фенестрации.

подошли всем этим конвульсиумом (хирурги-2шт, терапевт-1шт, реаниматолог-1шт) к больному, тут он и остановился, что было расценено как разрыв аневризмы куда-нибудь.

об операции не было даже и речи.

итак секция! расслаивающая аневризма грудной аорты, проксимальная фенестрация в восходящей, диаметр нисходящей аорты 9 см, диаметр восходящей 14 см. В корне аорты малюююсенькая дырочка, в которую пролезет 1, максимум 2 спички, гемоперикард, тампонада сердца. Занавес. А, да, чуть не забыл, порока сердца не было.

Мазепе респект!

Вопросы? Комментарии? Работа над ошибками?

[Medbrat]

Если была аневризма аорты,длительное время,то мог образоваться пристеночный тромб,который оторвался,и со всеми вытекающими...а потом,в реанимации,аневризма и вовсе лопнула... :roll:

[perfiloff]

У меня есть вопросы.

Куда именно ощутил "выстрел"?

ЭКГ?

Чем болел?

Какие анализы успели сделать?

Мнение: ТЭЛА "даёт", как правило, асистолию. Если отталкиваться от мерцания, то, что одномоментно кровоток раскидал по всему организму тромбы? Что-то мало верится. В таком случае похоже на расслаивающую аневризму, допустим в грудном отделе. Кстати, неизвестно, проявления онемения и похолодания раньше были? Сосуд должен быть стенозированным, чтобы там засел тромб.  

Таким образом, предположу, что умер он от ОИМ, обширного.

 

 

А если пародоксальные эмболии- правые отделы сердца?

А если что называется расстреляло- бассейны разных сосудов?

[Дима]

мог конечно, но пристеночные тромбы в аневризме очень плотные, почти хрящевидно консистенции, повторяет контур сосуда, поэтому толстого диаметра и далеко не улетит, в бифуркацию аорты может, а в лучевую артерию-это уже свежие тромбы полетели.

вот и расстреляло.

[Timur]

Больные с расслаивающейся аневризмой "сидят на бочке с порохом"! Везти в больницу, где есть отделение экстренной сосудистой хирургии, по возможности стабилизировать, чтобы не "икнул" по пути.

[Дима]

если аневризма расслаивающая, то они на этой бочке уже спичками чиркают.

[docent]

если аневризма расслаивающая, то они на этой бочке уже спичками чиркают.

Да нет, спичка уже потухла, бикфордов шнур догарает... На моей памяти не было случаев чтобы такая бочка не рванула...

[др.Эвтаназова]

Вопрос автору темы. Расслаивающая аневризма-и никаких болей? Такое возможно?

[Geka]

На ДГЭ - подоздрение на расслаиваиющу аневрезму. Какого отдела ? Контролируемуея гипотония, обезболивание и экстреннная транспортировка в стацмонар, естестевенно профильный!

[Дима]

2 др.Эвтаназова, получается что возможно. болей в грудной клетке, в спине, в пояснице, в животе не было!

академик Покровский пишет какой-то мелкий процент безболевых расслоений...

может быть отсутствие болей связано с тем, что произошел спинальный инсульт?

[pozharsky]

Без особых подробностей. Доставили мужчину за 50 лет в диагнозом ОИМ в инфарктный ПИТ. Была типичная для ОИМ клиника. Болевой не купировался даже после введения наркоты в слоновьих дозах. Диагноз был поставлен клинически. На ЭКГ признаков ОИМ нет, но это списали за счет того, что болевой возник недавно. Вызвал мужик сразу. Тамошние доктора решили сделать тромболизис. ******. На вскрытии - расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.

 

Матерщина откорректирована мной.

Dr.Suvorowww

[Дима.Ru]

При расслаивающей аневризме действительно адские боли. Видел несколько таких - больные всегда четко указывали на время появления болевого синдрома.

Один случай вообще финиш. Можно было как задачу, но раз уж пошла такая пьянка...

Мужичёк. Резкая боль в грудной клетке, посинела верхняя половина тела, упал. Соседи побежали за дохтором. Прибежали через пару минут, а он уже бледный-бледный. Все попытки поднять АД безрезультатно. Была аневризма грудного отдела аорты, которая пережала лёгочную артерию (симитировав ТЭЛУ), далее порвалась и соответственно уже признаки внутреннего кровотечения.

[Доктор_Бандюк]

Прочитав задачку, первая мысль возникла именно о диссекации аневризмы Ао... Возможно, брюшного отдела - отсюда нарушение кровообращения в нижних конечностях. Тактика - инфузия, анальгетики, мониторинг, больничка.