Реальный случай.

[Timur]

В приёмное отделение Московской детской больницы, самотёком, поступает ребёнок 7 лет (из Азербайджанской семьи), с жалобами на боли в животе.

Из анамнеза известно, что болен примерно 4 дня. Появились умеренные боли в животе, локализовавшиеся "вокруг пупка", сопровождающиеся тошнотой, не частой рвотой съеденной пищей без каких-либо примесей, жидким стулом, температура тела 37,5 - 38.

Вызвали знакомого доктора (в больницу не обращались, ибо нет страхового полиса, наверное, боялись, что дорого возьмут ), который сказал, что у ребёнка кишечная инфекция, назначил ампиокс в возрастной дозировке, в инъекциях и гемодез в/в капельно по одному флакону в день. Всю терапию проводил лично. На второй день состояние ребёнка улучшилось, сохранялась лишь субфебрильная температура. На 4-й день боли в животе возобновились, но теперь болел весь живот. Также возобновилась рвота, температура до 38-ми.

Родители не смогли дозвониться до "своего" врача и решили сами привезти ребёнка в стационар.

Объективно: Состояние тяжёлое. Выражение лица - страдальческое. Кожные покровы бледные, сухие, слизистые, бледно-розовые, сухие. Сыпи нет. Зев "спокойный". В лёгких - "чисто". ЧСС=120, ЧД=30.

Живот: выраженное напряжение передней брюшной стенки, глубокой пальпации не доступен. В наличии практически все симптомы раздражения брюшины. Стул последний раз 12 часов назад, скудный, кашицеобразный. Дизурических явлений нет.

Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Заторможен.

Эпид анамнез не отягощён.

Экспресс анализ крови - лейкоциты=25т. Другие показатели не помню.

[Корвин]

Возможно переодическая болезнь.

[Лис]

Острый аппендицит?

УЗИ и Р-грамма органов брюшной полости, ректальное исследование.

[Timur]

Острый аппендицит?  

УЗИ и Р-грамма органов брюшной полости, ректальное исследование.

Рентгенограмму сделали, найдено два небольших уровня. Ректальное пальцевое исследование выполнить не удалось, ибо при входе в ампулу прямой кишки - "встретила" выраженная болезненность.

PS: Скажу сразу - это было в 2002 -м году, диагноз мне известен.

Помню не всё, будут вопросы - задавайте.

Добавлю - перистальтика не выслушивается, кишечник "молчит".

[Geka]

Перитонит! На стол и с родитлелей двойную цену......Хе-хе, и с доктора, который их принмал первый раз! Нехрена таким пастись.!!!!!!!! :lol:

[Timur]

Возможно переодическая болезнь.

Не угадал.

После непродолжительной предоперационной подготовки ребёнка взяли в операционную. Лапароскопически справится не удалось, перешли на лапаротомию.

[Экс-фельдшер]

Возможно переодическая болезнь.

 

При периодической болезни, по-моему, рвоты не бывает и живот всегда мягкий...

 

Ребёнка-на стол! Можно предположить:- дивертикулит,

-неприходимость кишечника (стронгуляционная???), в верхних отделах...

[tat]

Перитонит! На стол и с родитлелей двойную цену......Хе-хе, и с доктора, который их принмал первый раз! Нехрена таким пастись.!!!!!!!!  

Инвагинация?

[Timur]

Инвагинация?

Вах, нэт, канэшно нэт!

[tat]

Рентгенограмму сделали, найдено два небольших уровня

Кишечная непроходимость?

[Timur]

Что могли обнаружить хирурги на лапароскопии, что перешли на лапаротомию?

Ps: Вот только не надо говорить, что вы в экстренной службе и ваша задача "брать и везти"! Думающий фельдшер и для своей семьи пригодится. Не станете же вы своим знакомым советовать по телефону вызвать "скорую".

[andrey]

Обнаружили комок гельминтов.

[placebo]

перфорацию

[tat]

абсцесс в брюшной полости?

[Timur]

абсцесс в брюшной полости?

Правильно. А какой абсцесс? И почему он сформировался? Какие симптомы говорили о том, что не стоило делать лапароскопию, а сразу приступить к лапаротомии?

[Дима]

выраженная перитонеальная симптоматика - перитонит противопоказание к лапароскопии.

абсцесс периаппендикулярный из недозадавленного антибиотиками аппендицита или межкишечный из недозадавленного воспаления дивертикула Меккеля.

[Morfius]

Кишечная непроходимость, перитонит, возможно. А вот за счёт чего?

[andrey]

По моему это класическая картина перитонита на фоне кишечной непроходимости.(Ну а как определить какой абсцесс?!)Только лиш порисунку болезни,это из области догадок как уже справедливо заметили.

[Дима]

Ну, коллеги,4 дня болеет, жидкий стул, последний раз 12 часов назад, ну какой перитонит на фоне непрохода! это непроход на фоне перитонита! парез кишечника!

абсцесс мог появиться из тех мест, где бывают воспаления. воспаления бывают у детей в червеобразном отростке и дивертикуле Меккеля. кстати, кажется киста урахуса тоже может абсцедировать, но она не в животе, и врядли даст картину непроходимости.

деструктивные панкреатиты у детей?абсцесс предстательной железы в 7 лет? маловероятно, крайне маловероятно!даже сказал бы невероятно!

мог конечно проглотить рыбью кость! мог и иголку проглотить, но был бы газ в животе скорее всего над печенью, а снимок сделали, наверняка стоя делали. и иглу было бы видно.

остается только криптогеный абсцесс. :shock:

[Timur]

Бинго!

Острый аппендицит, осложнившийся аппендикулярным инфильтратом и отграниченного перитонитом.

"Образование аппендикулярных инфильтратов указывает на возможность "отграничивать" воспалительный очаг, хотя принято считать, что у детей отграничение воспалительного процесса в брюшной полости происходит редко. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10-14лет), что, по-видимому, связано с расположением сальника, который становится достаточно длинным (на 2 см ниже пупка) только к 3 годам. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит у тех детей с острым аппендицитом, поступление которых в стационар задержано вследствие поздней диагностики или других причин. Чаще всего инфильтрат начинает образовываться на 3-5 день от начала заболевания." Г. А. Баиров.

Образование инфильтрата проходит в 2 стадии. 1-я - Отграничение воспаления и образование инфильтрата. К моменту образования инфильтрата боли в животе становятся менее интенсивными, чем вначале заболевания, но периодически нарастают, держатся явления интоксикации. Температура 38-39. при осмотре живот несколько вздут. Пальпаторно умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. При ректальном исследовании можно определить болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда прощупать уплотнение. В этой стадии могут быть дизурические и диспепсические расстройства. Длительность первой стадии зависит от возраста ребёнка, степени развития воспалительного процесса и интенсивности лечения. В среднем её продолжительность - 12-14 дней. Короче говоря наш вышеуказанный "лечила" сделал все возможное, чтобы сформировался инфильтрат.

Лапароскопию противопоказано делать при перитоните, да и инфильтрат лапароскопически не выделишь (Дима - молодец!).