Очередная задачка.

[doc 105]

Мой первый врачебный вызов на Скорой.(

О-о-о-чень давно).

Девочка 9-ти месяцев. Со слов мамы (мама, как теперь принято говорить, лицо кавказской национальности ) рвота с ночи до 10 раз (девочка больна примерно 12 - 15 часов ) и понос 2 - 3 раза. Температуры нет.

При осмотре - вяленькая, кожные покровы чистые, не влажные. В области поясничного отдела несколько сливных синеватых пятен общей площадью примерно сантиметров семь. Родничок нормотензивный, почти закрыт. Зев спокойный. При нажатии на козелок (тогда я еще не умела смотреть уши отоскопом, да и отоскопв тогда еще у педиатров не было) - реакции нет. Тоны сердца звучные, шумов нет. При аускультации - дыхание свободно проводится во все отделы, выдох не затруднен, хрипы и крепитация не выслушиваются. Живот немного вздут, немного болезненен, (девочка реагирует на пальпацию живота ), печень не пальпируется, пальпируется нижний край селезенки.

Вопросы:

1)Какие н-ко вопросов я задала маме, которые позволили мне предположить правильный диагноз, подтвердить его и госпитализировать девочку в профильное отделение? (Я до сих пор "гордюсь собой" , что тогда сообразила. Недаром говорят, что у правой руки начинающего врача стоит ангел ).

2)Почему я упомянула о маминой национальности?

[Dr.Nathalie 3]

Вопрос - были ли подобные случаи у родственников?

Если да, то начинаем подозревать наследственную анемию или тромбоцитопению.

Талассемия чаще встречается у выходцев из Средиземноморья, Среднего Востока и Индии, у Африки, Юго-Восточной Азии, Средиземноморья и Среднего Востока.

В первые месяцы жизни талассемия клинически не проявляется в связи с наличием фетального гемоглобина. Симптомы появляются обычно в возрасте 6—9 мес, а при повышенном уровне фетального гемоглобина или менее тяжелом течении — несколько позже. Характерны прогрессирующая анемия, задержка физического развития, гепатоспленомегалия, нарушение роста костей вследствие гиперплазии костного мозга (наиболее заметны макроцефалия и деформация лицевого черепа).

Были ли у родственников частые носовые кровотечения, удлинение менструального цикла и т.п.?

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

На коже появляются синяки и точечные кровоизлияния, которые могут быть как изолированными, так и сливными (т.е, возникающими спонтанно, не являясь результатом ушибов и травм). Кожные кровоизлияние появляются на конечностях и туловище, главным образом по передней поверхности, в местах кожных складок, повышенного трения.

Я склоняюсь, все-таки, к талассемии. Национальная принадлежность, возраст, спленомегалия, боли в животе.

[курьер 1]

1)какого цвета моча?

2) откуда гематомы на пояснице??

 

уточните -живот во всех отделах болезненный или только в определенных отделах??

[Admin 407]

Сливные синеватые пятна- возможно, оно же "монголоидное пятно", характерное для кавказыев и азиатов?

А мама питание не меняла? Особенно интересует перевод с грудного вскармливание на искусственные смеси на основе коровьего казеина и добавление мучных продуктов.

[doc 105]

1) Я не сказала, что на пояснице гематомы.

2) "Животу" 9 месяцев. Он не позволяет определить болезненность в каком-то определенном отделе . Он, вернее, она, плачет, когда пальпируешь живот.

3) Мочится реже, чем обычно с тех пор, как началась рвота. Цвет мокрых от мочи подгузников - обычный.

 

Админу. Про монголоидные пятна - верно!

 

Pебенок с самого начала на искусственном вскармливании, а, в последнее время, практически "общий стол".

[курьер 1]

монголоидное пятно.....не знал...эти пятна у всех...монголоидов.....???

[Dr.neSMP 45]

Периодическая болезнь (средиземноморская лихорадка)???

[doc 105]

Периодическая болезнь (средиземноморская лихорадка)???

Нет!

Коллеги, вам не хватает информации. Я задала маме всего три вопроса. Получила три простых и честных ответа. (Ну, если это был мой первый врачебный вызов, и я сообразила задать эти вопросы, то и вы можете их задать. Ну, представьте, что я - та самая мама и задайте эти вопросы мне.)

 

монголоидное пятно.....не знал...эти пятна у всех...монголоидов.....???

У очень многих представителей разных восточных народов. У младенцев евреев- сефардов (выходцев из стран Магриба) педиатры эти пятна так и называют в шутку "восточный паспорт".

Примерно к году проходят.

 

Коллеги, это скоропомощной диагноз. Не ищите экзотику!

 

Да, второй вопрос в задачке снимается, т.к. Админ на него ответил. Меня, помню, тогда эти пятна тоже поразили, я тогда не знала, что это такое, поэтому и дала подсказку. Но к постановке диагноза эти пятна отношения не имеют, да и , вообще, патологией они не являются.

[Admin 407]

практически "общий стол".

Аха! "Кющаль обычный кавказский еда: хачапур, чэбурэк, щащлык...". В обчем, с диагонзом "гастроэнтерит" отправляем в инфекцию.

[denis_doc 105]

Примеси в стуле?

[doc 105]

Ну, я же знала! Денис - БИНГО!!!

[Admin 407]

Кстати, какашка не "малиновое желе"?

[denis_doc 105]

Рвота - может быть и на фоне непроходимости, отравления, ЧМТ. Не только инфекция.

 

Чем кормили? Чем лечили? Что в стуле? Не было ли травмы? ...

 

ну вот, уже ответили... ;)

 

не совсем понятно - причем тут этническая принадлежность?

[doc 105]

Вопросы и ответы

Я - Как все началось?

Мама - Стала беспокойной, стала плакать, вырвало. Потом стало получше. Потом история повторилась опять.

Я - Почему до сих пор (15 часов прошло с начала заболевания, помните? ) не обратились ко врачу? (Я спросила больше от тоски, ну почему на мою голову?! Ну почему ее до меня не вывез более знающий доктор!?)

Мама - Да я думала, что после клизмы ей станет лучше. Я ей клизму поставила, и ее раза три пропоносило.

Я- Так понос был после клизмы?!!! И какого цвета?

Мама - Странный такой...Как варенье малиновое....

 

.......

Куда я повезла ? Правильно! В хирургию. С диагнозом Инвагинация.

 

А край селезенки в таком возрасте пальпируется, если не у каждого 10, то у каждого 15 ребенка. Особенно, если ребенок не толстый. Обычно за этим ничего не стоит.

 

Админ - респект. Пока отвечала, Вы написали свое сообщение.

 

не совсем понятно - причем тут этническая принадлежность?

К монголоидным пятнам.

[denis_doc 105]

Ну... инвагинация, кстати, часто встречается и на фоне ОКИ. Я сталкивался и с непроходимостью на фоне глистной инвазии, ущемленной и обезболенной анальгином грыжи...

 

"Малиновое желе" может выйти и на кончике газоотводки...

 

В любом случае - спасибо за интересную задачу

[doc 105]

инвагинация, кстати, часто встречается и на фоне ОКИ

Я бы сказала не "на фоне", а непосредственно после ОКИ. Да, согласна.

[Dr.Nathalie 3]

Doc! Ну мало данных было. Какашки надо было описааать! Мы в памперс сразу лезем. А насчет селезенки - не знаю, как тогда, а по моим личным наблюдениям селезенка торчит из-под края реберной дуги редко.

Все равно, спасибо за задачку - интересная.

[doc 105]

Для д-р Натали.

Ну, во-первых, тогда и слова-то такого не было "памперсы".:-) Во-вторых, я же написала в задачке :"КАКИЕ 3 ВОПРОСА Я ЗАДАЛА МАМЕ, КОТОРЫЕ ПОЗВОЛИЛИ МНЕ ПРЕДПОЛОЖИТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ". Т.е. изначально условия не полные, но и так бывают составлены клинические задачи.:-)

А для подтверждения диагноза я, разумеется, сунула ей палец в попу.:-)