Антитромботическая терапия после АКШ/ЧКТА

[drkris]

Понятное дело, что вопрос не имеет прямого отношения к деятельности СМП, но тем не менее хочу спросить коллег: насколько часто вы видите правильно назначенную антитромботическую терапию (АТТ) у больных, перенесших АКШ/ЧКТА (CABG/PTCA)? Дело в том, что проанализировав около полутора десятков амбулаторных карт своего ЛПУ я не нашел практически ни одного пациента с правильно назначенной АТТ, причем это не было сделано ни в стационарах, ни консультантами других ЛПУ, ни врачами моей поЛуклинички...

[Taravan]

Ещё кто бы эти назначения выполнял!

[drkris]

Ещё кто бы эти назначения выполнял!

Дмитрий, если самих назначений не будет, то и выполнять будет нечего.

Понятно, что и овес нынче дорог, например, тот же Плавикс, и не всем врачам любопытно, какой именно стент стоит у их пациента, но вопрос меня все-таки интересует...

[земский_врач]

У нас 95% принимает клопидогрель. Или клопидогрель с аспирином.

Когда отдаёшь большие деньги за стент или шунты , то не очень хочется ,чтобы эти деньги пропали.

[drkris]

У нас 95% принимает клопидогрель. Или клопидогрель с аспирином.

А какой именно клопидрогель - Плавикс или Зилт? И каков, разумеется, примерно, процент на одном клопи и на клопи+аспирин?

[Taravan]

У нас как раз уже разгоняется на проектную мощность новенький ФКЦ - надо поинтересоваться. Хотя вы можете сделать это самостоятельно - там есть онлайн консультация. http://www.cardiochel.ru/

[drkris]

новенький ФКЦ

В Москве подобных МЦ хватает, только вот толку...Можно, конечно, считать мою выборку нерепрезентативной в связи с малой величиной, но такая же грустная ситуация по некоторым другим нозологиям все-таки позволяет предположить, что культуры назначения АТТ у нас нет...

[земский_врач]

А какой именно клопидрогель - Плавикс или Зилт? И каков, разумеется, примерно, процент на одном клопи и на клопи+аспирин?

1) На Украине Плавикс стоит очень дорого. Одна таблетка- 3.5 доллара ,поэтому покупают не бедные люди.

Многие из тех кто принимает Плавикс - приобретают его в Европах ,поскольку существенно дешевле и не нарвёшься на подделку.

Для тех кто победнее- Клопидогрель-Ратиофарм ( Польша), получается по 1 доллару таблетка или Зилт -1.5 доллара таблетка.

Для бедноты - Тромбонет (Украина) - по 0.5 доллара таблетка.

2) Большинство получает клопидогрель с аспирином( кардиомагнил ,аспекард, аспирин кардио).

3) Почти все получают и статины.

[drkris]

земский_врач

 

Благодарю

[MYG]

Есть еще эгитромб венгерский. Есть даже наш какой-то, но я бы его не рискнул использовать у стентированных. А после шунтирования клопидогрел особого прибытка не дает. Хватает одного аспирина. Кстати, после стентирования двойную АТТ все же назначают, а вот после перенесенного ИМ гораздо реже.

[drkris]

Кстати, после стентирования двойную АТТ все же назначают

Дифференцированно по продолжительности в зависимости от типа стента (BMS/DES)?

[земский_врач]

а вот после перенесенного ИМ гораздо реже.

У нас другая беда. Аспирин принимают практически поголовно- из тех кто обращался к терапевту с сердечно-сосудистыми проблемами ,а вот с гипотензивными и статинами - беда. Понятно ,что раньше они получали и ингибиторы АПФ и бета-блокаторы и прочая. Однако спустя некоторое время ( если нет любящих родственников ,которые контролируют приём лекарств) у больного остаётся только аспирин. Причём народ убеждён ,что это -панацея от всех болезней сердца и очень удивляется когда АД у него зашкаливает или случается повторный ОИМ.

Даже самая бедная бабушка принимает аспирин ( обычно наш украинский "Аспекард" -100 мг )

Ещё нюанс - большинство принимает аспирин строго вечером . Откуда пошла эта традиция я не знаю, но все ссылаются на распоряжения своих лечащих врачей.

[MYG]

Да, подход дифференцированный. Более того, пациентам внушают, что клопи-аспирин надо принимать неопределенно долго. Я, кстати, тоже так считаю. Если риск кровотечений низкий, лучше побречь себя от very late thrombosis.С аспирином же вообще интересная штука. Его роль в первичной профилактике в последнее время существенно пересмотрена. В антитромботической терапии при фибрилляции предсердий его вообще предложено забыть.

[drkris]

С аспирином же вообще интересная штука. Его роль в первичной профилактике в последнее время существенно пересмотрена. В антитромботической терапии при фибрилляции предсердий его вообще предложено забыть.

В качестве монотерапии - да, в сочетании с клопи он остается, правда далеко не на лидирующих позициях, проиграв оральным антикоагулянтам: The addition of clopidogrel to aspirin (ASA) to reduce the risk of major vascular events, including stroke, might be considered in patients with AF in whom ###### anticoagulation with warfarin is considered unsuitable due to patient preference or the physician’s assessment of the patient’s ability to safely sustain anticoagulation (Class IIb, Level of evidence B). Ну и, разумеется, аспирин продолжает входить в состав тройной АТТ у пациентов с ФП.

 

http://circ.ahajournals.org/content/123/1/104.full.pdf+html

[drkris]

Отдельной темой, заслуживающей внимания, ИМХО, является повсеместное назначение аспирина в качестве дезагреганта пациентам с ХСН. У нас он килограммами скармливается бабушкам и дедушкам,в то время как буржуи терпеливо ждут окончания Warfarin Versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction (WARCEF) Trial (первые результаты должны быть уже в феврале), хотя без его результатов хватает работ в пользу того, что аспирин не нужен данной категорией пациентов, даже при наличии ИБС...Например, вот http://summaries.cochrane.org/CD003333/there-is-insufficient-evidence-to-determine-effect-of-aspirin-versus-anticoagulation-or-placebo-for-thromboembolism-in-patients-with-chronic-heart-failure-in-sinus-rhythm.

[placebo]

А меня уже давно интересует, почему больным с пост ФП и немерянным Чадсом в обычной пол-ке не назначают варфарин? Все случаи внебольничного назначения варфарина в моей практике - только в ведомственных поликлиниках.

 

А по поводу плавикса вспомнила. Знакомый в прошлом году начал работать в городской пол-ке и все назначения поначалу согласовывал с начмедом. У больного с ПИКСом и стенокардией 3-4 фк аллергия на аспирин. Доктор выписывает плавикс. Начмед: плавикс дорого, назначьте курантил.

[Taravan]

Начмед тут 20 раз прав.Я так думаю.

[drkris]

Начмед тут 20 раз прав.Я так думаю.

Обоснуете, Дмитрий? Хотелось бы увидеть ссылку на авторитетное руководство (гайд), рекомендующее прием курантила (дипиридамола) в качестве дезагрегантной монотерапии у данной категории больных...

[Taravan]

...Начмед: плавикс дорого, назначьте курантил.

Начмед знает, что плохой курантил пациент точно будет принимать, а хороший плавикс не будет.Чего тут мудрить. Тем более для пациента некритично - стента нет, прогноз возможно и с плавиксом негативный - мы же не знаем, что там за ПИК. Так, что ничего паранормального - простая сермяжная мудрость.

Вы лучше скиньте ссылку про окклюзию стентов при неадекватной антитромботической терапии. Надо будет узнать входит ли плавикс в программу обязательного фармснабжения нашим стентированным - наверное как всегда забацают высокотенологичныю операцию за мильён и экономят на расходниках две копейки. Во всяком случае у моих пациентов, оперированных в Томске и Тюмени конкретно плавикса не видел.

[andrei608]

...Более того, пациентам внушают, что клопи-аспирин надо принимать неопределенно долго. Я, кстати, тоже так считаю...

 

По моей личной статистике, чаще назначают плавикс с аспирином, как говорит большинство пациентов "сказали принимать по схеме в течение всей жизни".

[drkris]

Начмед знает, что плохой курантил пациент точно будет принимать, а хороший плавикс не будет.

 

Начмед телепат? Плюс, еще раз повторю свой вопрос - на основании каких руководств (гайдов) пациенту после ИМ назначается дипиридамол?

 

 

прогноз возможно и с плавиксом негативный - мы же не знаем, что там за ПИК.

 

Поясните?

 

 

Вы лучше скиньте ссылку про окклюзию стентов при неадекватной антитромботической терапии.

 

Нет проблем:

 

"Отдаленные результаты коронарного стентирования: роль антиагрегантной терапии"

Буза В.В., Карпов Ю.А., Самко А.Н., Левицкий И.В., Лопухова В.В.

 

"Подострые и поздние тромбозы стентов, покрытых лекарствами" (Iakovou L., Schmidt T., Bonizzoni E. et al. Incidence, Predictors, and Outcome of Thrombosis After Successful Implantation of Drug-Eluting Stents. JAMA. May 4, 2005;293:2126-2130)

[Taravan]

Начмед телепат? Плюс, еще раз повторю свой вопрос - на основании каких руководств (гайдов) пациенту после ИМ назначается дипиридамол?

Начмед по крайней мере не дурак - значение имеет степень социальной адаптации пациента. Если например пациент много курит, пьёт и матерится, а так же не заинтересован в результатах лечения дипиридамол будет ему в самый раз.

 

Поясните?

 

Парочка инфарктов, внутрижелудочковые блокады, нарушения ритма, частые приступы стенокардии, сердечная недостаточность - т.е. однозначно плохой прогноз на ближайший год ; выраженные мнестические нарушения как вероятность передозировки антикоагулянтов и т.д. и т.п. - учитывать нужно всё.

[drkris]

Начмед по крайней мере не дурак - значение имеет степень социальной адаптации пациента. Если например пациент много курит, пьёт и матерится, а так же не заинтересован в результатах лечения дипиридамол будет ему в самый раз.

 

Дмитрий, я тоже люблю хорошие шутки...Если пациент не заинтересован в результате лечения, то он не будет принимать и копеечный аспирин...Но речь-то не об этом...

 

 

Парочка инфарктов, внутрижелудочковые блокады, нарушения ритма, частые приступы стенокардии, сердечная недостаточность - т.е. однозначно плохой прогноз на ближайший год ; выраженные мнестические нарушения как вероятность передозировки антикоагулянтов и т.д. и т.п. - учитывать нужно всё.

 

Есть ли у него парочка инфарктов и ты ды по списку мы не знаем, так что говорить об этом бессмысленно...

[Mikhail]

Да, есть проблема! На мой взгляд, необходимо по таким серьёзным поводам, чаще назначать непрямые антикоагулянты, варфарин, например, под контролем МНО. Всё остальное - от лукавого! Или при наличии противопоказаний. Особенно, противопоказано экспериментировать на себе, если "повезло" с такой патологией.

[drkris]

Да, есть проблема! На мой взгляд, необходимо по таким серьёзным поводам, чаще назначать непрямые антикоагулянты, варфарин, например, под контролем МНО.

Если есть тромб в ЛЖ или ФП, согласен, варфарин нужен. А зачем он пациенту без них, но перенесших ИМ? И, опять-таки, тут хорош не мой или Ваш взгляд, а мнение, выработанное сообществом...