Перейти к содержанию
КУРГИ

Вот тебе и бабушка!

Рекомендуемые сообщения

Доброго всем времени суток! Как обычно, не слишком сложная, однако жизненная задачка с предпоследней моей смены. Писалась, если честно, ради оживления темы форума... Надеюсь, что трудностей в диагностике у Вас не возникнет, хотя вот лично я разобрался не сразу...

Естественно, некоторые моменты я специально умалчиваю при описании случая! Так что- если чего не ясно- спрашивайте :)

Итак. Время- 19.05. Повод "04И"- (боль в груди, в анамнезе ИБС). Еду. "К" бригада, состав- я (врач), 2 фельдшера (опытные). Прибытие- 19.12.

По прибытию- женщина, 84 лет, массой 100 кг, рост 155 см, сидит на кровати, кричит о том, что у нее "судороги в плече", держится за область средней трети плеча (левого), активно её растирая, характер судорог не поясняет, стонет.

Из анамнеза: данное состояние возникло остро, во время еды, (ела вишни), в 18.45 (время сын указывает с точностью до минуты), была 1-кратная рвота без особенностей, теми же вишнями. "судороги" быстро нарастали, в связи с чем и вызвали "03". Ан-з жизни: перенесла инфаркт лет 20 назад, после него неоднократно были нарушения ритма по типу МА, имеет ГБ 3ст, рабочее АД 160/100. Деформирующий остеоартроз. Хр. панкреатит, холецистит, колит. Принимает: кардиомагнил, кордарон 5/2, верошпирон, кардикет, энап, беталок. Все лекарства пьет более 2 лет. Аллерганамнез спокоен.

Об-но: Видимых повреждений нет. При пальпации левой верхней конечности болезненности, костной крепитации нет. Объем движений сохранен. Гипертонуса мышц нет. С-м "зубчатого колеса" отрицательный. Внешне конечность не изменена.

АД (на здоровой руке, конечно, ибо при надувании манжеты на больной кричит)- 180/110. Сатурация- 95, пульс- 78=ЧСС, ЭКГ- синусовый ритм, рубцы задней стенки, ГЛЖ, более- ничего примечательного. Старых кардиограмм, выписок из больниц, амбулаторной карты нет.

Для начала, думаю, хватит.

Стандартно:

1. И чего это с ней???

2. Лечим как?

3. В больничку везем, или нехай дома останется?

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А по задней стенке точно рубцы, никаких сомнений в этом не возникло?

Стул когда какой?

 

Если покопаться, то конкретизировать боли может?

 

Нитратами полечим и посмотрим чо как.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Пульс в левой и правой руке одинаков?

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

По порядку для " MicDoc"

На задней стенке ТОЧНО рубцы. Ну НЕТ здесь ОКС, нет! :) Чес. слово, нету у бабульки на момент осмотра коронарной патологии. Засада в другом...

Стул- дня то ли 2, то ли 3 назад (бабушка страдает запорами давно и надежно), без особенностей (ну, это со слов, естественно). В прямую кишку, уж извините, пальцем не лазил...

Вот- первый шаг к разгадке! Слово "боль" она не говорила вообще! Говорила про "судороги". Мне немалых трудов стоило понять, что она имеет в виду... Уточнить у 84-летней ДЭПницы характер и интесивность болей сложно... Единственное, что удалось уточнить- боли были с иррадиацией в левый локоть.

Нитратами не лечил, но если предположить, что брызнул- то никак. :)

 

Для "Forester"- НЕТ! Не одинаков! :) Уточните, пожалуйста.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не одинаков! :) Уточните, пожалуйста.

 

Наличие гипертрофии ЛЖ наводит на мысль о недостаточности клапанов, тромбообразовании и последующей эмболии плечевой артерии.

  • Поддерживаю! 5
  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Эх... Разгадали, даже обидно... Думал, чуть дольше думать будете...

Единственное, в чем ошибся Форестер- это в топической диагностике. Не плечевая, а подключичная артерия там тромбанула (данные из стационара). Но, на мой взгляд, на этапе СМП это не принципиально. За правильный ответ получите "плюсик" :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Наличие гипертрофии ЛЖ наводит на мысль о недостаточности клапанов, тромбообразовании и последующей эмболии плечевой артерии.

*03*10*76 ..

Неоднократные пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе наводят на мысль о тромбообразовании и возможной эмболии(лично для меня), задачка отгадана, плюсик несомненно ваш, но каков полет клинической мысли *120

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Бабушка 84 лет с мерцалкой и ГБ + ИМ в анамнезе имеет риск по CHA2DS2-VASC 5 баллов. Так что эмболия - наиболее вероятный диагноз (спасибо, не в голову). Кстати, как бы Вы ее лечили (на ДГЭ и в стационаре)? Что насчет тромболизиса?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У меня в голове почему-то скаленус синдром образовался...Спасибо за задачку.Пришлось бы с туннельным синдромом дифференцировать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

*49 ... Но как?

Ну почему? Как он смог? Как он выстроил эту невероятную логическую цепь от признаков гипертрофии ЛЖ на ЭКГ к тромбоэмболии? И уж в стратификацию риска по CHA2DS2-VASC гипертрофия никак не входит..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

*49 ... Но как?

Холодная она... *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну почему? Как он смог? Как он выстроил эту невероятную логическую цепь от признаков гипертрофии ЛЖ на ЭКГ к тромбоэмболии? И уж в стратификацию риска по CHA2DS2-VASC гипертрофия никак не входит..

Пульсу нет на руке, рука холодная, в анамнезе - мерцалка. Вот и вся цепь. А гипертрофия тут ни при чем. Она для того чтобы нас запутать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Господа, покажите мне хронь 84г, 100кг с ГБ, ИБС ПИКС стенокардией, МА-и без ГЛЖ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

*49 ... Но как? ... И уж в стратификацию риска по CHA2DS2-VASC гипертрофия никак не входит..

А гипертрофия тут ни при чем. Она для того чтобы нас запутать.

 

На самом деле, логика была такая:

 

1. По поводу мерцательной аритмии, мне показались ключевыми слова "лет 20 назад" и "были".

А также "Сатурация- 95, пульс- 78=ЧСС, ЭКГ- синусовый ритм", что на аритмию никак не указывает. К тому же бабушка длительное время принимает бета-блокаторы.

ИМХО из-за внезапно возникшей аритмии стразу тромбы не образуются, нужно время. А если бы аритмия была несколько дней, то были бы и вызовы скорой, о чем в задаче не упоминается.

 

2. Гипертрофия левого желудочка внезапно не возникает. Для этого нужны длительно существующие механические препятствия току крови, например из-за неполного открытия и закрытия аортального клапана вследствие стеноза. Поскольку у бабушки АГ, то почему бы не предположить образование атеросклеротических бляшек на клапанах? Или кальцификацию, учитывая возраст. Что и способствовало тромбообразованию.

 

3. Насколько я понимаю, в шкалу CHA2DS2-VASC мерцательная аритмия не входит. Первая "С" означает "congestive heart failure" - застойная сердечная недостаточность, что есть не одно и тоже.

 

Хотя, кардиологам виднее *120

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ага понятно.... Есть у меня знакомый хоккеист 22г с гипертрофией, надо предупредить не случилось бы чего..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Есть у меня знакомый хоккеист 22г с гипертрофией...

 

Как бы механизмы развития гипертрофии у 22-летнего спортсмена и 84-летней бабушки с габаритами 100х155 немного разные *07

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Гипертрофия левого желудочка внезапно не возникает. Для этого нужны длительно существующие механические препятствия току крови, например из-за неполного открытия и закрытия аортального клапана вследствие стеноза.

Или перегрузка объёмом.

Поскольку у бабушки АГ, то почему бы не предположить образование атеросклеротических бляшек на клапанах?

*38

Изолированное обызвествление аортального клапана -самая частая причина аортального стеноза у пожилых.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

На самом деле, логика была такая:

 

1. По поводу мерцательной аритмии, мне показались ключевыми слова "лет 20 назад" и "были".

А также "Сатурация- 95, пульс- 78=ЧСС, ЭКГ- синусовый ритм", что на аритмию никак не указывает. К тому же бабушка длительное время принимает бета-блокаторы.

ИМХО из-за внезапно возникшей аритмии стразу тромбы не образуются, нужно время. А если бы аритмия была несколько дней, то были бы и вызовы скорой, о чем в задаче не упоминается.

 

2. Гипертрофия левого желудочка внезапно не возникает. Для этого нужны длительно существующие механические препятствия току крови, например из-за неполного открытия и закрытия аортального клапана вследствие стеноза. Поскольку у бабушки АГ, то почему бы не предположить образование атеросклеротических бляшек на клапанах? Или кальцификацию, учитывая возраст. Что и способствовало тромбообразованию.

 

3. Насколько я понимаю, в шкалу CHA2DS2-VASC артериальная гипертензия не входит. Первая "С" означает "congestive heart failure" - застойная сердечная недостаточность, что есть не одно и тоже.

 

Хотя, кардиологам виднее *120

 

1) Ключевые слова "мерцательная аритмия". Риск тромбоэмболических осложнений не зависит от формы мерцалки (пароксизмальнвая, персистирующая или постоянная). Наличие аритмии в анамнезе - вполне достаточно.

2) АГ - самая частая причина ГЛЖ. Аортальный стеноз тут ни при чем.

3) Гипертензия по английски "Hypertension". Это буква Н в аббревиатуре CHA2DS2-VASC.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

3) Гипертензия по английски "Hypertension". Это буква Н в аббревиатуре CHA2DS2-VASC.

 

Сорри, имел ввиду не артериальную гипертензию, а мерцательную аритмию. Поправил.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1) Ключевые слова "мерцательная аритмия". Риск тромбоэмболических осложнений не зависит от формы мерцалки (пароксизмальнвая, персистирующая или постоянная). Наличие аритмии в анамнезе - вполне достаточно.

2) АГ - самая частая причина ГЛЖ. Аортальный стеноз тут ни при чем.

Вот, вот что и хотелось донести: правильная, клинически грамотная, обоснованная мысль! Но никак не гипертрофия-порок-тромбоэмболия. Наличие мерцательной аритмии в анамнезе должно настораживать о возможных тромботических осложнениях, а не гипертрофия которая у каждого 2-го нашего клиента.

 

Возможно коллега Forester немного путает гипертрофию с дилятационной кардиомиопатией..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Или перегрузка объёмом.

 

Давлением. Объем крови, поступающий в ЛЖ не изменяется. Миокард испытывает трудности при изгнании крови в систолу, за счет чего она и удлиняется и растет систолическое давление. При перегрузке объемом развивается, в первую очередь, дилятация.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И при аортальной недостаточности ?

 

Не, ну мы же про стеноз вроде говорили...

 

Кстати, а кто знает, не подсматривая в источники,*21 как отличить физикально гипертрофию от дилятации?

*127

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сорри, имел ввиду не артериальную гипертензию, а мерцательную аритмию. Поправил.

Уважаемый коллега!

Конечно мерцательной аритмии в аббревиатуре нет. Ровно потому что вся эта шкала относится только к пациентам с мерцательной аритмией (она же фибрилляция предсердий). Т. е., если пациент с МА имеет те самые болезни, перечисленные в шкале - риск инсульта или другой эмболии повышается. Если же МА нет, то шкала риска к такому пациенту неприменима, даже если ему 78 лет, в анамнезе инсульт, есть АГ, ХСН, диабет и ИМ в анмнезе.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

физикально: может быть по верхушечному толчку

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×