Задачка про бабку

[Дима]

Со слов сотрудников СМП на тумбочке рядом с бабкой найдены каптоприл и фуросемид.

2 Fox, а Ваше замечание по поводу шумка кому адресовано?

[Лис]

Братцы, а реально ли вообще прослушать систолический шум над брюшной аортой?! Конечно, если есть кахексия в сочетании с выраженным стенозом аорты... Только вот едва ли бы она столько пролежала бы с такой патологией...

[Гость SKALPEL]

ОЙ! Бабулька фуросемидом облопалась! Вот и получите! Полный анамнез! (да и гипотензивных подбавила)! Жуть! Все нужные соли из организма слила! А пополнять кто будет? Вот так! + медикаментозный колапс! и т.д. и т.п. + см. что выше писала!

[docent]

И нога от недостатка калия отгнила :wink:

Может автор что то другое имеет ввиду, но я так мерекаю. У бабаушки атеросклероз всего тела, в том числе и сосудов нижних ног. На этом фоне (учитывая из подсказки вероятность пациентогении) бабулька покушала гипотензивных, уменьшила кровоток по всем сосудам, а где тонко - там и рвется, сидела бляшечка в ножном сосуде, перестала нога кровоснабжаться -> гангрена приключилась. А тяжесть состояния обусловлена тяжелой эндогенной интоксикацией на фоне гангрены голени и стопы, явлениями полиорганной недостаточности не фоне тяжелой соматической патологии. (это по условию, не видя хворой)

[Лис]

Для рожи, все-таки, характерна локальная гиперемия; тромбоз крупных сосудов должен был бы привести к быстрому развитию некроза, выраженной интоксикации, и, скорее, к вызову 03 самой пациенткой, несколько смущает также и отсутствие выраженной тахикардии. Исходя из данных анамнеза можно предположить, что, возможно, у бабушки изначально была отечность стопы, которую она пыталась самостоятельно лечить фуросемидом, и не подрассчитала дозировку...

Анализ крови на б/х был бы очень нелишен, а еще хорошо бы взглянуть на зрачки, и узнать, нет ли какого-нибудь запаха изо рта...

[Morfius]

Так, хорошо. Допустим она наелаесь фуросемида. Кровь сгустилась, образовались тромбы в венах голени, получили венозный застой + трофические язвы, осложнившиеся влажной гангреной. Так? Только нога будет теплой, а она холодная. Ладно, без АД провалялась - она вся будет "прохладная", но вы же делаете акцент на ногу. Непонятно. Тогда тот же септический шок, уремия.

[Лис]

При гангрене, думается, должна быть не просто отслойка эпидермиса, а обширные некротические язвы, да и цвет тканей не столько синюшный, сколько черный...Наличие серозного экссудата указывает более, все-таки на сосудистую недостаточность, возможно - лимфостаз?

[pozharsky]

Теперь аневризма аорты. ну допустим она и есть, что теперь? клиники расслоения или разрыва нету, только как источник эмболов можно рассматривать аневризму.

Милейший, если отбросить конечность в сторону, то вы в общем-то описали клиническую картину, в диффдиагнозе которой следует в обязательном порядке рассматривать разрыв аневризмы брюшной аорты. Да и с локальным статусом нет ничего невозможного. Или вы представляете себе клинику разрыва слишком красочно. Тем более, что у пожилых аневризма брюшного отдела аорты частая патология, которую не следует недооценивать.

[Morfius]

Лимфостаз здесь вторичен из-за нарушения венозного оттока. Значит имеем дело с венами - влажной гангреной. Да, при артериальной окклюзии цвет кожи будет чёрный, а здесь...

Так почему нога-то холодная??

[feldsher_86]

Я думаю, что бабуля чем-то помазала свою ногу, пытаясь избавиться от варикоза, как следствие развилась реакция на "зелье" со всеми симптомами...присоединилась вторичная инфекция и развился септический шок + ОПН...Думаю, что всё началось с этого...

[docent]

А какие клинические критерии септического шока мы видим?

[feldsher_86]

А какие клинические критерии септического шока мы видим?

Ну...Я только предположил.(картины крови у меня нет)

Но, предположил не без оснований.

Во первых у пациентки гипертермия(что свидетельствует о возможной инфекционной этиологии)

Во вторых, скорее всего она находилась в сопоре (данное нервно-психическое расстройство, которое тоже характерно для шока)

В третьих, со стороны ССС, у неё отмечается выраженная гипотензия, тахикардия(для 80-летней пациентки пульс 80 много), нарушение микроциркуляции (гиподинамический синдром - холодная, влажная, мраморная с цианозом кожа).

Со стороны мочевыделительной системы - анурия (что тоже характерно для шока)

Остаётся сделать анализ крови с лейкоцитарной формулой и сделать посев крови. Также нужно провести анализ на свёртываемость, КЩС, водно - электролитный баланс и коэфициент протеинов в крови.

[Morfius]

Сердечно-сосудистую недостаточность (гипотензия), явления почечной недостаточности, нарушение ЦНС, прямую связь с этиологическим фактором, температуру.

[tat]

можа перелом шейки бедра от сюда все вытекающее :D

[Гость SKALPEL]

Ну если намек на неконтролируемый прием препаратов от хрони, то пойдем по побочным действиям и предозам: головокружение, утомляемость, угнетение ЦНС, гипотензия, стенокардия, гиповолемия, дегидратация, гипокалиемия и гипонатриемия, периферические отеки, лимфаденопатия, анемия, интерстициальный пневмонит, м/б и поражения ЖКТ, нарушение функции почек, олигурия, токсический эпидермальный некролиз, повышение температуры тела, сепсис, ацидоз! (это если очень коротко и не вдаваясь в подробности патогенеза) + хронические заболевания ( перенесенные ИМ, ХСН, ГБ, тромбофлебит, атеросклероз со всеми вытекающими от седова последствиями) + бабулька без присмотра (сколько она пролежала так никому не известно, поэтому могло иметь место СДС который привел к гангрене, и добавил своей прелести бабульке уже и без того с гипоксией, интоксикацией и ацидозом) и т.д. весь патогенез расписывать долго - можно пол учебника сюда нарисовать, поэтому остановлюсь пока на этом. А ногу бабульке скорее всего отрежут. Ей нужна дезинтоксикационная терапия, лечение ее хрони, антигипоксанты, антиоксиданты и т.д. Уж не знаю какая аппаратурка есть в той больничке, но исследования всех органов желательно! + анализы!

[Дима]

Теперь околнчание истории: с таким давлением мы бабку подняли в реанимацию(предположительный диагноз-синяя флегмазия), где на нее посмотрел реаниматолог и сказал-Э, так она фуросемиду объелась и у нее тотальные тромбоз микроциркуляторного русла!

установлен катетер в центральную вену, начата инфузионная терапия, допамин. начали думать, а не сделать ли ей ампутацию, тут она ухудшилась, еще через 30 минут скончалась.

Сам на вскрытии не был, со слов заведующего тромбированы сурральные вены, мышцы "вареные", потом сказали что и артериолы и венулы тромбированы, задние большеберцовые вены с пристеночными тромбами.

Патологоанатом такие ноги видел невпервые, сказал, картина типичная для ХСН, которые поплохев едят фуросемид.

Первое место - SKALPEL, за верную идею о передозировке

Второе место - Morfius, за аргументированную идею о венозном тромбозе

Третье место - Фил, за "венозную" гангрену.

Специально дла Пожарского - аневризмы на вскрытии не было, была девиация брюшной аорты вправо, атеросклероз аорты.

[docent]

И всетаки диагноз гангрена, значит первое место надо Филу. Диагноз то он поставил. А идеи, это идеи.

[pozharsky]

А че за тромбы. Не бактериальные тромбоэмболы? На вскрытии не был, а гистологию аутопсийную посмотреть можно было, если не лень. Так что рожистое воспаление с септикопиемией, все же не исключается. Насчет аневризмы я понял только что "что-то сделали и эту болезнь исключили" - это что-то была аутопсия. Хороший способ диагностики. Главное достоверный. А диагноз - "ухудшилось ХСН. обожралась фуросемидом." - это перл от земской медицины, достойный быть высеченным в камне.

[Geka]

Ребята, там РОЖА, сепсис, кома гиповолемическая, а Т.тела какая была? Н у

, кстати у пожилых может быть и нормальная, но картгрграфические знаки- только рожа, сепсис, гиповолемечинский шок, кома 1-2, . Бабка не до лита - ей впору растворы ставитьть, исключать невролонижю, и везти в инфеккцию, В РО. А что дще делатьт? Там примут и расскажзут в течении 20 минут.

....

 

Булезная гемсорррагическая рожа, сепсис

, кома1-2 гиповолемя . Бабку нва капельницу с NACL поднятб АД ( можно допминои, но не желательно), преднизолонн120 мг. И газу до отказу и сирену в РО.!

[Timur]

Я думаю, что бабуля чем-то помазала свою ногу, пытаясь избавиться от варикоза, как следствие развилась реакция на "зелье" со всеми симптомами...присоединилась вторичная инфекция и  развился септический шок + ОПН...Думаю, что всё началось с этого...

Супер! Очень смахивает на инфицированный химический ожог III-A степени, 10% площади. Тюбика с Финалгоном у бабули не нашли? :wink:

[Дима]

на морфологии Рожистое воспаление имеет одну картину, а венозное полнокровие другую!

некроз мышц-это тоже рожистое воспаление?тромбоз венозный?

[Гость SKALPEL]

И всетаки диагноз гангрена

В данном случае "влажная гангрена" выносится не как самостоятельный диагноз, а как осложнение основных заболеваний, сложившееся в результате неконтролируемого приема препаратов. Я думаю Вы и сами знаете как правильно этот диагноз будет выноситься в карту и сопроводок. (он будет практически на последнем месте) Зрите в корень коллеги!

 

"ухудшилось ХСН. обожралась фуросемидом." - это перл от земской медицины

Если не ошибаюсь, то конкретно именно так ни кто диагноз не выносил, а шли обсуждения по-поводу причины сего обстоятельства....

 

Огромное спасибо Димулька за такую интересную задачку! :wink:

 

PS: интересно, наверно во всей медицине принято поливать коллег гов... и потыкать на необразованность? Это учебная комната или где? Лучше ошибаться решая задачки, где могут тебя научить и поправить, чем в жизни! Только взамен помощи и подсказки от решающих "наслаждаешься" негативом! А Вы сами никогда не ошибались? И судя по всему все знаете.... Без обид! Просто накипело.

[docent]

 PS: интересно, наверно во всей медицине принято поливать коллег гов... и потыкать на необразованность? Это учебная комната или где? Лучше ошибаться решая задачки, где могут тебя научить и поправить, чем в жизни! Только взамен помощи и подсказки от решающих "наслаждаешься" негативом! А Вы сами никогда не ошибались? И судя по всему все знаете.... Без обид! Просто накипело.

Браво, SKALPEL! Абсолютно с Вами согласен.

А вобще такие задачи очень нужны. Нужны для гимнастики ума у опытных, для обучения молодых; очень здорово, что виден весь ход клинической мысли от условий к ответу. Я, например, с удовольствием участвую (иногда и не активно) во всех задачах. Спасибо всем авторам и всем участникам.

[Гость SKALPEL]

Братцы, а реально ли вообще прослушать систолический шум над брюшной аортой?!  

Немного с запозданием, но все же... Лисенок - для тебя пишу! :wink:

Функциональный систолический шум относительного стеноза устья аорты при органической недостаточности клапана аорты. Шум возникает вследствие значительного увеличения систолического объема крови, выбрасываемого в аорту ЛЖ в период изгнания, для которого нормальное неизмененное отверстие аортального клапана становится относительно узким - формируется относительный (функциональный) стеноз устья аорты с турбулентным током крови из ЛЖ в аорту. На аорте и в точке Боткина - Эрба (IV м/р слева около грудины), помимо диастолического шума аортальной недостаточности во время периода изгнания выслушивается функциональный систолический шум относительно стеноза устья аорты, проводящийся на сосуды шеи.

 

Удачи! Все будет ОК!

[Дима]

но только тут не функциональный систолический при органическом диастолическом шуме, а настоящий систолический шум, связанный и со склеротическими изменениями клапана, и с атеросклерозом аорты самой, хорошим стетоскопом в идеальных условиях выслушивается височная артерия, тем более аорта, другое дело, что перистальтика кишечника отвлекает от аускультации бр. аотры и почечных артерий, проходится долго ждать, ловить момент :wink: