Перейти к содержанию

Вот тебе и бабушка!


КУРГИ

Рекомендуемые сообщения

Доброго всем времени суток! Как обычно, не слишком сложная, однако жизненная задачка с предпоследней моей смены. Писалась, если честно, ради оживления темы форума... Надеюсь, что трудностей в диагностике у Вас не возникнет, хотя вот лично я разобрался не сразу...

Естественно, некоторые моменты я специально умалчиваю при описании случая! Так что- если чего не ясно- спрашивайте :)

Итак. Время- 19.05. Повод "04И"- (боль в груди, в анамнезе ИБС). Еду. "К" бригада, состав- я (врач), 2 фельдшера (опытные). Прибытие- 19.12.

По прибытию- женщина, 84 лет, массой 100 кг, рост 155 см, сидит на кровати, кричит о том, что у нее "судороги в плече", держится за область средней трети плеча (левого), активно её растирая, характер судорог не поясняет, стонет.

Из анамнеза: данное состояние возникло остро, во время еды, (ела вишни), в 18.45 (время сын указывает с точностью до минуты), была 1-кратная рвота без особенностей, теми же вишнями. "судороги" быстро нарастали, в связи с чем и вызвали "03". Ан-з жизни: перенесла инфаркт лет 20 назад, после него неоднократно были нарушения ритма по типу МА, имеет ГБ 3ст, рабочее АД 160/100. Деформирующий остеоартроз. Хр. панкреатит, холецистит, колит. Принимает: кардиомагнил, кордарон 5/2, верошпирон, кардикет, энап, беталок. Все лекарства пьет более 2 лет. Аллерганамнез спокоен.

Об-но: Видимых повреждений нет. При пальпации левой верхней конечности болезненности, костной крепитации нет. Объем движений сохранен. Гипертонуса мышц нет. С-м "зубчатого колеса" отрицательный. Внешне конечность не изменена.

АД (на здоровой руке, конечно, ибо при надувании манжеты на больной кричит)- 180/110. Сатурация- 95, пульс- 78=ЧСС, ЭКГ- синусовый ритм, рубцы задней стенки, ГЛЖ, более- ничего примечательного. Старых кардиограмм, выписок из больниц, амбулаторной карты нет.

Для начала, думаю, хватит.

Стандартно:

1. И чего это с ней???

2. Лечим как?

3. В больничку везем, или нехай дома останется?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А по задней стенке точно рубцы, никаких сомнений в этом не возникло?

Стул когда какой?

 

Если покопаться, то конкретизировать боли может?

 

Нитратами полечим и посмотрим чо как.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

По порядку для " MicDoc"

На задней стенке ТОЧНО рубцы. Ну НЕТ здесь ОКС, нет! :) Чес. слово, нету у бабульки на момент осмотра коронарной патологии. Засада в другом...

Стул- дня то ли 2, то ли 3 назад (бабушка страдает запорами давно и надежно), без особенностей (ну, это со слов, естественно). В прямую кишку, уж извините, пальцем не лазил...

Вот- первый шаг к разгадке! Слово "боль" она не говорила вообще! Говорила про "судороги". Мне немалых трудов стоило понять, что она имеет в виду... Уточнить у 84-летней ДЭПницы характер и интесивность болей сложно... Единственное, что удалось уточнить- боли были с иррадиацией в левый локоть.

Нитратами не лечил, но если предположить, что брызнул- то никак. :)

 

Для "Forester"- НЕТ! Не одинаков! :) Уточните, пожалуйста.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Не одинаков! :) Уточните, пожалуйста.

 

Наличие гипертрофии ЛЖ наводит на мысль о недостаточности клапанов, тромбообразовании и последующей эмболии плечевой артерии.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Эх... Разгадали, даже обидно... Думал, чуть дольше думать будете...

Единственное, в чем ошибся Форестер- это в топической диагностике. Не плечевая, а подключичная артерия там тромбанула (данные из стационара). Но, на мой взгляд, на этапе СМП это не принципиально. За правильный ответ получите "плюсик" :)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Наличие гипертрофии ЛЖ наводит на мысль о недостаточности клапанов, тромбообразовании и последующей эмболии плечевой артерии.

*03*10*76 ..

Неоднократные пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе наводят на мысль о тромбообразовании и возможной эмболии(лично для меня), задачка отгадана, плюсик несомненно ваш, но каков полет клинической мысли *120

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Бабушка 84 лет с мерцалкой и ГБ + ИМ в анамнезе имеет риск по CHA2DS2-VASC 5 баллов. Так что эмболия - наиболее вероятный диагноз (спасибо, не в голову). Кстати, как бы Вы ее лечили (на ДГЭ и в стационаре)? Что насчет тромболизиса?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

У меня в голове почему-то скаленус синдром образовался...Спасибо за задачку.Пришлось бы с туннельным синдромом дифференцировать.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

*49 ... Но как?

Ну почему? Как он смог? Как он выстроил эту невероятную логическую цепь от признаков гипертрофии ЛЖ на ЭКГ к тромбоэмболии? И уж в стратификацию риска по CHA2DS2-VASC гипертрофия никак не входит..

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ну почему? Как он смог? Как он выстроил эту невероятную логическую цепь от признаков гипертрофии ЛЖ на ЭКГ к тромбоэмболии? И уж в стратификацию риска по CHA2DS2-VASC гипертрофия никак не входит..

Пульсу нет на руке, рука холодная, в анамнезе - мерцалка. Вот и вся цепь. А гипертрофия тут ни при чем. Она для того чтобы нас запутать.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Господа, покажите мне хронь 84г, 100кг с ГБ, ИБС ПИКС стенокардией, МА-и без ГЛЖ.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

*49 ... Но как? ... И уж в стратификацию риска по CHA2DS2-VASC гипертрофия никак не входит..

А гипертрофия тут ни при чем. Она для того чтобы нас запутать.

 

На самом деле, логика была такая:

 

1. По поводу мерцательной аритмии, мне показались ключевыми слова "лет 20 назад" и "были".

А также "Сатурация- 95, пульс- 78=ЧСС, ЭКГ- синусовый ритм", что на аритмию никак не указывает. К тому же бабушка длительное время принимает бета-блокаторы.

ИМХО из-за внезапно возникшей аритмии стразу тромбы не образуются, нужно время. А если бы аритмия была несколько дней, то были бы и вызовы скорой, о чем в задаче не упоминается.

 

2. Гипертрофия левого желудочка внезапно не возникает. Для этого нужны длительно существующие механические препятствия току крови, например из-за неполного открытия и закрытия аортального клапана вследствие стеноза. Поскольку у бабушки АГ, то почему бы не предположить образование атеросклеротических бляшек на клапанах? Или кальцификацию, учитывая возраст. Что и способствовало тромбообразованию.

 

3. Насколько я понимаю, в шкалу CHA2DS2-VASC мерцательная аритмия не входит. Первая "С" означает "congestive heart failure" - застойная сердечная недостаточность, что есть не одно и тоже.

 

Хотя, кардиологам виднее *120

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ага понятно.... Есть у меня знакомый хоккеист 22г с гипертрофией, надо предупредить не случилось бы чего..

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Есть у меня знакомый хоккеист 22г с гипертрофией...

 

Как бы механизмы развития гипертрофии у 22-летнего спортсмена и 84-летней бабушки с габаритами 100х155 немного разные *07

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Гипертрофия левого желудочка внезапно не возникает. Для этого нужны длительно существующие механические препятствия току крови, например из-за неполного открытия и закрытия аортального клапана вследствие стеноза.

Или перегрузка объёмом.

Поскольку у бабушки АГ, то почему бы не предположить образование атеросклеротических бляшек на клапанах?

*38

Изолированное обызвествление аортального клапана -самая частая причина аортального стеноза у пожилых.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

На самом деле, логика была такая:

 

1. По поводу мерцательной аритмии, мне показались ключевыми слова "лет 20 назад" и "были".

А также "Сатурация- 95, пульс- 78=ЧСС, ЭКГ- синусовый ритм", что на аритмию никак не указывает. К тому же бабушка длительное время принимает бета-блокаторы.

ИМХО из-за внезапно возникшей аритмии стразу тромбы не образуются, нужно время. А если бы аритмия была несколько дней, то были бы и вызовы скорой, о чем в задаче не упоминается.

 

2. Гипертрофия левого желудочка внезапно не возникает. Для этого нужны длительно существующие механические препятствия току крови, например из-за неполного открытия и закрытия аортального клапана вследствие стеноза. Поскольку у бабушки АГ, то почему бы не предположить образование атеросклеротических бляшек на клапанах? Или кальцификацию, учитывая возраст. Что и способствовало тромбообразованию.

 

3. Насколько я понимаю, в шкалу CHA2DS2-VASC артериальная гипертензия не входит. Первая "С" означает "congestive heart failure" - застойная сердечная недостаточность, что есть не одно и тоже.

 

Хотя, кардиологам виднее *120

 

1) Ключевые слова "мерцательная аритмия". Риск тромбоэмболических осложнений не зависит от формы мерцалки (пароксизмальнвая, персистирующая или постоянная). Наличие аритмии в анамнезе - вполне достаточно.

2) АГ - самая частая причина ГЛЖ. Аортальный стеноз тут ни при чем.

3) Гипертензия по английски "Hypertension". Это буква Н в аббревиатуре CHA2DS2-VASC.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

3) Гипертензия по английски "Hypertension". Это буква Н в аббревиатуре CHA2DS2-VASC.

 

Сорри, имел ввиду не артериальную гипертензию, а мерцательную аритмию. Поправил.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

1) Ключевые слова "мерцательная аритмия". Риск тромбоэмболических осложнений не зависит от формы мерцалки (пароксизмальнвая, персистирующая или постоянная). Наличие аритмии в анамнезе - вполне достаточно.

2) АГ - самая частая причина ГЛЖ. Аортальный стеноз тут ни при чем.

Вот, вот что и хотелось донести: правильная, клинически грамотная, обоснованная мысль! Но никак не гипертрофия-порок-тромбоэмболия. Наличие мерцательной аритмии в анамнезе должно настораживать о возможных тромботических осложнениях, а не гипертрофия которая у каждого 2-го нашего клиента.

 

Возможно коллега Forester немного путает гипертрофию с дилятационной кардиомиопатией..

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Или перегрузка объёмом.

 

Давлением. Объем крови, поступающий в ЛЖ не изменяется. Миокард испытывает трудности при изгнании крови в систолу, за счет чего она и удлиняется и растет систолическое давление. При перегрузке объемом развивается, в первую очередь, дилятация.

*127

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Давлением. Объем крови, поступающий в ЛЖ не изменяется.

И при аортальной недостаточности ?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

И при аортальной недостаточности ?

 

Не, ну мы же про стеноз вроде говорили...

 

Кстати, а кто знает, не подсматривая в источники,*21 как отличить физикально гипертрофию от дилятации?

*127

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Сорри, имел ввиду не артериальную гипертензию, а мерцательную аритмию. Поправил.

Уважаемый коллега!

Конечно мерцательной аритмии в аббревиатуре нет. Ровно потому что вся эта шкала относится только к пациентам с мерцательной аритмией (она же фибрилляция предсердий). Т. е., если пациент с МА имеет те самые болезни, перечисленные в шкале - риск инсульта или другой эмболии повышается. Если же МА нет, то шкала риска к такому пациенту неприменима, даже если ему 78 лет, в анамнезе инсульт, есть АГ, ХСН, диабет и ИМ в анмнезе.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...