Девочка 11 месяцев

[VECTRAVOD-1]

Девочка, 11 месяцев, анамнез без особенностей (росла и развивалась по возрасту, на искусственном вскармливании, переносила простудные заболевания).

 

Заболела 3 дня назад , когда появилась рвота 1-2 раза в сутки, диарея 2-3 раза в сутки, лихорадка до 38,0. Вызвали участкового педиатра, назначено лечение. Последующие 2 дня рвота, ж. стул до 10-15 раз в сутки, лихорадка до 37,5. Родители лечат , к врачам больше не обращаются. Сегодня с утра ребенок вял, заторможен, сонлив. Около 16-00 перестал реагировать, стал странно дышать (со слов родителей)

 

В 17-06 родители вызывают СМП. Мы приезжаем в 17-10. Объективно: состояние крайней тяжести, на боль не реагирует. Кожные покровы мраморные, цианотичные, диффузная пастозность. Видимые слизистые сухие, цианотичные. Глазные яблоки резко впавшие (виден конъюнктивальный мешок меж веком и гл. яблоком) Склеры слегка сморщены. Дыхание частое шумное 30-34 в мин. Тоны сердца глухие, 80-90 в мин. Пульс нитевидный на бедренных артериях.

Периферических вен, разумеется нет.

 

В 17-16 хватаем ребёнка, начинаем транспортировку.

 

В 17-20 ребёнок поднят нами в реанимацию ЦРБ, уже брадипноэ 10-15 в мин.

 

В 17-25 остановка сердечной деятельности, вместе с реаниматологами начали СЛР. СЛР проводилась в полном объёме, с интубацией и ПКВ, мониторингом(всё было налажено в течение первых 10 минут от клинической смерти). Соответсвенно после ПКВ начата регидратация. В течение всей реанимации на мониторе – асистолия.

В 18 -00 констатирована биологическая смерть.

 

Мой диагноз при направлении «О. гастроэнтерит. Дегидратация 4 ст. Инфекционно- токсический шок. Кома 2 ст.»

 

Как Вы считаете, я был сильно не прав, когда не стал тратить время на поиски периферических вен у ребёнка 11 месяцев в дегидратации 4 ст.? Или ребёнку бал дан шанс выжить уже тем, что от момента нашего приезда до оказания квалифицированной реаниматологической помощи прошло 10 минут?

 

Что-то тяжело на душе после этого вызова….

[Санечка]

VECTRAVOD-1, а если бы вы стали на вызове вены искать, то ребенок прямо там у вас бы остановился, а вены вы бы и не нашли.. так что, имхо, вы правильно сделали, что не стали время терять... Тяжело должно быть родителям за их раззвездяйство..Они асоциальные или просто тупые?

[земский_врач]

Ну ,поставили бы G-24.

Много бы успели бы влить в вены, за эти 5-10 минут ?

Гиповолемический шок 4 ст.

[говорящаяголова]

Можно было внутрикостную инфузию поставить. Одна минута - и никаких хлопот.

[Dr.Suvorowww]

ИМХО, на момент вызова ребенок уже находился в агонии. Периферию вы бы не смогли поставить в данной ситуации. Если центральной катетеризацией не владеете, то с учетом близости ОРИТ, тактика для вас была единственно возможной.

 

  В 23.03.2011 в 20:07, говорящаяголова сказал:

Можно было внутрикостную инфузию поставить...

Если есть набор. Скорость компенсации ОЦК существенно ниже, чем при катетеризации ЦВ. Думаю, состояние было терминальное (агония).

[heart13]

меня иногда просто "вымораживает" ТАКОЕ НАПЛЕВАТЕЛЬСКОЕ отношение родителей..... Еще обидней, что иногда такие случаи заставляют уйти из професссии многих хороших кадров...(((

[VECTRAVOD-1]

Родители не асоциальные, просто тупые. Прослушивал телефонную запись приёма вызова, вызывали спокойно-равнодушным голосом.

Пока ребенок был дома жив, какой темп инфузии мог бы спасти его, и как бы достичь этого темпа?

[Dr.Suvorowww]

  В 23.03.2011 в 20:31, VECTRAVOD-1 сказал:

...Пока ребенок был дома жив, какой темп инфузии мог бы спасти его, и как бы достичь этого темпа?

"Странное дыхание" - Чейн-Стокс?

Думаю, что на момент вашего появления никакой темп инфузии ребенка бы не спас. На мой взгляд, были явления т.н. гипоосмолярной дегидратации с мощным внутриклеточным отеком, мощной гемоконцентрацией и грубыми нарушениями микроциркуляции из-за изменения реологии крови и уменьшения ОЦК. Т.е. как непосредственную причину смерти я бы не исключал отек мозга с вклинением в большое затылочное отверстие.

 

Так умирают от холеры, кстати. Не столько от инфекции, сколько от гипоосмолярной дегидратации

[VECTRAVOD-1]

Ну дыхание больше на Куссмауля было похоже.

Резко сухие были слизистые, а сами кожные покровы - пастозны, и тургор не снижен.

[Dr.Suvorowww]

  В 23.03.2011 в 21:05, VECTRAVOD-1 сказал:

Ну дыхание больше на Куссмауля было похоже.

Резко сухие были слизистые, а сами кожные покровы - пастозны, и тургор не снижен.

В любом случае патологическое дыхание - признак грубого поражения головного мозга.

Пастозность тканей - как раз признак внутриклеточного отека.

[VECTRAVOD-1]

"Пастозность тканей - как раз признак внутриклеточного отека."

Гипоосмолярная гипогидратация, как следствие потери электролитов с ж. стулом, рвотой.Снижение осмотического давления во внеклеточной среде приводит к переходу воды в клетки.

Логично.

[Dr.Suvorowww]

А результаты вскрытия можно будет узнать?

[VECTRAVOD-1]

Постараюсь. Умерла она сегодня, когда вскроют - узнаю.

[LixDoc]

В данном случае помощь сводится к интубации, катетеризации ц.в., инфузии- вызов достойный детской реанимации, не каждый реаниматолог-лечебник способен на такое, так что если вы работаете просто на линии ваш выбор в тактике единственный правильный, я бы поступил так же.. Надеемся услышать рез-ты секции.

[morg]

В данном случае время уже упущено минимум как на сутки. Сделали все правильно - так что себя не изводите. Пофигизм родителей удивляет. А нервы Вам потреплют. У меня подобный случай был- тоже шок тожн на фоне ОКИ. До сих пор вспоминаю с содроганием-ведь по ихнему мнению виновата как всегда 03. Правда родители были явные уроды -поэтому их особо никто и не слушал

[paganel]

Я думаю по тактике все абсолютно верно.Так как спасти ребенка не удалось и в стационаре(катетеризация ЦВ,интубация,адекватная ИВЛ),значит на ДГЭ любая попытка провести реанимационное пособие заранее была обречена на провал(еще бы и себя подставили под родительский гнев...)А таких родителей ф топпку...

[alextrofimov]

печально.

[zixi1]

  В 23.03.2011 в 20:07, говорящаяголова сказал:

Можно было внутрикостную инфузию поставить. Одна минута - и никаких хлопот.

Я, конечно, не знаю специальности, профессионализма и образования автора этой темы, но простите, как в тех условиях можно было провести внутрикостную инфузию?

Тоже ездили на вызов в составе двойной фельдшерской бригады к ребенку 1,5 лет с диагнозом инородное тело гортани, в машине остановка дыхания проводили на ходу ИВЛ+НМС, ребенок задышал. По приезду в больницу врач приемного покоя спросила с видом знатока, «почему трахеотомию не выполнили?» На что реаниматолог дал ей воздуховодку от системы и сказал «давай покажи класс». Она долго целилась ну только и смогла что сказать наверно не получится. Господа врачи тем более те, кто работает не в условиях СМП, а в стационарах Вы не забывайте что у бригады СМП под рукой лишь минимум. Как можно было провести ребенку в агональном состоянии и в возрасте 11 месяцев внутрикостную инфузию?

P. S.: VECTRAVOD-1 я считаю что Вы поступили правильно, в данной ситуации лучшим решением было как можно быстрее ехать и бежать в реанимацию, а не целиться иголкой 11 месячному ребенку в кости и вены. А то, что у Вас на душе не хорошо это ни чего удивительного не каждый раз я думаю, у Вас дети на руках умирают, мы тоже люди и чувствуем все как остальные.

[Geka]

  В 24.03.2011 в 17:34, zixi1 сказал:

Как можно было провести ребенку в агональном состоянии и в возрасте 11 месяцев внутрикостную инфузию?

Очень просто - открыл набор, достал пистолет и выстрелил. Если бригада оснащена таким набором. В Москве они находятся на апробации почему-то на педиатрических и реанимационных бригадах уже 2 года...Все никак не опробуют.

[Dr.Suvorowww]

Жека, согласись, в данной ситуации "достал пистолет и выстрелил" ничего бы не изменилось...

[Geka]

  В 24.03.2011 в 18:26, Dr.Suvorowww сказал:

Жека, согласись, в данной ситуации "достал пистолет и выстрелил" ничего бы не изменилось...

Я про методику,признанную и опробованную во всем мире и которую на московской скорой, под предлогом "апробирования", до сих пор не внедрили повсеместно и в первую очередь на линейные и фельдшерские бригады, где медики рутинно не владеют методиками катетеризации центральных вен, при этом, изъяв с бригад наборы для ПиКЦВ.

[zixi1]

  В 24.03.2011 в 17:51, Geka сказал:

Очень просто - открыл набор, достал пистолет и выстрелил. Если бригада оснащена таким набором. В Москве они находятся на апробации почему-то на педиатрических и реанимационных бригадах уже 2 года...Все никак не опробуют.

Мда, что не говори, а в Москве людей спасают просто шикарно. Я вот, например, работаю фельдшером СМП в городе численностью 100 тысяч человек, у нас самое крупное «ноу хао» это биполярный аппарат ДФБ. Я впервые слышу о таких новинках медицины.

[Uhta]

Да за ребенка душа болит вдвойне.У нас собирались закупить такой пистолет для бригад,но народ не воодушивился.

[Gremlin]

VECTRAVOD-1.

А я вот обсуждала как раз подобную ситуацию с нашими педиатрами (два похожих на ваши случая подряд было).

Несколько докторов ответили одинаково: хоронить терминальных детей нужно дома.

Молодая педиатр схватила умирающего ребенка, и пулей свезла в больницу, где он скончался. Вен не было (как и у вас), ИВЛ маской.

Теперь она общается с прокуратурой по поводу "неоказания помощи" -- стационар заявляет, что дите умерло в том числе от отсутствия доступа и прочих мероприятий.

 

Так что в моем городе, возможно, бригада бы потыкала в проекции вен, вызвала бы реанимацию в помощь и подождала, пока дитя само помрет.

Кстати, у вас нет реанимации? У нас бы отсутствие вызова ее в помощь было бы грубой ошибкой -- ни педиатры, ни линейные врачи, не говоря уже о фельдшерах, тяжелых больных из квартир сами в больницу не везут.

[говорящаяголова]

  В 24.03.2011 в 18:26, Dr.Suvorowww сказал:

Жека, согласись, в данной ситуации "достал пистолет и выстрелил" ничего бы не изменилось...

Может, и не изменилось. Ребёнок, судя по теме, совсем запущеный был. Но, если есть набор, почему бы им не воспользоваться. В данном случае для собственного успокоения - а всё ли я сделал?..