Болит горло

[docent]

Загану ка я еще одну загадку.

Вызов к женщине 28 лет с поводом "болит горло". Приезжаете в нормальную квартиру к нормальным молодым людям. При сборе жалоб и анамнеза морби - пациентка уже неделю хворает болью в горле, усиливающейся при глотании, к сегодняшнему дню усилилась слабость, плохой аппетит. Пошла сегодня в поликлинику, но очередь была такая, что отсидев некоторое время, она почувствовала себя плохо, вернулась домой и решила вызвать 03.

При сборе анамнеза выясняется, что хронических заболеваний нет. На учете никогда ни у кого не состояла. Лекарств не принимает, кроме достаточно частого приема Спазгана или аналогов от головных болей, по поводу которых не обследовалась.

При объективном осмотре: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы умеренно бледные, теплые, обычной влажности. Отеков нет. Обращают на себя внимание несколько "синяков" различных сроков образования размерами от рублевой до пятирублевой монеты на конечностях, груди и животе - больная объясняет, что играет с очень резвым и подвижным племянником, который и оставляет эти следы в процессе игры. Невысокая субфебрильная лихорадка - 37,2-37,3оС. Дыхание аускультативно проводится во всех отделах, везикулярное, без хрипов. ЧД 16-18 в мин. Тоны сердца Обычной звучности, ритм правильный. АД 110/60 мм.рт.ст, ЧСС 90 уд в мин. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника отчетливые. Газы отходят. Стул регулярный, без особенностей. Дизурических явлений нет.

St.localis: гиперемия нёбных дужек с небольшим отеком их краев, миндалины увеличены, выстоят из-под нёбных дужек, гиперемированы, с небольшим количеством гнойных масс в лакунах.

 

Мысли? Тактика?

[Dr.asist.Raimonds]

Взать ложку и попробывать ковырнуть налет. Отойдет с легкостью - в поликлинику, нет в больницу с подозрением на Дифтерию. Ну и цвет там. Такое течение харрактерно у людей привитых. А вообще, лучше загрузить и отвести, тест с ложкой слишком примитивен

[Фонендоскоп]

Похоже на лейкоз. Помнится видел я такую ангину и синяки на теле были. В 1 КИБ сразу взяли ОАК, в котором лейкоциты зашкаливали, да бласты присутствовали.

[docent]

Ну уж таки сразу и лейкоз. Болит горло, а ты сразу - лейкоз

 

Ну у кого еще какие трезвые мысли?

[росомаха]

частит что-то... а так ничего не настораживает. оставил бы дома, чесслово. в чем подвох?

 

думал-думал... надо племяху посмотреть! чем болел ближайший месяц?

[Фонендоскоп]

Надо быть всегда на стрёме!

Если ты лейкоз отметаешь... То тогда лакунарная ангина - попробовал бы отдифференцировать от дифтерии, и оставил бы дома. А что такая температура небольшая? Больная что-то принимала (антипиретики, антибиотики)?

[biotin84]

лейкоз конечно! но, т.к. лейкозы мы никуда не возим, то ставим лакунарную ангину(лейкоз можно вторым диагнозом под вопросом) и везем в инфекцию в зависимости от общего состояния, а там уже дальше решат что делать. если состояние позволяет оставить дома, то актив в поликлинику. лечим симптоматически.

[Cholera]

С диагнозом: лакунарная ангина «преставляем» к инфекционистам (предварительно смотрим, насколько плотно фиксирован налет на миндалинах) .

Ненавязчиво уточняем связь головных болей и синяков на теле с вариантом «бьёт – значит любит». Если исключается, поищем (уже в стационаре) гранулоцитопению /агранулоцитоз/, связанные с длительным приемом НПВС.

Что с лимфоузлами? Возможность лимфопролиферативного заболевания тоже никто не отменял.

[ФОРМАлин]

А регионарные лимфоузлы как? По своему опыту страдания хроническим тонзиллитом могу сказать, что неделю банальная ангина не продержится при нормальном иммунитете.

[Ne_For_MaT]

1)

При длительном приеме — случаи нарушения системы крови (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз).

2)

Что с лимфоузлами? Часто у неё бывает боль в горле?

Ангина может быть и вторичной при заболеваниях системы крови.

И как нас учили на ЛОРе -- мазок на коринебактериум дифтерие!

[Dr.asist.Raimonds]

И как нас учили на ЛОРе -- мазок на коринебактериум дифтерие!

Не знал, что у вас на СМП лаболатория с собой...

[ФОРМАлин]

И при этом лаборатории на колёсах придётся пару дней посидеть на вызове, пока палочка Леффлера "прорастёт" на средах. Но мазок на ВL всё же нужен.

[Ne_For_MaT]

Не знал, что у вас на СМП лаболатория с собой...

 

вы же знаете, что нет.

но со слов профессуры заболевание в наши дни не протекает по книге "классически". очевидные признаки дифтерии не заставят усомниться в необходимости госпитализации. а если протекает маскируясь под ангину?

и решающим в данном случае станет лабораторное исследование.

как-то так.

[drkris]

Если вопрос с подвохом, то соглашусь с коллегами, что типичных вариантов не так уж и много - дифтерия или лейкоз...

[Dr.asist.Raimonds]

вы же знаете, что нет.

но со слов профессуры заболевание в наши дни не протекает по книге "классически". очевидные признаки дифтерии не заставят усомниться в необходимости госпитализации. а если протекает маскируясь под ангину?

и решающим в данном случае станет лабораторное исследование.

как-то так.

Коллега. Не надо читать мне лекций о том, что я уже написал постом нумбер 2 в энтом топике :) Мазок скорая то тоже не берет. В больничке тока. Так?

[docent]

надо племяху посмотреть! чем болел ближайший месяц?

Ничем. Об асфальт не расшибешь. Ядерный реактор в штанишках.

А что такая температура небольшая? Больная что-то принимала (антипиретики, антибиотики)?

Да, от всех болезней ей Спазган помогает, иногда Найз, Нурофен и Кеторол.

...лейкозы мы никуда не возим...

Да??? Вот не знал. То есть оставляете помирать дома?

Ненавязчиво уточняем связь головных болей и синяков на теле с вариантом «бьёт – значит любит».

Что с лимфоузлами?

Исключают. Отношения между мужем и женой очень нежные, да и сами они исключают.

Вроде как подчелюстные несколько увеличены. Остальные нет.

Часто у неё бывает боль в горле?

Первый раз.

[ФОРМАлин]

А вообще говоря, частый приём спазгана и прочих анальгетиков, в частности, содержащих метамизол, может привести и к агранулоцитозу. Это тоже надо иметь в виду.

 

Мазок скорая то тоже не берет. В больничке тока. Так?

Нет, не так. Есть города, где инфекционная бригада берёт мазки из зева и носа у больных, оставленных дома. Да и у врачей поликлиник с собой набор пробирок. Другое дело, как качественно будут отобраны пробы.

[Dr.asist.Raimonds]

А вообще говоря, частый приём спазгана и прочих анальгетиков, в частности, содержащих метамизол, может привести и к агранулоцитозу. Это тоже надо иметь в виду.

 

 

Нет, не так. Есть города, где инфекционная бригада берёт мазки из зева и носа у больных, оставленных дома. Да и у врачей поликлиник с собой набор пробирок. Другое дело, как качественно будут отобраны пробы.

Плюсую.

 

Не знал, что бывает "инфекционная бригада" скорой. Интересно какие ее задачи? И какой в ней смысл тоже не совсем... хотя страна большая. Всякой заразы более чем достаточно.

[Фонендоскоп]

но, т.к. лейкозы мы никуда не возим

Минуточку! У пациентки как я понял лейкоз не выставлен, поэтому что мешает написать в диагнозе: "Такая-то ангина. Лейкоз?" и отвезти в стационар?

[drkris]

Да и у врачей поликлиник с собой набор пробирок.

Как врач этой самой полУклиники, рассказываю, как обстоит дело с мазками на BL и БГСГА. В случае выставления диагноза ангины мазки берутся во-первых, не врачом, а участковой м/с в лучшем случае на следующее утро, во-вторых, ценность такой диагностики низкая в силу того, что пока мазки возьмут, пока они доедут до лаборатории (она находится не в ГП), пока там их посеют, пока сообщат результат врачу пройдет не меньше 4 суток, даже если дело происходит в будни...

[ФОРМАлин]

Нужен какой-то ключ, который позволит выставить лейкоз под вопросом. Не всем же больным ангиной его ставить и везти в онкогематологию. Мне думается, что зацепиться можно за длительность течения. И госпитализировать в инфекцию или ЛОР-стационар. Ещё такой вопрос, а кем работает дама?

[docent]

Офисный служащий.

 

Ну так что? Какие предложения?

[Cholera]

...Ну у кого еще какие трезвые мысли?

Александр, на счёт "трезвых мыслей" первого января - да Вы святой человек!!!

 

Кроме НПВС дама ничего не принимает (например, длительный приём гормональных контрацептивов мог привести к головным болям, которые и лечили НПВС…)?

Печень, селезень селезёнка не увеличены?

[Ne_For_MaT]

А печень можно описать?)

[drkris]

Нужен какой-то ключ, который позволит выставить лейкоз под вопросом.

Описанные "синяки" вполне подойдут, как считаете?