Девочка 11 месяцев

[VECTRAVOD-1]

Девочка, 11 месяцев, анамнез без особенностей (росла и развивалась по возрасту, на искусственном вскармливании, переносила простудные заболевания).

 

Заболела 3 дня назад , когда появилась рвота 1-2 раза в сутки, диарея 2-3 раза в сутки, лихорадка до 38,0. Вызвали участкового педиатра, назначено лечение. Последующие 2 дня рвота, ж. стул до 10-15 раз в сутки, лихорадка до 37,5. Родители лечат , к врачам больше не обращаются. Сегодня с утра ребенок вял, заторможен, сонлив. Около 16-00 перестал реагировать, стал странно дышать (со слов родителей)

 

В 17-06 родители вызывают СМП. Мы приезжаем в 17-10. Объективно: состояние крайней тяжести, на боль не реагирует. Кожные покровы мраморные, цианотичные, диффузная пастозность. Видимые слизистые сухие, цианотичные. Глазные яблоки резко впавшие (виден конъюнктивальный мешок меж веком и гл. яблоком) Склеры слегка сморщены. Дыхание частое шумное 30-34 в мин. Тоны сердца глухие, 80-90 в мин. Пульс нитевидный на бедренных артериях.

Периферических вен, разумеется нет.

 

В 17-16 хватаем ребёнка, начинаем транспортировку.

 

В 17-20 ребёнок поднят нами в реанимацию ЦРБ, уже брадипноэ 10-15 в мин.

 

В 17-25 остановка сердечной деятельности, вместе с реаниматологами начали СЛР. СЛР проводилась в полном объёме, с интубацией и ПКВ, мониторингом(всё было налажено в течение первых 10 минут от клинической смерти). Соответсвенно после ПКВ начата регидратация. В течение всей реанимации на мониторе – асистолия.

В 18 -00 констатирована биологическая смерть.

 

Мой диагноз при направлении «О. гастроэнтерит. Дегидратация 4 ст. Инфекционно- токсический шок. Кома 2 ст.»

 

Как Вы считаете, я был сильно не прав, когда не стал тратить время на поиски периферических вен у ребёнка 11 месяцев в дегидратации 4 ст.? Или ребёнку бал дан шанс выжить уже тем, что от момента нашего приезда до оказания квалифицированной реаниматологической помощи прошло 10 минут?

 

Что-то тяжело на душе после этого вызова….

[Санечка]

VECTRAVOD-1, а если бы вы стали на вызове вены искать, то ребенок прямо там у вас бы остановился, а вены вы бы и не нашли.. так что, имхо, вы правильно сделали, что не стали время терять... Тяжело должно быть родителям за их раззвездяйство..Они асоциальные или просто тупые?

[земский_врач]

Ну ,поставили бы G-24.

Много бы успели бы влить в вены, за эти 5-10 минут ?

Гиповолемический шок 4 ст.

[говорящаяголова]

Можно было внутрикостную инфузию поставить. Одна минута - и никаких хлопот.

[Dr.Suvorowww]

ИМХО, на момент вызова ребенок уже находился в агонии. Периферию вы бы не смогли поставить в данной ситуации. Если центральной катетеризацией не владеете, то с учетом близости ОРИТ, тактика для вас была единственно возможной.

 

Можно было внутрикостную инфузию поставить...

Если есть набор. Скорость компенсации ОЦК существенно ниже, чем при катетеризации ЦВ. Думаю, состояние было терминальное (агония).

[heart13]

меня иногда просто "вымораживает" ТАКОЕ НАПЛЕВАТЕЛЬСКОЕ отношение родителей..... Еще обидней, что иногда такие случаи заставляют уйти из професссии многих хороших кадров...(((

[VECTRAVOD-1]

Родители не асоциальные, просто тупые. Прослушивал телефонную запись приёма вызова, вызывали спокойно-равнодушным голосом.

Пока ребенок был дома жив, какой темп инфузии мог бы спасти его, и как бы достичь этого темпа?

[Dr.Suvorowww]

...Пока ребенок был дома жив, какой темп инфузии мог бы спасти его, и как бы достичь этого темпа?

"Странное дыхание" - Чейн-Стокс?

Думаю, что на момент вашего появления никакой темп инфузии ребенка бы не спас. На мой взгляд, были явления т.н. гипоосмолярной дегидратации с мощным внутриклеточным отеком, мощной гемоконцентрацией и грубыми нарушениями микроциркуляции из-за изменения реологии крови и уменьшения ОЦК. Т.е. как непосредственную причину смерти я бы не исключал отек мозга с вклинением в большое затылочное отверстие.

 

Так умирают от холеры, кстати. Не столько от инфекции, сколько от гипоосмолярной дегидратации

[VECTRAVOD-1]

Ну дыхание больше на Куссмауля было похоже.

Резко сухие были слизистые, а сами кожные покровы - пастозны, и тургор не снижен.

[Dr.Suvorowww]

Ну дыхание больше на Куссмауля было похоже.

Резко сухие были слизистые, а сами кожные покровы - пастозны, и тургор не снижен.

В любом случае патологическое дыхание - признак грубого поражения головного мозга.

Пастозность тканей - как раз признак внутриклеточного отека.

[VECTRAVOD-1]

"Пастозность тканей - как раз признак внутриклеточного отека."

Гипоосмолярная гипогидратация, как следствие потери электролитов с ж. стулом, рвотой.Снижение осмотического давления во внеклеточной среде приводит к переходу воды в клетки.

Логично.

[Dr.Suvorowww]

А результаты вскрытия можно будет узнать?

[VECTRAVOD-1]

Постараюсь. Умерла она сегодня, когда вскроют - узнаю.

[LixDoc]

В данном случае помощь сводится к интубации, катетеризации ц.в., инфузии- вызов достойный детской реанимации, не каждый реаниматолог-лечебник способен на такое, так что если вы работаете просто на линии ваш выбор в тактике единственный правильный, я бы поступил так же.. Надеемся услышать рез-ты секции.

[morg]

В данном случае время уже упущено минимум как на сутки. Сделали все правильно - так что себя не изводите. Пофигизм родителей удивляет. А нервы Вам потреплют. У меня подобный случай был- тоже шок тожн на фоне ОКИ. До сих пор вспоминаю с содроганием-ведь по ихнему мнению виновата как всегда 03. Правда родители были явные уроды -поэтому их особо никто и не слушал

[paganel]

Я думаю по тактике все абсолютно верно.Так как спасти ребенка не удалось и в стационаре(катетеризация ЦВ,интубация,адекватная ИВЛ),значит на ДГЭ любая попытка провести реанимационное пособие заранее была обречена на провал(еще бы и себя подставили под родительский гнев...)А таких родителей ф топпку...

[alextrofimov]

печально.

[zixi1]

Можно было внутрикостную инфузию поставить. Одна минута - и никаких хлопот.

Я, конечно, не знаю специальности, профессионализма и образования автора этой темы, но простите, как в тех условиях можно было провести внутрикостную инфузию?

Тоже ездили на вызов в составе двойной фельдшерской бригады к ребенку 1,5 лет с диагнозом инородное тело гортани, в машине остановка дыхания проводили на ходу ИВЛ+НМС, ребенок задышал. По приезду в больницу врач приемного покоя спросила с видом знатока, «почему трахеотомию не выполнили?» На что реаниматолог дал ей воздуховодку от системы и сказал «давай покажи класс». Она долго целилась ну только и смогла что сказать наверно не получится. Господа врачи тем более те, кто работает не в условиях СМП, а в стационарах Вы не забывайте что у бригады СМП под рукой лишь минимум. Как можно было провести ребенку в агональном состоянии и в возрасте 11 месяцев внутрикостную инфузию?

P. S.: VECTRAVOD-1 я считаю что Вы поступили правильно, в данной ситуации лучшим решением было как можно быстрее ехать и бежать в реанимацию, а не целиться иголкой 11 месячному ребенку в кости и вены. А то, что у Вас на душе не хорошо это ни чего удивительного не каждый раз я думаю, у Вас дети на руках умирают, мы тоже люди и чувствуем все как остальные.

[Geka]

Как можно было провести ребенку в агональном состоянии и в возрасте 11 месяцев внутрикостную инфузию?

Очень просто - открыл набор, достал пистолет и выстрелил. Если бригада оснащена таким набором. В Москве они находятся на апробации почему-то на педиатрических и реанимационных бригадах уже 2 года...Все никак не опробуют.

[Dr.Suvorowww]

Жека, согласись, в данной ситуации "достал пистолет и выстрелил" ничего бы не изменилось...

[Geka]

Жека, согласись, в данной ситуации "достал пистолет и выстрелил" ничего бы не изменилось...

Я про методику,признанную и опробованную во всем мире и которую на московской скорой, под предлогом "апробирования", до сих пор не внедрили повсеместно и в первую очередь на линейные и фельдшерские бригады, где медики рутинно не владеют методиками катетеризации центральных вен, при этом, изъяв с бригад наборы для ПиКЦВ.

[zixi1]

Очень просто - открыл набор, достал пистолет и выстрелил. Если бригада оснащена таким набором. В Москве они находятся на апробации почему-то на педиатрических и реанимационных бригадах уже 2 года...Все никак не опробуют.

Мда, что не говори, а в Москве людей спасают просто шикарно. Я вот, например, работаю фельдшером СМП в городе численностью 100 тысяч человек, у нас самое крупное «ноу хао» это биполярный аппарат ДФБ. Я впервые слышу о таких новинках медицины.

[Uhta]

Да за ребенка душа болит вдвойне.У нас собирались закупить такой пистолет для бригад,но народ не воодушивился.

[Gremlin]

VECTRAVOD-1.

А я вот обсуждала как раз подобную ситуацию с нашими педиатрами (два похожих на ваши случая подряд было).

Несколько докторов ответили одинаково: хоронить терминальных детей нужно дома.

Молодая педиатр схватила умирающего ребенка, и пулей свезла в больницу, где он скончался. Вен не было (как и у вас), ИВЛ маской.

Теперь она общается с прокуратурой по поводу "неоказания помощи" -- стационар заявляет, что дите умерло в том числе от отсутствия доступа и прочих мероприятий.

 

Так что в моем городе, возможно, бригада бы потыкала в проекции вен, вызвала бы реанимацию в помощь и подождала, пока дитя само помрет.

Кстати, у вас нет реанимации? У нас бы отсутствие вызова ее в помощь было бы грубой ошибкой -- ни педиатры, ни линейные врачи, не говоря уже о фельдшерах, тяжелых больных из квартир сами в больницу не везут.

[говорящаяголова]

Жека, согласись, в данной ситуации "достал пистолет и выстрелил" ничего бы не изменилось...

Может, и не изменилось. Ребёнок, судя по теме, совсем запущеный был. Но, если есть набор, почему бы им не воспользоваться. В данном случае для собственного успокоения - а всё ли я сделал?..