Подскажите,педиатры!

[Gremlin]

Рассказывал нам шеф про этого пацана следующую телегу.

Ему делали тонзилэктомию под внутривенной анестезией а-ля рус: укололи кетамин с сибазоном без разведения и вышли из сосуда (флексу и капельник не ставили. По крайней мере капельницу точно не ставили). Попали в артерию. Посколько раствор был концентрированным, эндотелий повредили и образовался тромб. С холодной конечностью мальчик ходил сутки, потом спасти руку не удалось.

Как-то так.

Наверно, рутинная практика постановки на операции всем детям системы и инфузия спасли бы именно этому ребенку руку. Рискну предположить, что в нормальных странах вообще не знают, как это можно -- не проводить инфузию интраоперационно, даже если сама операция длится минуты. Но у нас, к сожалению, в некоторых здравницах не хватает даже физраствора, не говоря уже о периферических катетерах. Так ли именно в пятерке -- не знаю.

[Граф]

Наверно, рутинная практика постановки на операции всем детям системы и инфузия спасли бы именно этому ребенку руку.

Да, и плюс к этому - установка нормального периферического катетера вне мест проекции артерий. У детей лучше всего катетеризировать вены на тыльной поверхности кисти.

[denis_doc]

Да, и плюс к этому - установка нормального периферического катетера вне мест проекции артерий. У детей лучше всего катетеризировать вены на тыльной поверхности кисти.

 

Дело в том, что в России периферический венозный катетер чаще всего устанавливается в локтевом сгибе, несмотря на назойливые рекомендации производителей устанавливать его в вены тыла кисти. Традиция-с.

[doc]

У детей лучше всего катетеризировать вены на тыльной поверхности кисти.

Совершенно справедливо!

[Taravan]

Наверное медсёстры всего этого не знают. Тут имеет место страшный парадокс: чем лучше медсестра - тем лучше и легче она подкалывается в глубоколежащие вены при отсутствии поверхностных. Соответственно чаще риск пункции артерии. Нельзя же законодательно запретить пунктировать в локтевом сгибе.

[doc]

Нельзя же законодательно запретить пунктировать в локтевом сгибе.

Ну почему? Можно. Было бы желание. Можно запретить сестрам пунктировать вены вообще, тем более, с целью ставить венфлон. Можно требовать, чтобы венфлон ставился только в те вены, куда рекомендует производитель...и т.д. и т.п. Вам же не придет в голову разводить лекарство на лидокаине, если в инструкции указано "разводить на воде" или вводить в/м препарат, если в инструкции сказано "только для в/в введения".

Достаточно одного судебного процесса, в котором выяснится, что были нарушены инструкции производителя по способу постановки катетера (или методу введения лек-ва ) и это навсегда отобъет охоту экспериментировать. Даже если инвалидность не будет связана с этим напрямую. Конечно, риск спунктировать артерию вместо вены все-равно есть. Но, во-первых, он будет ниже, во-вторых, невозможно будет доказать вину врача, поскольку ее нет. Врач все сделал, как положено, а вариант атипичного расположения артерии предугадать невозможно.

Но, если врач ставит венфлон в локтевую вену, несмотря на то, что производитель рекомендует вену тыльной стороны кисти, то вина врача налицо. И никакое атипичное расположение артерии не поможет...

 

 

 

----

 

Это все "к примеру", разумеется.

[Dr.Suvorowww]

Современные внутривенные катетеры более-менее активно появились во второй половине 90-х. Никогда в жизни не видел инструкции к ним. Т.е. допускаю, что где-нибудь они и есть, но до "конечного потребителя" эти инструкции не доходят.

[doc]

Никогда в жизни не видел инструкции к ним. Т.е. допускаю, что где-нибудь они и есть, но до "конечного потребителя" эти инструкции не доходят.

Я как-то даже и не задумывалась над этим вопросом. По опыту работы знаю, что, при постановке периферического катетера, преимущество за самой периферичной доступной веной. Т.е. на 1-м месте тыльная сторона кисти, на втором - тыл стопы, локтевые вены только на 3-ем. Но это я, разумеется, про младенцев и маленьких детей.

Сестры у нас вообще венфлоны не ставят. Только врачи или парамедики. Но вводить в/в лекарство - только врачи. По-моему есть какие-то препараты, которые могут вводить самостоятельно военные парамедики. Но наверняка сказать не могу. Так что, традиция традицией, но законодательно ситуацию вполне можно изменить. Главное, что это и в интересах врачей, и в интересах среднего мед.персонала.

[Dr.Suvorowww]

...По опыту работы знаю, что, при постановке периферического катетера, преимущество за самой периферичной доступной веной. Т.е. на 1-м месте тыльная сторона кисти, на втором - тыл стопы, локтевые вены только на 3-ем. Но это я, разумеется, про младенцев и маленьких детей.

Сестры у нас вообще венфлоны не ставят. Только врачи или парамедики. Но вводить в/в лекарство - только врачи. .... Главное, что это и в интересах врачей, и в интересах среднего мед.персонала.

1. На мой непросвещенный взгляд катетер в локтевую вену ставить проще. Диаметр вены тыльной стороны кисти (по сравнению с локтевой) обычно меньше, подвижность их больше, а кожа над ними толще.

2. Не вижу никаких существенных аргументов, почему медицинская сестра (анестезистка или м/с ОРИТ, например) не может ставить периферические в/в катетеры и вводить в/в медикаменты.

Что касается осложнений в виде тромбозов, то все-таки они происходят достаточно редко.

Никаких официально утвержденных документов по поводу постановки катетеров мне неизвестно, только общественные инициативы.

[Taravan]

Осложнения редко, но одного врача убили на глазах всей страны (вроде как шею перерезали типа барана)- практически в прямом эфире ( и медицинская общественность смолчала, значит одобрила ). Интересно по последнему случаю - врача тоже убьют, или как ?

[Граф]

На мой непросвещенный взгляд катетер в локтевую вену ставить проще. Диаметр вены тыльной стороны кисти (по сравнению с локтевой) обычно меньше, подвижность их больше, а кожа над ними толще.

Вот поэтому и отучить средний медперсонал от локтевого сгиба достаточно непросто. Помимо снижения риска пункции/катетеризации артерии, при постановке периферического катетера в вены тыльной поверхности кисти верхняя конечность пациента будет более мобильной.

[pozharsky2]

Т.е. на 1-м месте тыльная сторона кисти, на втором - тыл стопы, локтевые вены только на 3-ем. Но это я, разумеется, про младенцев и маленьких детей.

А голова?

Сестры у нас вообще венфлоны не ставят. Только врачи или парамедики. Но вводить в/в лекарство - только врачи.

2. Не вижу никаких существенных аргументов, почему медицинская сестра (анестезистка или м/с ОРИТ, например) не может ставить периферические в/в катетеры и вводить в/в медикаменты.

Я думаю это мудрое решение --- следствие ошибок трудных. Человек существо ленивое в основной своей массе, поэтому врач может будет (как и положено) контролировать катетеризацию периферической вены м/с или введение ею же определённых препаратов, а может и не будет. А медсестра, поскольку не отвечает за последствия и следить толком не будет, поскольку тоже по природе своей ленива, как и любой другой человек. Я думаю ситуаций, когда больной умирал по причине введения какого-либо препарата ошибочно каждый из нас может вспомнить, как минимум, одну.

Поэтому логично, что тот кто несёт ответственность за последствия манипуляции её и выполняет.

[Dr.Suvorowww]

...Поэтому логично, что тот кто несёт ответственность за последствия манипуляции её и выполняет.

pozharsky2, я не знаю, чем вы занимались с 2002 года, но сейчас вы явно пребываете в плену медико-теоретических подходов.

Вот два стандартных положения.

1. Проводим анестезию. Самую тривиальную - ингаляционную маской. Обычно анестезиолог контролирует проходимость дыхательных путей - общее ведение анестезии и т.п, а медсестра обеспечивает венозный доступ = ставит катетер, вводит препараты и т.п. Если анестезиолог ставит катетер, то тогда медсестра должна контролировать дыхательные пути, гемодинамику, глубину анестезии и т.п. Очень большой вопрос: какое рабочее место ответственнее и опаснее по числу осложнений.

Следующий пример из той же оперы: процесс интубации. Обычно медсестра вводит препараты (опиаты, гипнотики, релаксанты), а врач обеспечивает ИВЛ и интубацию. Если врач будет вводить препараты, то кто будет выполнять вторую (основную и более ответственную) манипуляцию?

За все последствия и осложнения анестезии отвечает врач. Чем будет заниматься медсестра-анестезистка?

2. Привозит бригада СМП ребеночка в шоке без сознания без венозного доступа, зато с зондом Блэкмора (потому как преемственность, по вашим собственным словам, осталась в прошлом). Вы считаете невозможно поручить медсестре установку периферического катетера для срочного обеспечения венозного доступа? Тогда протезирование витальных функций будет неизбежно отсрочено по времени, что может иметь крайне негативные последствия для пациента.

 

Находясь в прекраснодушном теоретизировании, насмотревшись импортных сериалов, и исходя из концепции избыточности врачей около пациента (прибежала травма-команда с кучей тренированных резидентов), можно, конечно, запретить медсестрам постановку венозных катетеров. Но очень советую спуститься на грешную землю и вспомнить, что дефицит анестезиологов-реаниматологов в стране давно уже превысил 50%, либо заглянуть ради интереса в больнички, где одно и то же физ.лицо анестезиолога-реаниматолога может одновременно и по оперблоку дежурить, и по реанимации. Просто в силу того, что больше некому.

 

Выход здесь только один: ущерб здоровью в результате медицинских ошибок должен компенсироваться не уголовным преследованием тех, кого назначили "ответственными", а выплатой денежных компенсаций за счет работодателя или страховых фондов (страхования ответственности). Будут ЛПУ платить регулярно за то, что медсестры плохо ставят катетеры, найдут возможность и научить, и написать инструкции, или даже выделить для этой цели врача. Не будут платить - все так и будем сидеть в глубокой выгребной яме.

[pozharsky2]

...вы явно пребываете в плену медико-теоретических подходов.

Обычно анестезиолог контролирует проходимость дыхательных путей - общее ведение анестезии и т.п

И он ещё меня обвиняет в теоретизировании. Анестезиолог обычно спит на стульчике в углу или вообще отсутствует в операционной.

Следующий пример из той же оперы: процесс интубации. Обычно медсестра вводит препараты (опиаты, гипнотики, релаксанты), а врач обеспечивает ИВЛ и интубацию. Если врач будет вводить препараты, то кто будет выполнять вторую (основную и более ответственную) манипуляцию?

А что анестезиолог не может катетеризировать вену до? А если имеются показания для катетеризации ЦВ, то это что тоже должна делать м/с?

Вы считаете невозможно поручить медсестре установку периферического катетера для срочного обеспечения венозного доступа?

По вашему же вопросу скажу, что в представленной вами ситуации, она, скорее всего, сложится столь неблагоприятным образом, что возникнет необходимость в катетеризации ЦВ. Поэтому да, поручить м/с катетеризацию не удастся.

Находясь в прекраснодушном теоретизировании, насмотревшись импортных сериалов...

Так, Dr.Suvorowww, тормозните-ка свой поток сознания обильно сдобренный агрессией (всем уже всё понятно о вашем неровном дыхании в мою сторону). Я в своём посте как раз и рассуждал о тех далёких странах, где много много диких резидентов, а вовсе не об ЭрЭфии.

Выход здесь только один: ущерб здоровью в результате медицинских ошибок должен компенсироваться не уголовным преследованием тех...

А с какого перепугу вы вот это вот адресуете мне? Я что принимаю какие-то решения на уровне ЛПУ, муниципальном или федеральном уровне? Суворов, отправляйтесь в Государственную Дупу или войдите в какой-нибудь список от ЕдРа в каком-нибудь регионе РФ и там объясняйте азбучные истины. Я думаю вас примут в ЕдРо вы же суровый практик!

[Dr.Suvorowww]

...Анестезиолог обычно спит на стульчике в углу или вообще отсутствует в операционной...

Нда... В стране остро не хватает желающих поспать на стульчике в углу за зарплату.

Ваш уровень понимания сути оказания медицинской помощи и врачебной работы очень соответствует одному учреждению - Национальной медицинской палате.

Комментировать остальное... не буду тратить время. Пустое это, к сожалению. Был когда-то Пожарски, а теперь - сдулся

[pozharsky2]

Комментировать остальное...

Так вам и начинать не стоило.

[doc]

А голова?

Вены головы для постановки катетеров у нас не используются, насколько я знаю. Если с пункцией совсем завал, то делается венесекция.

 

 

Поэтому логично, что тот кто несёт ответственность за последствия манипуляции её и выполняет.

Совершенно верно.

2. Не вижу никаких существенных аргументов, почему медицинская сестра (анестезистка или м/с ОРИТ, например) не может ставить периферические в/в катетеры и вводить в/в медикаменты.

Конечно, сама по себе пункция вены - не бог весть какая сложная манипуляция. И если брать ее отдельно от всего остального, то высшее образование для этого не нужно. Вопрос упирается в последствия и ответственность за эти последствия. А анестезисток у нас нет. И ничего...обходятся как-то наши анестезиологи...

 

1. На мой непросвещенный взгляд катетер в локтевую вену ставить проще. Диаметр вены тыльной стороны кисти (по сравнению с локтевой) обычно меньше, подвижность их больше, а кожа над ними толще.

Вообще-то, венфлоны есть всяких размеров, поэтому нет проблемы подобрать венфлон, подходящий к тыльной стороне кисти даже недоноска. А дальше уже дело техники. Лично я тоже предпочитаю тыльную сторону кисти.

[SVD]

А что вы скажете по поводу этого http://www.youtube.com/watch?v=ZLX-cCZ4d58 ?

Кто- нибудь пробовал АccuVein в педиатрии?

[Dramamin]

Прикольно. А поподробнее?

[Гость feldsher Olenka]

Забавно, что за прибор?....

[Катямба]

Супер штуковина!

[SVD]

Забавно, что за прибор?....

"Гемоглобин поглощает инфракрасное излучение. При использовании AccuVein AV 300 на глубине до 7мм, изображение вены цветом отличается от окружающей ткани.

Венозная сеть ярко высвечивается на всей поверхности кожи, помогая в местоположении вены , необходимой для начала проведения процедуры."

Кто пробовал, отзовитесь!!!!

[вика]

Чуть уклонюсь от темы о супер-штуковине,которая действительно супер!

Уважаемые педиатры!Если вспомнить года эдак 80ые-то всех детишек упорно накармливали рыбьим жиром.Причём всех подряд.и я не исключение из тех детей)))Какое отношение к нему сейчас?Просто регулярно получаю вопрос от бабулек"а рыбий жир ты ей даёшь?"причём на фоне абсолютного здоровья у ребёнка возраста 1г9мес.И на ответ "нет"получаю круглые глаза размером блюдца))) Спрашивать участкового педиатра бесполезно-проси мало,уходи быстро.или"ну вы же на скорой работаете-разберётесь"Заранее спасибо.

[doc]

Какое отношение к нему сейчас?

Никакого. Для профилактики и лечения рахита используется вит. Д3.

[Dr.Suvorowww]

"Гемоглобин поглощает инфракрасное излучение. При использовании AccuVein AV 300 на глубине до 7мм, изображение вены цветом отличается от окружающей ткани....

В таком случае в дифференцировке артерии и вены прибор не поможет: гемоглобин есть и там, и там.