Нужно ли обезболивать пациентов?

[oboroten]

Тему перенесите в буйство клинической мысли, пожалуйста.

 

Вот мы тут поспорили нужно ли обезболивать пациентов в коме 2-3 степени перед иммобилизацией переломов (к примеру перелом диафиза бедра). Если нужно, то чем? Или они уже и так ничего не чувствуют? Я думаю, что надо, причем наркотиками. Рассудите или ссылку дайте где почитать.

Изменено 16 Августа, 2011 в 14:28 пользователем oboroten

[Shevlihanov]

Тему перенесите в буйство клинической мысли, пожалуйста.

 

Вот мы тут поспорили нужно ли обезболивать пациентов в коме 2-3 степени перед иммобилизацией переломов (к примеру перелом диафиза бедра). Если нужно, то чем?

Насколько помню существует два противоположных взгляда на эту проблему. Американская школа считает, что не нужно. Российская наоборот, что нужно. Когда учился в интернатуре этот вопрос обсуждался. Вроде пояснили, что механизмы развития болевого шока происходят без участия сознания. Да и вообще, вдруг через какое то время к необезболенному больному придёт сознание. Обезболивание показано наркотическими анальгетиками, вероятнее всего фентанил, так как не роняет давление.

[oboroten]

вероятнее всего фентанил, так как не роняет давление.

он еще и короткого действия, т.е. кому углубит ненадолго (20-30 минут)

[papaR]

Обезболивание в коме 3 сомнительно, в коме 2 -прямо показано (реакция на боль присутствует)

[говорящаяголова]

Жалко, что убрали омнопон. Классное средство при скелетных травмах.

А обезболивать надо.

А вот такой вопрос: травма + кома + алкогольное опьянение. Насколько целесообразно и безопасно вводить наркотические анальгетики при травме и коме, заведомо зная о сильном алкогольном опьянении пациента?

[KDE]

Советская школа много внимания уделяла рефлекторному компоненту шока, поэтому обезболивание ставила практически в первом пункте помощи при тяжелой травме. Западная медицина (как мы уже убедились изучая доказательную медицину ) во главе ставит базовые витальные функции (оксигенация и перфузия) за счет поддержания проходимости дых путей и адекватной инфузии.

Боль , безусловно, влияет и на пациента в коме (если кома не наркотическая и алкогольная) - есть много механизмов реализующихся на спинальном, гуморальном уровнях и т.д. без участия коры. Неслучайно операции больным в атонической коме считается правильно проводить с анестезией в полных дозировках (хотя есть использующие только кислород и реляксанты).

Анальгетики в коме могут углубить или вызвать гипоксию и нестабильность гемодинамики. ИМХО если Вы множите обеспечить адекватную оксигенацию и гемодинамику при ее срыве на фоне аналгетиков- то , конечно, пострадавший должен быть адекватно обезболен. Если нет- то обеспечивайте базовые пункты помощи. Из анальгетиков ИМХО оптимален фентанил, кетамин в субнароктических дозах ну и морфин. Остальное от лукавого. Гдето у меня валялась "малая книжка про наркоз" 50 гг , найду- выложу фотку странички. Пишут, больные поступающие в склиф в состоянии сильного алкогольного опьнения намного легче переносят травму. В 60 гг выполнялся алкогольный наркоз- в ботке на кафедре Буров вспоминал, что пациенты после операции имели куда например лучшую гемодинамику и периферическое наполнение ("розовые") чем после классических методов наркоза тех лет.

[docent]

Обезболивать, безусловно, необходимо - и в коме боль наносит свое повреждающее действие, но только после того, как будет обеспечена относительная стабильность витальных функций, в том числе гемодинамики. Иначе обезболив, можно потерять больного... В ранней юности несколько раз видел, как инъекция морфия в вену больному с сочетанной травмой приводила к скорой его гибели.

[земский_врач]

В 60 гг выполнялся алкогольный наркоз- в ботке на кафедре Буров вспоминал, что пациенты после операции имели куда например лучшую гемодинамику и периферическое наполнение ("розовые") чем после классических методов наркоза тех лет.

Это ещё наследие времён Второй Мировой Войны.

Требовал этот наркоз -тщательного отбора подходящего контингента. На людей которые регулярно и много употребляли алкоголь ,такой наркоз не действовал вообще- толерантность уже была давно выработана.

[KDE]

А я и не пропагандирую возврат к етим методам. (хотя риск интраоперационного пробуждения у лиц с алкоголизмом высок и при других методах). Пример я привел к теме- если больной добился аутоанальгезии алкоголем и не замечает перелома- дополнительное обезболивание - излишне. А то сам грешу для бумаги: иногда хотяб анальгин, но спишу, чтоб не думали что я чужд гуманизма.

[sihi]

Фентанил конечно хорош, но при коме легко потерять дыхательные пути - как бы не пришлось не запланированно обеспечивать проходимость дых. путей инвазивным методом?

Почему пациент в коме? - травма мозга? Тогда показан наркоз с фентанилом и интубация.

 

Внутривенный парацетамол тоже хорошо обезболивает.

[docent]

Внутривенный парацетамол тоже хорошо обезболивает.

Чего он хорошо обезболивает? Головную боль? Да. Сочетанную травму - нет (в качестве монопрепарата).

[Граф]

Почему пациент в коме? - травма мозга? Тогда показан наркоз с фентанилом и интубация.

Если пациент с ЧМТ в коме - наркоз не показан. Фентанил, дитилин (если нужно) и интубация. Отказ от введения фентанила при интубации пациентов с ЧМТ - принципиальная ошибка. Альтернативой может служить лидокаин, но это признается не всеми.

 

Чего он хорошо обезболивает? Головную боль? Да. Сочетанную травму - нет (в качестве монопрепарата).

Вот-вот. Внутривенный парацетамол хорош как антиперетик и как анальгетик при болевых синдромах малой и средней (в сочетании с другими методами) интенсивности.

[Фонендоскоп]

Конечно нужно обезболивать. Предпочтение - фентанил.

Про перфалган - да, для обезболивания слабой боли и борьбы с гипертермией.

[oboroten]

А кто-нибудь применяет на скорой проводниковую или футлярную анестезию? Кто-то говорит, что высок риск инфицирования, кто-то - что оно то самое что и нужно делать.

[Geka]

Если пациент с ЧМТ в коме - наркоз не показан.

 

Антон, ты будешь обезболивать тяжелую сочетанную или комбинированную травму у пациента, находящегося в коме, я правильно понял?

[Граф]

Антон, ты будешь обезболивать тяжелую сочетанную или комбинированную травму у пациента, находящегося в коме, я правильно понял?

Да, после стабилизации витальных функций и восполнения ОЦК. Ты не будешь?

[Geka]

Да, после стабилизации витальных функций и восполнения ОЦК. Ты не будешь?

 

Да нет, просто я буду делать это одновременно....

[KDE]

Гэспода. не претендуя на Вашу умность, имхо все просто: проводя достаточную аналго-седацию вы (то есть мы) вырубаем более или менее защитные механизмы организма по поддержания перфузии важных органов. Раз мы их выключили , то и должны по потребности их включить: заменить собственную симпат-адреналовую систему инфузией активных препаратов (речь идет о временной задержке по количественному восполнению ОЦК). Раз мы углубляем гипоксию введением наркоты- протезируем ее...Все просто для уменьшения патологического влияния боли. НО все просто при условии качественного в полном объеме протезирования функций, вырубленных вами при анальгезии... Не сможете обеспечить - не мешайте тогда сильно организму спасать себя.....

[docent]

Жень, нас с тобой так учили работать - сначала обезболь как следует, иммобилизируй, а потом уже все остальное. А как показывает сейчас практика афганских событий, в том числе о ней охотно рассказывают непосредственные тогдашние участники, некоторые уже профессора и член-корры, не было бы в аптечке промедола, было бы меньше погибших на полях сражения. Я тоже согласен, что адекватно и своевременно обезболивать необходимо, но так, чтобы потом не пришлось догонять улетевшую в тартарары гемодинамику.

[Geka]

Жень, нас с тобой так учили работать - сначала обезболь как следует, иммобилизируй, а потом уже все остальное.

 

На фоне адекватной инфузионной терапии - сначала "обеспечение надежного КОНТАКТА с веной" (с) (Кодак-экспресс, утренняя пятиминутка), а потом сейчас на всех бригадах есть Кетамин - можно не сильно опасаться обвала гемодинамики.

[docent]

Кетамин...

Видишь ли, тут встал вопрос об обезболивании пострадавшего с сочетанной травмой в состоянии комы. Т.е. имеем скорее всего еще и ТЧМТ, причем настолько тяжелую, что развилась кома, а насколько я помню, четко еще не установлено можно ли все таки при острых повреждениях мозга вводить кетамин... А, Антон?

 

...Кодак-экспресс...

Кодак там уже на докторскую замахнулся

[oboroten]

Кетамин...

Видишь ли, тут встал вопрос об обезболивании пострадавшего с сочетанной травмой в состоянии комы.

Ну типа кома предполагается от ушиба мозга. Ну, например, при ДТП.

[Geka]

Кетамин...

четко еще не установлено можно ли все таки при острых повреждениях мозга вводить кетамин... А, Антон

 

Царенко не против, вроде. Повышение ВЧД, обусловленное К. - довольно спорный вопрос, а если и да, то не так оно существенно.

Кодак там уже на докторскую замахнулся

Он то защитит, даже не сомневайся!!!Это ты все сидишь в норе, как барсук и лясы здесь точишь.

[ФОРМАлин]

...не было бы в аптечке промедола...

Не самый удачный анальгетик.

Во-первых - слабый.

Во-вторых - со спазмолитическим эффектом (значит, на ГМК действует расслабляюще. В т.ч. и на ГМК сосудов)

В-третьих - п/к и в/м способ введения (который предполагается при использовании шприц-тюбика) - вообще ерунда. Особенно без возможности контроля АД. Весь промедол начинает всасываться после драки. Когда уже давление поднимут (да ещё, может, чего анальгетического и в ЦВ вольют). А на поле боя он действовать не начнёт никак. И вся иммобилизация, и вся транспортировка пройдут необезболенными.

[docent]

...лясы здесь точишь.

Каждому свое. Кто то предпочитает такую компанию, и там лясы точить:

А я здешнюю люблю