ЧМТ - диагноз и тактика - задачка

[Е.Спиридонов]

Итак:

случай с ближайшего дежурства. Задачка для начинающих.

 

Повод к вызову "кома, чмт", зовет на себя бригада, врачебная.

 

На месте: молодой парень, 21 год, лежит в кухне на диване, поставлен воздуховод.

Сознание отсутствует, суммарно оценен 5-6 баллов Glasgow. Кожные покровы чистые, бледные, горячие на ощупь. Температура тела 38,7. В легких везикулярное дыхание, проводные хрипы, ЧДД 34 в минуту. Дыхание аритмичное, ритм - то чаще, то постепенно замедляется, затем опять учащается. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС=пульс=92 в минуту. АД - 14090 (адаптирован?). На пальпацию живота не реагирует. Перистальтика ослаблена. Пневматоза кишечника нет. Следы непроизвольного мочеиспускания на одежде.

Периферических отеков нет.

Зрачки - D>>S( резко расширен), на свет реакция ослаблена. Корнеальные рефлексы ослаблены. Ассиметрии лица нет.

Выраженный клонус стоп, мышщы нижних конечностей напряжены, верхние конечности напряжены,немного согнуты в локтевых суставах, вывернуты ладонями наружу. Постоянные приступы судорог (клонические, клоникотонические). Выраженная ригидность затылочных мышц.

Локально: на правой височной области - незначительные ссадины кожных покровов, на теменно-затылочной области справа - подкожная гематома около 5-6см в диаметре.

Экг - правильный, синусовый ритм. Высокий, равнобедренный "т"

в V1-V4.

Со слов родственников, вчера, около 23.00 был избит во дворе, якобы потерял сознание на некоторое время, затем пришел в себя, самостоятельно пришел домой, жаловался на головную боль. Сегодня утром, около 7 часов был обнаружен без сознания, со следами рвоты и непроизвольного мочеиспускания, с приступами судорог.

 

Вызвана СМП. Обнаружив пациента в описанном состоянии, бригада ввела воздуховод, струйно ввела 2000 мг ГОМК и 10 мг диазепама. Вызвана БИТ.

 

Ваш диагноз, тактика?

Ошибки линейной бригады, есть ли они?

[Geka]

1 Нужна интубация

2 Хотя-бы кубитальный катетер, инфузия NACL 0,9% очень медленно, если нужно - допамин.

3 если зрачки разные - скорее в/ч гематома, тем более, есть следы побоев

4 перевод на ИВЛ в режиме гипервентиляции и госпитализация в нейрохирургию

5 диагноз уже написал, на вскидку (3-5 минут а то и меньше на раздумье), не прав?

6 да, воротник Шанца не помешал бы

7 Ввел бы для профилактики 40% Глю с тиамином, хуже не стало бы, а там глядишь и что-нибудь прояснилось..

Он пил? :wink:

[Е.Спиридонов]

Он пил вечером пиво. Иного - не известно.

[Адвокат]

0. ГОМК - лишний, диазепама - мало. О2 - пожмотничали.

1. Для Линии - комб. трубка или ларинг. маска (у кого есть).

2. Хлорид можно и не "очень медленно".

4. А вот гипервентиляция - не факт, хотя если идет "на глазах" нарастание, то... и манитол не помешает (аптека получила - получайте).

6. Шанца "для галочки"-? Тем более, что (мне кажется) Евгению пришлось ставить "яремку".

7. Предпочел бы мексидол или покапать магний....

8. Зонд в желудок (личный, "тонкий"), а в РО "обменять".

[denis_doc]

http://feldsher.ru/index.php?name=UpDownlo...wdownload&cid=3 , "Алгоритмы 03 по американски".

 

Акробат, и, извиняюсь, не по-русски.

 

Переводим для знакомства с опытом зарубежных коллег (простите, я только самую суть):

 

1. положить пациента на ровную поверхтность, приподняв голову на 30 град.

2. гипервентиляция - эффективный, но кратковременный метод. Поддерживать РСО2 25 - 33 ммHg

3. Маннитол - может быстро снизить ВЧД, но может также вызвать электролитный дисбаланс. 05-1 gm/kg в/в на глюкозе за 6 часов. Не назначается более 48 часов.

4. Кортикостероиды - **** немного снижают ВЧД и по разным соображениям могут оказаться полезными при ЧМТ. Дексаметазон 10 мг вв, вм.

5. Барбитуровая кома (фенобарбитал, начальная доза 25 мг/кг) - снижает мозговой метаболизм. Показан всем больным с судорожным синдромом и нуждающимся в продленной ИВЛ.

6. Поддержание нормального артериального давления. Бета-блокаторы снижают АД, не вызывая церебральную вазодилатацию.

[Geka]

Все, што здесь написано, написано нами дилетантами... Очень хорошо об этом написал професор Царенко,.. Я отсылал Админу методики ведения больных с тяжелой ЧМТ. Смысл такой - все, что мы написали - правильно, только никаких лизиксов на догоспитальном этапе. И гормонов не надо - ухудшаюд продолжительность жизни......

Санация ТБД, ИВЛ и дальнейшеее ведение по показаниям.

 

 

У меня был случай: мальчик 22 года на санках съехал с горы. Результат - перелом височной кости, кома.гиперактивность, слева, делал реланиум10мг. Ну там капелньгики , ИВЛ...я даже про это не пишу. Сделал все по показаниям, довез до Ботткинской живым (Из Солнцева), там на него реаниматолог посмотрел, сказал - раздевайте, потом будем смотретьт...раздели...Через 7 дней не приходя в сознание он умер. Моей вины нет - это там его кинули....

[docent]

Интубация, респираторная поддержка, венозный доступ, Бензодиазепины и как можно быстрее к нейрохирургам через ОРИТ (минуя приемник) - времени лечить нет, пока не эвакуирована гематома.

[denis_doc]

...там же, только уже отечественные рекомендации:

 

ПЕРЕЧЕНЬ

медицинских манипуляций, оказываемых лечебно-эвакуационными бригадами

 

 

Закрытая черепно-мозговая травма: 1. сотрясение головного мозга. 2. ушиб мозга.

3. сдавление мозга.

 

1. Восстановление и поддержание жизненно-важных функций организма.

 

1. Осмотр

2. Профилактика механической асфиксии (по показаниям):

• санация ВДП;

• фиксация языка языкодержателем;

• воздуховод;

• интубация трахеи;

• коникотомия.

3. Медикоментозная терапия:

• сернокислая магнезия 25% - 10,0 - в/в (при ушибе и сдавлении головного мозга).

4. Оксигенотерапия.

5. Эхоэнцефолография (для спец. бригад).

6. Реанимационное пособие (по показаниям).

7. Госпитализация.

[denis_doc]

...я бы (вопреки отечественным протоколам) проводил бы интубацию и санацию пресловутых ВДП только после седации. Может быть, для этого линейными вводился ГОМК?

 

смысл назначения магнезии - для меня загадочен.

ЭхоЭГ - "очень" необходимая манипуляция на ДГЭ

[Geka]

Царенко все знают, и сканировать их нечего! Мы

, как врачи скорой помощи, действуем быстро. И то, что написано в первых 2-3 топиках, считаю правильным! За консультацией обратитесь к тов. Царенко. Очень умный мужик. И Признаннный всеми.

 

Жека :twisted:

[docent]

...я бы (вопреки отечественным протоколам) проводил бы интубацию и санацию пресловутых ВДП только после седации...

Если нет экстренных показаний для интубации - предварительная седация только во благо.

[MR112]

А зачем врачебная бригада звала спецов? Мне это не понятно.

 

Из ошибок – “лежит в кухне на диване”, а при рвоте, все таки лучше заинтубировать, да и при дальнешей терапии надо, да на жесткой поверхность уложить (пол).

 

Вы правильно написали - расширен зрачек (один тоесть). Если один то классика.

 

Интравенозный подход (кануля + инфузия)

Интубация. О2

Анальгин.

Барбитураты хорошо бы.

Диазепама добавить. Хоть 10мг уже и было.

Воротник обязательно, а лучше на матрасик.

Быренько в больничку.

 

А ГОМК еще и протектор. Как смутно помню, действует положительно при гипоксии мозга. Или я путаю чего?

А магнезию наверно в догонку Диазепаму дали, он как бы уменьшает вероятность повторов (по крайней мере при экламсии, тоже где то читал), да и действует вроде по теме..

[Morfius]

Перелом свода черепа. В/ч гематома.

Кубитальный катетер с NaCl - медленно

Интубация

Я бы влил магний в банку.

Кислород

В нейрореанимацию.

[Е.Спиридонов]

Итак:

Диагноз - ЗЧТМ, внутричерепное кровоизлияние, ушибы мягких тканей волосистой части головы, церебральная кома.

 

Санированы ВДП, итубирован с приемом Селлика, переведен на ивл IPPV, Fi02 - 1,0, катетеризирована левая подключичная вена, введено 2000 мг ГОМК, 5 мг мидазолама, 400 мг мексидола, наложен воротник Шанца, внутривенно капельно - 300 мл 0,9% хлорида натрия. Доставлен в НИИСП.

 

Судороги купированы. Уровень сознания - прежний.

[docent]

Кстати говоря, вот здесь представлен алгоритм лечения тяжелой ЧМТ www.anest-cfo.ru/standarts/neuro/neuro.htm