Задых

[KAS]

Запоминающийся вызов,душераздирающий. Мужчина,54 года. Вызывает жена,плачет,диспетчер просит проехать побыстрее-"синий,со слов". Удивили,тоже мне. По дороге вяло спорим,брать или не брать ящик для ритуальных плясок,в итоге берем. У подъезда мечется сын-подросток,хватает у нас ящик,бегом ведет за собой-живут на первом этаже.

Итак,что мы видим. Мужчина,худой, даже чрезмерно худой, лежит на диване,возле которого имеет место быть столик заставленный(впрочем аккуратно) лекарствами,кружкой с чаем и трубочкой для питья в кружке,тарелкой с кашей,с краешку лежит амбулаторная карта с пачкой ЭКГ-шек.Мужчина -диффузно цианотичен,втягивает в себя воздух шумно и малоэффективно,один глаз полуприкрыт,второй налит кровью.И жена,которая пробует делать ему дыхание "рот-в-рот",впрочем,вполне неграмотно.Мужик лежит пластом,вяло подергивает руками.В горле клокочет мокрота.

Мокрота-это плохо.Мокрота может быть и рвотой.Дышать его маской-себе дороже.Проклиная в душе людей,собирающих реанимационные укладки, интубирую на голом сибазоне в количестве 20 мг,и с удивлением обнаруживаю два обстоятельства:1)мышечный тонус исчез как на хороших релаксантах,2)полный рот слюны.

Дышу амбушкой.Розовеет.На сибазоне - спит. Дыхание в легких проводится во все отделы,хрипов нет.Сопротивления принудительному дыханию-нет.АД-130\80,PS-132,ритмичный.Жить можно.

Жду снятия ЭКГ,рассматриваю лекарства на столике,с превеликим трудом успокаиваю жену и заставляю рассказывать,а не стенать.

Итак-рассказ. Муж работает старшим научным сотрудником на кафедре физики черного тела.Лекции читает,преподает.Не курит.Пьет по великим праздникам вино,иногда.Болел пиелонефритом,в детстве оперирован по поводу паховой грыжи,три года назад операция по поводу прободной язвы желудка-вылечился,регулярно посещает гастроэнтеролога и делает ФЭГДС раз в год.

Нынче находится на больничном - заболел ОРЗ месяц назад,потом заболел бронхитом,даже в стационаре пролечили.Выписали домой-а лучше не становится.Слабенький.Участковая продлила больничный.Лечились-эуфиллином,амоксиклавом,затем ципрофлоксацином(?).Жалобы-слабость и кашель !Кашлять трудно.Предпочитал лежать.Такой худой всегда,но последний месяц пожалуй,худее.Последние три дня стал задыхаться по вечерам - трижды были бригады.Снимали ЭКГ.Сделают эуфиллин и гормоны-становится легче.А сегодня... начал задыхаться с утра,решили не тревожить,вызвать участкового-а участковый не идет,а ситуация за час превратилась вот в такую...Стал синий,перестал двигать ногами и руками,стал заплетаться язык...

На новой пленке-синусовая тахикардия 100 в одну минуту.Все. Проверяю менингиальные.Чисто.Гипорефлексия.

В какой стационар везти больного? Что можно предположить,исходя из представленной клиники?На дополнительные вопросы отвечу.

[земский_врач]

В какой стационар везти больного? Что можно предположить,исходя из представленной клиники?На дополнительные вопросы отвечу.

В многопрофильный стационар.

Есть мыслишка о раке лёгкого с mts. в головной мозг( гипорефлексия! ).

[medikkkkk]

Ухудшение возможно связано с аспирацией.

[Dr.Snaut]

Рентгенография лёгких была?

[KAS]

Есть мыслишка о раке лёгкого с mts. в головной мозг( гипорефлексия! ).

при более детальном осмотре:зрачки D=S,фотореакция живая,склеры инъецированы. В машине,во время транспортировки - смотрит более осмысленно,может жестами отвечать "да-нет",ИВЛ продолжается.

Ухудшение возможно связано с аспирацией.

аспирация-была моя первая мысль. Но ее 1)все-таки слышно ушами 2) РДСВ после светлого промежутка также ушами слышно,и SpO2 отнюдь было бы не 100% на воздухе,как в данном случае...После интубации и начала ИВЛ-отчетливое улучшение всех показателей,дыхание проводится во все отделы,хрипов нет даже проводных.

Рентгенография лёгких была?

да,была перед выпиской из стационара. Снимка нет,есть описание в выписке-усиление легочного рисунка,синусы свободны,бла-бла-бла.

...Зы:*пою ехидно песню-а не спеши ты нас хоронииииить)*

[Geka]

1) я из вашего описания не понял - какого характера была одышка?

2) во время прямой ларингоскопии что-нибудь интересное увидели?

[Dr.Suvorowww]

Почему-то подумалось про трахеомаляцию как причину обструкции. В этом случае действительно не будет изменений физикальной картины над легкими, но обструкция будет. Интубация и/или положительное давление в дыхательных путях обеспечили достаточную их проходимость.

[KAS]

1) я из вашего описания не понял - какого характера была одышка?

2) во время прямой ларингоскопии что-нибудь интересное увидели?

Одышка была такая - попытки вдохнуть,непродуктивные,дыхание поверхностное,при том - участие вспомогательной мускулатуры на глаз сильно видно не было.Лежит синий человек,ЧДД уже около 4-6 в мин...

При прямой ларингоскопии - беленькие связки,слюни в ротовой полости,отека нет...Все.Труба 9.0 зашла без проблем.

[земский_врач]

Миастенический синдром на фоне чего-то ?

Дышать отказывается ,гипорефлексия , временное улучшение от гормонов.

Температура тела какова ? Рефлексы ?

[KAS]

Миастенический синдром на фоне чего-то ?

Дышать отказывается ,гипорефлексия , временое улучшение от гормонов.

Температура тела какова ? Рефлексы ?

Температура тела 36.4!во время транспортировки зашевелил руктями и ногтями,может кивать,или отрицательно качать головой,трубу выкашлять не пытается.

[Geka]

Одышка была такая - попытки вдохнуть,непродуктивные,дыхание поверхностное,при том - участие вспомогательной мускулатуры на глаз сильно видно не было.Лежит синий человек,ЧДД уже около 4-6 в мин...

Мужчина -диффузно цианотичен,втягивает в себя воздух шумно и малоэффективно,один глаз полуприкрыт,второй налит кровью.

И все-таки? В первом случае, вы описываете инспираторную одышку, характерную для обструкции/обтурации ВДП или главных бронхов, а во втором - брадипноэ, характерное дла "передоза", например. А что на ЭКГ кроме тахикардии?

[земский_врач]

,трубу выкашлять не пытается.

Значит патология центрального происхождения ,раз рефлекса нет и дышать не хочет и глотать тоже.

 

Последняя версия - какой-то энцефалит ,поразивший ствол мозга.

[KAS]

И все-таки? В первом случае, вы описываете инспираторную одышку, характерную для обструкции/обтурации ВДП или главных бронхов, а во втором - брадипноэ, характерное дла "передоза", например. А что на ЭКГ кроме тахикардии?

Соглашусь с критикой)"Малоэффективно" не то слово,чтобы описывать попытку сделать попытку)))Но и инспираторную тут не привяжешь...даже не знаю как описать...может быть подвздохи у агонизирующих?Но опять же-не вполне похоже.Впрочем,если бы не было интубации через пару минут так и оно и стало бы.Есть замечательный способ описать это состояние,намеренно опускаю,все все поймут сразу,это неинтересно. Если не поняли уже.

Открывает рыба рот,только воздух не идет.

На ЭКГ после интубации с интервалом 5 мин-синусовая тахикардия 100,и синусовый ритм 90,даже ГЛЖ нет.Я тренирована на острые коронарные дела и заскорузлые аритмии,поэтому в диагностике нарушений реполяризации не сильна,которую находит наш ЭКГ-кабинет в моей поликлинике у всех вообще(

[ТУТ_ВАМ_НЕ_ЗДЕСЬ]

Астма не может быть ?

[земский_врач]

Астма не может быть ?

Атипичная !

..После интубации и начала ИВЛ-отчетливое улучшение всех показателей,дыхание проводится во все отделы,хрипов нет даже проводных.

[KAS]

Значит патология центрального происхождения ,раз рефлекса нет и дышать не хочет и глотать тоже.

 

Последняя версия - какой-то энцефалит ,поразивший ствол мозга.

...вот именно вы-и не спешите складывать ручки)Но это так,к слову.

Рассказываю дальше: привожу больного в многопрофильный стационар с направительным диагнозом:а кто его знает,сдаю доктору авотдогадайтесь какому...

А тот не берет!Как вы думаете-почему?

[Geka]

даже не знаю как описать...может быть подвздохи у агонизирующих?

Да так и описать - дыхание агональное.

Агональное дыхание - патологическое дыхание, характеризующееся редкими, короткими и глубокими, судорожными дыхательными движениями. Обычно агональное дыхание возникает при крайне тяжелых состояниях организма, сопровождающихся выраженной гипоксией головного мозга

[KAS]

Да так и описать - дыхание агональное.

 

договорились-дыхание как у долго инспираторно задыхающегося,недотянувшего до агонального минут5-10!)))

[Geka]

договорились-дыхание как у долго инспираторно задыхающегося,недотянувшего до агонального минут5-10!)))

Ага, так все-таки, инспираторная одышка то была????

[KAS]

Честно скажу,такую одышку,работая в стационаре анестезиологом-реаниматологом я видала в начале моей деятельности не один раз и не два...но с опытом это прошло. Наличие такого рода дыхательной недостаточности в домашних условиях,плюс отсутствие видимых причин для именно такого вида дыхательной недостаточности поставило поначалу в нехилый тупик по причине стереотипности мышления,вероятно...в чем каюсь и читаю матчасть.

Про стационар не принявший больного на ИВЛ-есть у них,с их слов,нелепейшая директива-пока больной не проведен по какому-нибудь отделению-в реанимацию не брать!Абсурд?Абсурд.Но так и было.А направительного диагноза у меня не было,учитывая суматоху и драматичность ситуации...так бы и отфутболили,если бы не совет по телефону более опытного коллеги задавшего мне всего два вопроса и давшего мне всего один попавший в точку совет.

 

Зы:до вечера отбываю смотреть на храмы и гулять по центру)Всех верующих-со светлым праздником!

[земский_врач]

,если бы не совет по телефону более опытного коллеги задавшего мне всего два вопроса и давшего мне всего один попавший в точку совет.

Может там в течение 2 недель уже были какие-то моторные нарушения?

Тогда можно везти с синдромом Гийена-Барре.

[Geka]

задавшего мне всего два вопроса и давшего мне всего один попавший в точку совет.

Не знаю. Из того, что вы здесь изложили, выстроить какую-либо внятную картину, на мой взгляд, трудно. Я бы ограничился диагнозом ОДН неясной этиологии.

Да, а вот не спросил - это были не судороги???

[резеда]

мне стыдно,но я не понимаю о чем идет речь.

[Seldinger]

Миастения. Миастенический криз. Совет был-ввести прозерин в присутствии невролога.

[Tishina_ n]

У меня есть такая версия. Это нейроинфекция. Например, болезнь Лайма,дебютировала с сыпи и кашля, ну клиника была подстерта антибиотиками. Поражение двигательной порции 7 пары (прикрыт глаз), далее произошло поражение каудальной группы нервов, повлекшее за собой псевдобульбарный синдром, а там и до дыхательного центра недалеко. Навело на мысль о проблемах с полноценным актом глотания наличие трубочки в стакане чая, значит это длится давно. Плюс полный рот слюней и периодическая аспирация, оттуда и бесконечный кашель.