Задача к статье доктора SNAUTa "Комы на ДГЭ"

[Savcho]

Уважаемые коллеги, прочитал статью доктора SNAUTa «Комы на ДГЭ» и, если позволите, в качестве иллюстрации, подкину задачку «по теме». Сразу предупреждаю: клиника немного атипичная, некоторые симптомы умышленно описаны «бытовым языком», детальное описание места вызова входит в условие задачи.

26 декабря 2005 года. Работаем на бригаде с Лилит. В 3.40 получаем вызов в район соседней подстанции с поводом «мужчина, 30, задыхается, умирает». «Рабочий» район, задворки крупного завода, пятиэтажка «хрущоба», первый этаж, однокомнатная квартира. Дверь открыл мужчина в состоянии сильного алкогольного опьянения. Первая мысль: «псы, вызвали на абстягу»… Ночь, думать уже трудно… В прихожей темно, в комнате полумрак – горит одна лампочка, ватт на 40, под потолком. Жуткая вонь: алкогольно-табачный перегар, «грязные носки», плюс, видимо неисправна канализация… Почти невозможно находиться… Везде пустые бутылки, окурки, кучи мусора… На диване, на куче грязного тряпья, лежит больной.

Жалобы: на слабость.

Анамнез: Больной – гастарбайтер с Украины, ему 34 года. Хронические заболевания отрицает, контактов с инфекциями нет. К врачам не обращался более трех лет. Курит, не пьет – работает водителем «маршрутки», смена по 12 часов ежедневно (на алкоголика действительно – не похож). Квартира – съемная, проживает группа гастарбайтеров. Со слов друга, в течение четырех дней, больной «какой-то странный» - «тормозной», постоянно хочет спать, шатается при ходьбе, разговаривает «как пьяный» - «язык заплетается». Вчера утром стал жаловаться на слабость, не пошел на работу. Весь день лежал на диване. Около 3.00 проснулся, сказал, что задыхается, попросил вызвать «скорую». Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens: Состояние тяжелое, умеренное оглушение сознания, положение пассивное (лежит в полусидячем положении, самостоятельно положение тела изменить не может).

Астеник, долихоморфный тип, очень худой (почти кахексия). Кожные покровы бледные, без высыпаний. Все тело, кроме головы и кистей рук обильно покрыто уголовными татуировками. Гипергидроз – профузный холодный липкий пот. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Зев чистый.

Носовое дыхание свободное. В легких дыхание жесткое, ритмичное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тахипноэ, ЧДД = 26 в минуту. Периодически начинает «пыхтеть», «хватать ртом воздух».

Cor тоны глухие, ритмичные, шумов нет, пульс слабого наполнения, Ps = ЧСС = 110 ударов в минуту. АД = 100/70 мм Hg.

Рвоты, тошноты не было. Аппетит отсутствует, сутки ничего не ел. Язык сухой, обложен светлым налетом. Больной постоянно просит пить (за время осмотра выпил 1.5 литровую «баклажку» воды). Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчетливая. Никаких данных за острую хирургическую патологию нет – все возможные симптомы отрицательные. Печень по Курлову +2 +2 +1, край ровный, мягкий, селезенка не пальпируется. Стул был два дня назад, оформленный, обычной окраски.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча обычной окраски. Полиурии не было. В течение последних суток мочится редко, малыми порциями. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

OD = OS, зрачки обычного размера, фотореакция вялая. Нистагма нет, слабость конвергенции. Умеренная дизартрия, девиации языка нет. Лицо симметричное. В пространстве и времени ориентирован, на вопросы отвечает правильно, с незначительным запаздыванием. Рефлексы симметричные, незначительно снижены. Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус D = S, незначительно снижен. Менингеальной симптоматики нет. Функцию тазовых органов контролирует.

ЭКГ «03»: Ритм синусовый, правильный, вертикальное положение ЭОС, ЧСС = 110, данных за острую очаговую патологию нет.

Больному оказана помощь, госпитализирован в отделение реанимации, принят «без вопросов», в стационаре диагноз подтвержден.

 

Вопросы:

1. Диагноз? (Исходя из описанной клинической картины).

2. Какой симптом навел на мысль о правильном диагнозе?

3. У больного был еще один симптом, который было невозможно заметить, находясь в квартире. Когда больной оказался в машине – на свежем воздухе и при хорошем освещении – симптом «бросился в глаза», никаких вопросов не осталось. Какой симптом?

 

Ответы на все вопросы есть в статье коллеги SNAUTa. Господину Инкогнито, который сказал, что все это – 60-е годы 20 века, хочется ответить, что элементарное в условиях стационара может поставить «в тупик» на вызове. А если состояние данного больного расценить как «абстинуху» и смотреть невнимательно, оставить дома – летальный исход ему был бы гарантирован, в течение нескольких часов.

[doc]

Я бы, наверное, в первую очередь подумала о диабетической коме....А запах ацетона в той вони, что была, я полагаю, в этой квартире...Пьет много и очень худой...

Но. Могу и ошибаться. Гипергидроз мешает.

[Morfius]

Может не видна была желтушность при том освещении.

У него ацидоз, может за счёт токсического действия чего-нибудь.

Всё это очень просто, но что, надо обмозговать.

[мазепа]

Какое то ГДК, или из нижних отделов ЖКТ. При нормальном свете - может бледность увидели, доктор? хотя и так заметили...

[Факи]

Предположу печеночную кому. На эту мысь навела печень и энцефалопатия. Когда на свет вышли, то увидели петехии, желтушность склер и кожи.

[doc]

К врачам не обращался более трех лет

Если предположить, что "не обращался к врачам", означает - не болел +

Рвоты, тошноты не было

 

Предположу печеночную кому

то как-то уж очень необычно он впал в печеночную кому....Все-таки, печеночная кома - это не внезапное заболевание у здорового (до этого) молодого человека.

 

Печень по Курлову +2 +2 +1, край ровный, мягкий,  

Для меня, безграмотной, переведите! Это значит, что печень выступает из-под реберной дуги на 2 см? Или что?

 

А не может там быть ИМ безболевой?..Холодный пот, давление низкое, гипоксия мозга (компенсаторная), приводящая к таким вот "нарушениям сознания"...Впрочем, терапевт из меня тот еще:-) И что знала-то, и то забыла. Но, все-равно, интересно, какой диагноз?

[Savcho]

Печень по Курлову +2 +2 +1, край ровный, мягкий,  

Для меня, безграмотной, переведите! Это значит, что печень выступает из-под реберной дуги на 2 см? Или что?

 

Именно, выступает на 2 см. Перкуторно.

[Maria]

Подозрительна олигурия, запах канализации... Может, у него острая почечная недостаточность на фоне приёма суррогатов алкоголя? А сахар измеряли? А температура какая?

А симптом, что в машине увидели-не расчёсы ли?

[Savcho]

Подозрительна олигурия, запах канализации... Может,  у него острая почечная недостаточность на фоне приёма суррогатов алкоголя? А сахар измеряли? А температура какая?

А симптом, что в машине увидели-не расчёсы ли?

 

Лабораторных данных никаких нет, мы в "Скорой", ориентируемся по клинике :D

Температура 36.5

Больной, как ни странно, действительно не пьет спиртного.

Запах из канализации, там и в подъезд заходить тяжко...

Ответ - пока не скажу :D

[andrey]

Симптом-желтуха(паренхиматозная),у больного гипогликемия.

[Morfius]

Больной был у меня, давно. Тоже отвезли в реанимацию, тоже рабочий. Умер от острой почечной недостаточности. Отсюда и одышка. Запах мочевой плюс цвет землистый.

[Maria]

[Лабораторных данных никаких нет, мы в "Скорой", ориентируемся по клинике :D

ote]

Жаль, что у вас нет глюкометров. Я ещё тут подумала... А может, у больного острая надпочечниковая недостаточность? Явно, в тюрьме сидел (татуировки), туберкулёз там.Может у него туберкулёз надпочечников, и вот он и выдал, наконец, недостаточпость? Гипотония (интересно, какое у него нормальное АД?), нарушения водно-электролитного баланса( олигурия,полидипсия),частый пульс,холодный пот, кахексия, мышечная слабость, одышка?А?

А потом вы увидели гиперпигментацию кожи? О, как меня занесло!

[docent]

Похоже по описанию на лактатацедемию при СД.

Коллега Факи, больной не в коме.

[говорящаяголова]

ТЭЛА мелких (средних) ветвей лёгочной артерии. Отсюда и гипоксия ГМ, и одышка, и печень, и пр.

На уличном освещении можно было заметить синюшный цвет кожных покровов лица и грудной клетки.

[Факи]

Docent, поправлюсь: прекома (сопор).

[Maria]

Я думаю, оглушение, не сопор. Он ведь на вопросы даже отвечал :wink: .

[Savcho]

1. Впервые выявленный сахарный диабет. Кетоацидоз.

2. Неукротимая жажда.

3. Запах ацетона.

 

Ночь. Вызов в чужой район. Ничего хорошего нас там не ждет. Приехали. Подъезд. Ну и запашок… Первый этаж. Открывает пьяный мужик. Квартира «псарня». «Суперпсарня».

- Здравствуйте, доктор. Проходите. Извините, обстановка у нас не очень

Оба-на. Что за разговор? Не «псы»? Кто такие?

Гастарбайтеры. Четверо. Два строителя, охранник, бывший офицер (который пьяный) и водитель. Квартира съемная, переехали десять дней назад. Раньше алкоголик здесь жил. Умер. Хозяйка-бабка живет у дочки, квартиру сдала. Трое работают сутками, один каждый день по 12 часов. Толком убраться еще не успели, так, основной хлам повыкидывали – сюда вообще невозможно зайти было… А три дня назад в подвале трубу прорвало…

Проходим в комнату. Лежит. На диване, в темном углу. Фамилия, имя, отчество, возраст? Фамилия у больного «заковыристая». На спинке стула висит куртка. Друг достает из кармана бумажник. В бумажнике водительские права и фотография – больной с женщиной и девочкой лет трех, на фотографии дата – 2003 год. Права с открытыми категориями D и E. Водитель.

- Выпивали?

- Два месяца назад, доктор. Не могу пить – работа.

- Кем работаете?

- Водитель, на «маршрутке», каждый день, по 12 часов.

- Ничего приличнее не могли найти?

- Раньше на грузовике работал. С бригадиром не поладил… Теперь второй месяц на «маршрутке»… Думаю, временно…

Речь вежливая, культурная. Язык чуть «заплетается». Habitus не алкогольный. Non potator? Ладно, поверим…

Жалобы. Анамнез. Придраться особо не к чему. Последний раз болел ОРВИ три года назад. В принципе – здоров. Водительскую медкомиссию проходил, ничего не находили… Болен четвертый день, начало постепенное… Запомним…

Будем смотреть. Ох, блин… Мужик-то весь мокрый, аж манжетка тонометра промокла, хоть выжимай… Фонарик на лицо – бледный. Тахикардия, низкое АД, одышка… Плохи дела, мужик… Инфаркт миокарда? ТЭЛА? Отек легких? Быстро ЭКГ. Пленка – чистая. Очаговых изменений нет, перегрузки правых отделов нет. За четыре дня что-нибудь бы «выползло»… ИМ отпал, ТЭЛА отпала…

Одышка… Интоксикация… Пневмония? В легких – чисто, температура нормальная, кашля нет. Не «тянет»… И на отек «не тянет»…

Тюремные татуировки? С медициной там плохо… Ревматизм, туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатит – вещи интересные… Гепатит??? Блин, печень увеличена, но не сильно. Еще не «криминал», но на «грани»… Желтуха? Кожные покровы – еще не показатель. «Лечили от желтухи, помер, оказалось – китаец…» Фонарик – светодиодный, свет – белый. Смотрим склеры – тоже белые… «Не тянет»…

- Давно в Москве?

- Два года.

Татуировки, похоже с «малолетки», в Москве два года. На фотографии – семья? Обручальное кольцо? Есть. Значит, семья. Дочке – около трех лет, дата – 2003 год. На свободе не меньше пяти лет. За это время был бы анамнез. Его нет. Плюс, профессия – водитель. «Грехи молодости» отбрасываем, «не тянет»…

Думай, «качай» его, «прокачивай»… Есть «зацепка», должна быть…

Просит пить, друг приносит бутылку с водой. Сушит во рту? Язык сухой, белый налет. Больной – курит, налет не новость. Хирургия? Смотрим живот, тщательно… ничего нет. Ни одного симптомчика. Проблемы в животе без симптомов? Haematemesis??? При ЖКК за четыре дня была хотя бы melaena… Ее нет. Ничего нет. «Не тянет»…

Неврология? Придраться не к чему… Но интоксикация есть и не слабая. Откуда? Инфекции «отпали», экзогенные отравления «отпали». Эндогенная? Метаболические нарушения? Ацидоз! Похоже, очень похоже…

Худой? Щитовидка? Экзофтальма нет, симптома Грефе – нет, пальпаторно не увеличена… «Отпала»…

Еще просит пить. Пьет, жадно глотает… Ишь, присосался, как младенец к соске… Не оторвешь. Несмотря на инфузионную терапию. Тут и думать нечего: больной – тяжелый, ставь Venflon. Постоянный доступ в вену лишним не бывает. Дегидратация выраженная – капай солевые… В больного влит почти литр. Пятьсот физраствора и заканчивается вторая «банка» Трисоли. Мужик немного улучшился, «высох», повеселел…

Эндогенная интоксикация, дегидратация, постепенное начало… Анамнеза нет… Дебют? Дебют чего? Сахарный диабет??? Похоже, очень похоже… Гипогликемия? За четыре дня он бы уже был «в отрубе». Постепенное начало… «не вяжется»… А если гипер? А потливость куда девать? Смущает, очень смущает…

А если отбросить? Индивидуальные особенности вегетативной нервной системы? В остальном – все похоже…

Ладно, надо выбираться в машину. Место оттуда запросим.

- Анюта, зови Вовку с «волокушами»…

Тащим, выходим из подъезда на «свежий воздух»… Хорошо-то как… Тащу головной конец «волокуши», больной вздыхает…

- Ух, родной, чем от тебя «пасет»?...

Ацетон? Ацетон! Все, попался…

Закатываем носилки. Лилит поправляет больному подушку. Глюкометров у нас «сроду» не было, а вот полоски «Глюкотест» где-то валялись…

- Анька, не тронь больного, счас весь лак с когтей слезет… Ищи «Глюкотест»…

Глюкоза 35 ммоль/л. Кирдык, приехали…

Будет жить…

[Dr.Suvorowww]

Savcho, классный слог! История вполне на самостоятельный рассказ тянет! Тихо завидую :lol:

[docent]

Попал (почти). Хотя смутила влажность кожных покровов, что больше говорит за лактатацидоз, но ацетон расставил точки над i, тут уже без сомнений.

[Maria]

Savcho, спасибо. Кетоацидоз пришёл в голову первым, но липкий пот и отсутствие полиурии смутило. Но зато с пользой голову поломала!

[Geka]

Да Савчо, ты не только хороший врач но и в литературе "не промах"! Молодец! И Лилит тоже!.

Вчера вызов: м.59. Т39,5, состояние после обморока.

Вполне приличная квартира, только жена очень суетливая. Начинается допрос. Все болели ОРВИ, он болен 10-й день Т.39,5, дала пенталгин, после чего он завалился Т36,0.Упал в обморок в туалете. Очень смущает бледность, головокружение...Рвота, понос? Нет ! Стул какого цвета - нормальный.Рвоты не было. Экг - без патологогии с ЧСС78 в/мин, АД 130/70. К врачам никогда не обращался, беспокоили периодические боли в обл. пр.п/реберья, эпигастрия. Пальпаторно - норма, печень из-за края реберной дуги не выступает. Сахар 5,5ммоль/л. Зев - гиперемирован, налетов нет. ДЗ: ОРВИ и берем 3 инф.. И тут при сборах мужика пробирает: неделю черный стул(жене не гововрил, и вообще - была ли Т?), выдает рвоту сгустками темной крови в объеме окло 1 литра, АД70/40, инфузия, презапроска места, с ДЗ ЖКК госпитализирован. Вот суки, ну чего они скрывают???? Оказывается в Куряново им ближе ездить...Не знаю, может, что упустил из рассказа, спрашивайте, было это ночью, могу забыть. Но расспрашивал я его долго и упорно, осматривал....Если б не блеванул перед отъездом - так бы и поехали в 3 КИБ. Довезли бы, там и хир. есть, но вопрос времени.....

[Coookier]

2 Savcho: Браво! Классно описан анализ!

Очень понравилось. Гипергидроз кожи смутил.

 

2 Geka: А каков был живот? А ректально не осматривал? Температура всё-таки была 36.0 при вас?