Девушка с сердечной астмой

[Neuron]

2 Нейрон: А что входит в Ваш наборчик? ... У такой пациентки что будет сделано? ...

 

Назначал бы изначально вот такую схему (см. ниже). Потом всё то, что предложили бы спецы-консультанты по своему профилю.

 

Patient observation / monitoring:

t/P/BP/ECG/Resp/SpO2

 

Blood studies:

CBC (with differential)

ESR

ABG levels

Chemistry profile (serum electrolyte measurements)

Biochemistry panel (including hormones)

Creatinine

Myoglobin

BUN

BNP / NT-proBNP

LDH

ALT

AST

CK-MB and/or TnI TnT (+ repeat at 6 and 12 hours later)

Coagulation panel

Blood cultures

Total Complement (C3, C4, and CH50)

Cytokines, CRP, RF.

 

Urinalysis:

Dipstick + microscopy + urine drug screen

 

Imaging & Electrophysiology Studies:

Neck + Chest radiography, 12L ECG, Transthoracic Cardiac-ECHO,

 

Diagnostics upon clinical necessity:

Ventilation/perfusion (V/Q) scanning (optional)

CT scanning (optional)

Cardiac Catheterization (optional)

 

... Нефролога, честно говоря, не звали, ибо не нашли повода.

 

я нефролога просто привел kak пример.

[Neuron]

.....у женщины закончилась страховка. Надо обойтись диагностическим минимумом ...

 

У нас нет такого понятия как "диагностический минимум". Есть понятие как протоколы / гайды / рекомендации диагниостики котрым мы должны (желательно) придерживаться. И наличие или отсутствие страховки у пациeнта к этому никакого отошения не имеет. Бомжи не имеют страховки, но обслуживать/лечить мы их должны точно так, как и социально нормальных / обычных пациентов. Нашу систeму сложно объяснить двумя словами. Она не прпоста, но поверьте что без медициснкой помощи, диагностики и лечения никто не остаётся (даже туристы и "нелигалы" из других стран).

[Bembis]

ИМХО - катетеризировать пока наверное нет особого смысла, делаем эхо в пространстве, записываем фоно, доплером исследуем аортальный клапан. Интересны состояния створок и выносящего тракта.

[MYG]

Мы проконсультировали пациентку у кардиохирурга. Сомнений в необходимости протезирования АК не было. Учитывая жалобы на онемение левой руки и ослабление пульса на ней было выполнено УЗДГ артерий, выявлен 90% стеноз левой подключичной артерии. При МСКТ - тот же стеноз, утолщение стенок и гемодинамически незначимые стенозы в артериях, отходящих от дуги аорты. Т. о. у пациентки имеется с-м Такаясу, неактивный (низкий СРБ и др показатели). Интересен повод обращения к врачу - сердечная астма и главное проявление -аортальная регургитация. А вот какова причина снижения ФВ? Чтобы Вам было совсем интересно, мы нашли повышенный уровень IgG антител к бореллии. И что теперь с этим делать?

2 Нейрон: Вентиляционно-перфузионного сканирования на территории РФ практически нет. И мне оно представляется анахронизмом в эпоху МСКТ.

[Neuron]

..Вентиляционно-перфузионного сканирования .... представляется анахронизмом в эпоху МСКТ.

Вам, как кардиологу, этот вопрос виднее.

 

.... повышенный уровень IgG антител к бореллии. И что теперь с этим делать?

 

- Консультация инфекциониста (и ревматолога).

- Показатели иммуноблота (a.k.a. Western Blot)

- PCR (полимеразная цепная реакция) диагностика. Позволяет определить наличие DNA бореллии и ее геновидов.

- Xимиопрофилактика - Доксициклин или Цефуроксим или Кларитромицин или Амоксициллин. Некоторые гайды еще рекомендуют Цефтриаксон, Пенициллин G, Метронидазол, и Амоксициллин+Клавулановая кислота (Augmentin XR). Bозможно инфекционист порекомендует что-то другое.

[Bembis]

Возможно следует рассмотреть применение метрогила и азитромицина.

[Neuron]

В этих ссылках (см. ниже) есть полезные рекомендации. Сорри, но информация на English.

 

Diagnostic Hints and Treatment Guidelines for Lyme and Other Tick Borne Illnesses

 

ILADS Lyme Disease Treatment Guidelines Summary

 

eMedicine - Lyme Disease (Author: John O Meyerhoff, MD)

 

eMedicine - Lyme Disease (Author: Augusto A Miravalle, MD)

 

eMedicine - Tick-Borne Diseases (Author: Jonathan A Edlow, MD)

 

eMedicine - Lyme Disease (Author: Jonathan A Edlow, MD)

 

(см. разделы статей "Differential Diagnoses & Workup" и "Treatment & Medication" )

[земский_врач]

. А вот какова причина снижения ФВ?

Такаясу сопровождается хроническим миокардитом .Следовательно -ХСН по малому кругу( дилатация + регургитация ).

 

Чтобы Вам было совсем интересно, мы нашли повышенный уровень IgG антител к бореллии. И что теперь с этим делать?

1)Повторить исследование ,спустя неделю -другую. Сравнить титр антител.

Возможно ,сейчас имеем дело ,с перенесенной в прошлом инфекцией( подробный анамнез -эритема , неврологическая симптоматика ,суставы ).

2)Или провести ПЦР.

[MYG]

Мы сделали МРТ сердца, которая не выявила миокардита. Снижение ФВ отнесли на счет декомпенсации аортального порока. Бореллию стали лечить доксициклином, считая что у нее это малосимптомное носительство (хотя м. б. мы и ошибаемся). Клиники не было, пытали долго и придирчиво. Нам показалось необычным, что фактически первой жалобой стала сердечная астма. Поражения аортального клапана в рамках Такаясу описаны.

ЗЫ: Где делают ПЦР на бореллию мы не нашли.

Некоторые картинки:

МРТ - видна утолщенная стенка аорты.

 

[andrey]

Вах...как красиво!!!

[Neuron]

ЗЫ: Где делают ПЦР на бореллию мы не нашли.

По идеи это должны (я так предпологаю) делать те, кто выявил у вашей пациентки повышенный уровень IgG антител к Бореллии. Если ваша больничная/госпитальная клиническая лаборатория не делает ПЦР, то запросите ваш Гор. или Обл. Здрав. Отдел кто/где в вашем городе проводит такого типа исследования. Или можно воспользоваться Google и по ключевой фразе "ПЦР диагностика в Москве" пройтись по предложенным линкам

Я думаю, что клиники/институты крупных городов специализирующиеся на инфекционных заболеваниях должны уже иметь такой метод диагностики. Возможно мои рассуждения / советы звучат смешно, но надеюсь Вы меня простите. Я не владею предметом сегодняшней системы организнации здравоохранения в России.

[Neuron]

.....Бореллию стали лечить доксициклином, считая что у нее это малосимптомное носительство (хотя м. б. мы и ошибаемся). Клиники не было, пытали долго и придирчиво. ....

 

У нас Лимская болезнь (не болезнь "Лима" или "Лайма". Такой болезни нет!) не редкое явление. Очень часто больные обращаются за консультацией уже тогда, когда болезнь перешла во 2ю стадию. В 1й стадии заболевания больные могут даже и не подозревать что у них клещевой боррелиоз. Многие даже и не испытывают чего-то такого необычного, из-за чего должны были обратиться к врачу. Переход из 1й во 2ю стадию может вообще протикать безсимптомным периодом и берёт времени у кого как. У одних несколько недель, а у других месяцы и даже до года.

Ваша пациентка могла не знать, что её укусил клещ и никогда не обращала внимания, что у неё где-то на теле есть высыпания или где-то лимфаденопатия. И чувствовать себя могла вполне нормально не испытывая усталость / слабость или сонливость.

[MYG]

То место, которое сделало анализ на антитела - коммерческая лаборатория и ПЦР не делает. Думаю, относительно стадийности болезни Вы правы, у нее антитела острой инфекции Ig M (Я раньше ошибочно написал Ig G) и титр их вырос за неделю. Т. е. бореллиоз - наша случайная находка. Кроме того, мне думается, что у части пациентов бореллиоз может течь бессимптомно и произойдет самоизлечение не дойдя до 2 стадии.

ЗЫ: Насчет лимской и лайма не уверен. У нас повсеместно называют лайм-бореллиоз. Английское Lyme тоже хочется произнести, как "лайм" и словари говорят также: http://www.macmillandictionary.com/pronunciation/american/Lyme-disease

[Neuron]

Насчет лимской и лайма не уверен. ...

 

Лайм (хотя сами америнканцы называют его Лимэ) - это название города в штате Коннектикут (США) где и началась история этого заболевания. Когда говорят/называют "Болезнь Лайма" это звучут так, как будто Лайм (или Лим) это имя автора/первооткрывателя болезни. Правельней было называть "Лаймская" или "Лимская" болезнь. Ну типа там Гаффская или Сартланская Болезнь (географическое название). Мы же не называем эту болезнь "Болезнь Гаффа" или "Болезнь Сартлана".

Я не спец в лингвистикe, но на моё скромное мнение "Болезнь Лайма" звучит точно так как "Болезнь Паркинсона". Вы понимете о чем я?

 

PS: Да, "Лайм-боррелиоз" это уже ближе к телу