катетеризация внутренней яремной кубитальным

[Trepalcin]

Чем?

[igmillmd]

Серый-Синий. Дважды розовый - детям, падение и авто

С Графом 100%

[Trepalcin]

В чём 100% с Графом ? Вы периферическими в центральные вены ?

[Граф]

Последнее время,только яремку, из верхнего доступа, и даже в споры вступать не желаю

 

Я в последнее время тоже отдаю предпочтение яремной (в стационаре). Меньший риск осложнений, катетер гарантированно идет в верхнюю полую вену.

[ББ]

Во первых. Речь идет не о катетеризации яремной вены вообще, а о катетеризации её не предназначенным для этого инструментом. Видимо, вы недостаточно хорошо знакомы с возможными осложнениями, но если свести осложнения к двум группам, то получим -

1. Миграция катетера.

2. Ранения рядом расположенных структур.

На первом месте совершенно не случайно расположенна миграция. Причем даже специально предназначенного для этих целей катетера. Суррогат - он как правило, короче, и следовательно, риск миграции - выше... Жескость прериферических катетеров выше, чем центральных - опять таки риск миграции при случайном движении выше... Это наверное, заговор фирм - производителей - можно же всё упростить до предела - и свести к трубке на иголке где-то в 5F и длинной в 35-40см. Пихай куда хочешь!!! А там целые институты трудятся...

Наконец, филосовская часть. Вы (как впрочем, и все мы) требуем к себе уважения. Мол, "мы за чужие жизни в ответе!", однако - если нам чего-то не дать, то выкручиваемся.

И появляются вопросы типа "как же нам заклеить порванную грушу к кардиографу", "как катетеризировать ярёмную вену переферическим катетером" , из этой же серии - можно ли использовать взрослую интубационную трубку как газоотводную у детей,.... ЗАЧЕМ ВЫ ЭТО ДЕЛАЕТЕ??? Это неуважение прежде всего к своему труду (типа, и так сойдет), к своим коллегам - ну не всем нравится периферический катетер воткнутый в пкв или яв.... Это, наконец, расслабляет администрацию - "а нафиг им это всё, и так выкрутятся!!!". Хотя, по хорошему, гнать их нужно - есть нормальные наборы для катетеризации ЦВ - будте любезны, обеспечте. Нет, не можете - свободны. Они за это зарплату получают, а не только за стимуляцию подчинённых голосом.

Как завещал Булгаков устами проф. Преображенского - "Обедать я буду в столовой, а оперировать - в операционной!!!"Уважать себя нужно. И тогда даже мысль ущемить вас в ваших законных правах никогда не возникнет.

[Граф]

Уважаемый коллега, поймите меня правильно.

 

Я хорошо знаком с осложнениями, возникающими при катетеризации центральных вен. И никого не призываю рутинно использовать для этой цели периферические катетеры. Топикстартером был задан конкретный вопрос - можно ли? Ответ - да, можно, если другого ничего нет. Никто не спорит с тем, что риск получить осложнения при использовании не предназначенного для этого катетера выше. А разницу между центральным и периферическим катетером я очень хорошо представляю.

 

Кстати, Вы не ответили на мой вопрос.

[ББ]

Топикстартер задал вопрос - возможно ли в условиях крайней необходимости венозного доступа и отсутствии наборов поставить периферический катетер в центральную вену. Ответ - да.

Вы оставите больного без вены только потому, что какой-то дядя не написал о возможности использования для катетеризации ЦВ периферических катетеров? Я - нет.

Конечно-конечно, инструкции придумывают специально обученные имбицилы, а мы - и так могём, и эдак! И ещё вотттаквота!!! Извините, любой дикарь сходу назовёт около 200 способов применения пустой консервной банки...

На какой из вопросов? Катетеризировать можно и бедренную вену, например... (правда, тут периферический катетер более уместен, с анатомической точки зрения) А при желании можно использовать хоть детский мочевой, хоть эпидуральный - что греха таить,короче - любую тоненькую стерильную трубочку. Далее - два пути. Венесекция или пункция. Для первой вам понадобится ножичек, ножнички, или кусочек битого стекла, и моток ниток, для второй - хорошо отточенный металлический стержень от шариковой ручки, и кусок толстой лески.

Вы сэкономите государству 300 рублей! Ну, а если не повезет, вас посадят как диковинну зверушку в клетку, года на 3-4. Ставки, как-то неравны, что-ли... Бросте вы эту самодеятельность. Если у нас настолько богатая страна, чтобы обеспечить подвоз наборов для катетеризации ЦВ отдельным транспортом, как говорится, милости просим! И клеить груши к кардиографу, и вырезать мембраны к фонедоскопу - это уже лишнее. Социализму и дифситу нет. От нас требуют работать КАК ПОЛОЖЕННО. Это должны обеспечить ОНИ. Не могут купить набор КАЖДОМУ - будут возить один...

[Trepalcin]

Они за это зарплату получают, а не только за стимуляцию подчинённых голосом.

 

Стимул http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D1%82%D0%B8%D0%BC%D1%83%D0%BB

[kalupsto]

Вы нас молодых специалистов пожалуйста вразумите, нет так не полезу... да тогда в крайнем случае. Потому что уже точно складывается ощущение, что безопаснее вызывать на себя БИТ и колоть гормоны под язык или в мышцу и молиться богу, чем лезть в центральную переферическим.

 

и если не затруднит, порядок действий в случае напряженного пневмоторакса..?

[MicDoc111]

ИМХО наружную яремную куда проще, часто делаю это когда ковыряния в периферии без результатов.

[Граф]

Конечно-конечно, инструкции придумывают специально обученные имбицилы, а мы - и так могём, и эдак! И ещё вотттаквота!!!

 

Очень хорошо знаком с некоторыми придумывающими инструкции. Мягко говоря, от реальной медицины они очень далеки.

 

На какой из вопросов? Катетеризировать можно и бедренную вену, например... (правда, тут периферический катетер более уместен, с анатомической точки зрения)

 

Мигрировать из бедренной вены катетер может точно так же, как и из верхней яремной. Только что раствор будет скапливаться в другой области. Риск тромботических осложнений при катетеризации бедренной вены непомерно выше.

 

А при желании можно использовать хоть детский мочевой, хоть эпидуральный - что греха таить,короче - любую тоненькую стерильную трубочку.

 

Вы себе скорость инфузии через такой катетер представляете? Эпидуральный катетер в руках держали, коллега?

 

Далее - два пути. Венесекция или пункция. Для первой вам понадобится ножичек, ножнички, или кусочек битого стекла, и моток ниток, для второй - хорошо отточенный металлический стержень от шариковой ручки, и кусок толстой лески.

 

Вы собираетесь вскрывать вену "кусочком битого стекла"? Вы не противоречите сами себе? Вы отказываетесь катетеризировать внутреннюю яремную вену периферическим катетером, зато собираетесь провести хирургическую операцию подручным материалом.

 

Коллега, никто не станет комплектовать линейные врачебный бригады наборами для КЦВ. Это факт. А вот оказаться в условиях "вен нет нигде, а лить (быстро лить!) очень нужно" может каждый врач СМП. Серый или оранжевый катетер при правильной технике постановки войдет в вену сантиметра на три. Этого будет достаточно, чтобы при надлежащей фиксации не выскочить оттуда. А в стационаре можно переставить нормальный катетер.

 

Вы нас молодых специалистов пожалуйста вразумите, нет так не полезу... да тогда в крайнем случае. Потому что уже точно складывается ощущение, что безопаснее вызывать на себя БИТ и колоть гормоны под язык или в мышцу и молиться богу, чем лезть в центральную переферическим.

 

Катетеризация ЦВ периферическим катетером - это действительно самая крайняя мера, когда выхода больше нет. Но отказ от постановки вены в тех случаях, когда это действительно необходимо - неоказание помощи со всеми вытекающими. Гормоны под язык или в мышцу (зачем???) оставьте для кого-нибудь другого, а не для специалиста по неотложной медицине, коим должен быть врач СМП.

 

и если не затруднит, порядок действий в случае напряженного пневмоторакса..?

 

Немедленная пункция широкой иглой (Дюфо) во втором межреберье (по верхнему краю нижележащего ребра) по среднеключичной линии.

[Trepalcin]

Вы нас молодых специалистов пожалуйста вразумите, нет так не полезу...

 

Вразумляю : http://www.rg.ru/2008/11/20/reg-kuban/pilipenko.html Вразумил? Или прокурор лучше обьяснит ?

[kalupsto]

два зеленых G18 на всякий случай буду держать при себе.

с Графом нельзя не согласиться - не ошибается тот, кто ничего не делает.

 

диаметр иглы g18 тоньше g14-16, а длинна совпадает - риск перфорации сонной меньше, риск травматического повреждения IJ меньше.

знакомый анестезиолог советует брать германские (helmflon) они эластичнее и более удобные в эксплуатации.

сказал что G14 для него более подходящий вариант поскольку при правильной постановке по нему проводник пролезет,

можно будет в стационаре нормальный катетер поставить.

 

вопрос фиксации катетера, как лучше всего фиксировать лейкопластырем? штанишки?

[ББ]

от реальной медицины они очень далеки.

прокурор - он ещё дальше. Однако, это не мешает его профессиональной деятельности. В плане оценки нашей. Поверьте, отмерит и даст...

Мигрировать из бедренной вены катетер может точно так же...

Ага. Только нога - парный, и несколько менее жизненноважный орган, в отличии от шеи. На ней голова не растет. По крайней мере ноги ампутация возможна, при необходимости. В отношении шеи у меня есть серьёзные, прям таки сомнения, что-ли... В ноге нет чудных анатомических образований, даже лёгкое повреждение которых заставляет нервно курить не одно поколение хирургов...Последствия дислокации будут разные. Кстати, тромбы очень любят пониже - в голени, или повыше и поглубже - в малом тазу. В типичном месте пункции про такую беду не слышал.

Эпидуральный катетер в руках держали, коллега?

Да.держал. Был Грех. Вы пытаетесь наладить инфузию с высокой скоростью или инфузию вообще? Так периферичка тоже не справится. Ибо 3см - это именно то расстояние, при котором вы чудесным образом уткнётесь в противоположенную стенку вены. Видите ли, коллега, есть масса технических характеристик у периферического катетера, одна из которых - геометрия наконечника. Если внимательно присмотреться к кончику,то можно увидеть, что он к концу - сильно заужен. Другая характеристика - это жёсткость по Шарьеру . Она у современных катетеров - переменная. до темтературы тела - жеский, после нагрева - мягкий.

Теперь нужно ещё немного напрячь мозг, и вспомнить нормальную анатомию. Вспомнить, сколько см составляет амплитуда движений в шее, и на сколько перемешается кожа относительно яремной вены. Это я к тому,что после стояния в вене кончик катетера будет напоминать неправильный эллипс, а сам катетер что-то типа буквы Z ... Если не вывалится. Как то на просвете это несколько негативно скажется. Или вы не приглядываетесь к таким мелочам? Конечно, глобальные задачи решать не в пример интереснее...

Вы собираетесь вскрывать вену "кусочком битого стекла"? Вы не противоречите сами себе?

рад, что вы это подметили. Это называется гипербола. http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B0_%28%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%29 - теперь и вы это знаете.

отказ от постановки вены в тех случаях, когда это действительно необходимо - неоказание помощи

Извините. На работе - вы не только оказываете помощь. Вы ещё и выполняете должностные инструкции и функциональные обязанности. Если там прописана катетеризация ЦВ но вам не чем, то прокурор собственно, задаст один вопрос - "рапорт о некомплекте есть?" Если есть - спрос будет с того, кто вас такого на разъезд выпустил,кто в аптеке денюжку сэкономил... Ну а нет - спросят с Вас. Не удивляйтесь, и не кричите, что "хотели как лучше" а получилось "как всегда"...

[Trepalcin]

с Графом нельзя не согласиться - не ошибается тот, кто ничего не делает.

 

http://funportal.info/smiles/smile59.gif http://funportal.info/smiles/smile59.gif

[Taravan]

Врач СМП (даже линейной бригады) ОБЯЗАН владеть техникой центрального венозного доступа. Но использовать его только в самых крайних случаях.

Взаимоисключающие утверждления. Если этот баран, каким вы хотите видеть линейного врача скорой помощи будет делать катетеризацию раз в два года он никогда ничему не научится.

Как учил нас великий Цаузнер -"врач скорой помощи обязан овладеть техникой катетеризации центральных вен и по мере усорвершенствования этой техники расширять показания к катетеризации".

[Граф]

Кстати, тромбы очень любят пониже - в голени, или повыше и поглубже - в малом тазу. В типичном месте пункции про такую беду не слышал.

 

Тромбоз - достаточно типичное осложнение катетеризации бедренной артерии. Жаль что Вы об этом не слышали.

 

Ибо 3см - это именно то расстояние, при котором вы чудесным образом уткнётесь в противоположенную стенку вены. Видите ли, коллега, есть масса технических характеристик у периферического катетера, одна из которых - геометрия наконечника...

 

Коллега, это все теория. Я же практик и знаю только одно - этот способ работает. Катетер почему-то не смещается, все капает соответственно диаметру катетера, ничего никуда не упирается.

 

Вы пытаетесь наладить инфузию с высокой скоростью или инфузию вообще? Так периферичка тоже не справится.

 

Еще раз. Скорость инфузии определяется диаметром и длиной катетера, а не диаметром вены. Вспоминаем закон Пуазейля.

 

Как учил нас великий Цаузнер -"врач скорой помощи обязан овладеть техникой катетеризации центральных вен и по мере усорвершенствования этой техники расширять показания к катетеризации".

 

Тараван, я не знаю кто там кого и когда учил, но катетеризация центральных вен в условиях догоспитального этапа - крайне экстремальная процедура, несущая в себе колоссальный риск всевозможных осложнений (которые диагностировать и лечить вне стационара весьма и весьма затруднительно) и посему должна выполняться только по строжайшим показаниям. Ищите вены где угодно, используйте внутрикостный доступ, но за централ хватайтесь в последнюю очередь, коллеги.

[Taravan]

Только не надо пугать. Я на спор делал на линии в самых неподходящих условиях по 20-40 катетеризаций в год и никаких таких осложнений, которыми вы пугаете не было. Не было колоссального риска, крайнего экстрима и строгих показаний. И не забацал я за 3-4 сотни ЦВ ни одного пневмоторакса, за что сильно перед вами извиняюсь( ну не получилось, панимаешь ). Руки видимо всё ж не из жопы растут.

А что без прикола интересно, что не было никаких септических осложнений в каком бы говне эта манипуляция не выполнялась.

Так что не пугайте, а если в стационаре для вас это экстрим, то это ваше дело.

[ББ]

Тромбоз - достаточно типичное осложнение катетеризации бедренной артерии. Жаль что Вы об этом не слышали.

Ой, слышали-слышали... Правда - не видели. Может, профилактика помогает + рациональный выбор катетера? А оговорочка - то по Фрейду. Мы про вену речь ведем. Внимательнее, что-ли... Кстати, для артерии не такое и частое.

 

Коллега, это все теория. Я же практик

как вам сказать. А, вот, вспомнил анекдотец...

"Мужик в футболке с надписью "... патамушта я, ссука, практик!" , с увлечением и карандашиком читающий "Майн Кампф", внушает странные чувства...."

Примерно такие же чувства возникают при виде доктора-практика. Главный аргумент у которого - всегда везло, и щас прокатит...

Еще раз. Скорость инфузии определяется диаметром и длиной катетера, а не диаметром вены. Вспоминаем закон Пуазейля.

Блиин , я наивный, думал, что разностью давления в сосудах... Ладно, учту. Кстати, а тот же закон для вены как работать будет? почему из той же кубитальной вытекает, а в подключичную наоборот всасывает?

[Taravan]

Верное замечание. Воронку никогда в банке не видели?

[ББ]

Только не надо пугать.

ты суслика видишь?

Нет

И я нет, а он есть.

хф ДМБ...

Если вы осложнения не видите, это не значит, что их у вас нет. Это значит только то, что вы их не видите.

Вот когда про это скажет патанатом, мол у доктора..."..." все яремные и ПК как на подбор, одна к одной, не придратся, и мрут только от собсссна дряхлости и недуга, который сильнее... Тогда да. А сейчас - ой...

[Taravan]

У нас стационары так любят скорую помощь, что еслиб что и было, то раздули бы в миг. Пример - передаю я больного и на словах объясняю, что мол со второго раза и пунктировал СА. Гематомы нет - гемостаз полный. Так этот п-р пишет мне замечание в сопроводке с моих же слов. А вы говорите........ Да малейшую ерунду так бы раздули!

[Граф]

Только не надо пугать. Я на спор делал на линии в самых неподходящих условиях по 20-40 катетеризаций в год и никаких таких осложнений, которыми вы пугаете не было.

 

Разрешите это не комментировать. Ваше дело, тыкайте всем грудные клетки и шеи на здоровье. По поводу и без, Вам же не забыть нужно, как это, собственно, делается.

 

А что без прикола интересно, что не было никаких септических осложнений в каком бы говне эта манипуляция не выполнялась.

 

Кровь сама по себе обладает антисептическим действием. Я думаю, что коллеги в стационаре заменили Ваш катетер, либо удалили его совсем. Без обид, я сам стараюсь катетеры, поставленные в экстремальных условиях, заменить при первой же возможности.

 

Так что не пугайте, а если в стационаре для вас это экстрим, то это ваше дело.

 

Не экстрим, Тараван. По роду деятельности мне приходится выполнять гораздо большее число катетеризаций разных центральных вен из самых разнообразных доступов, как взрослым так и детям. Так что поставить централ для меня - совершенно рутинная манипуляция.

 

Кстати, а тот же закон для вены как работать будет? почему из той же кубитальной вытекает, а в подключичную наоборот всасывает?

 

А Вы про ЦВД не забыли, коллеги?

 

Главный аргумент у которого - всегда везло, и щас прокатит...

 

Никогда не руководствовался подобной философией. Всегда старался и стараюсь подвести под свои действия теоретическую базу. Ну да ладно, останемся при своих мнениях.

[ББ]

У нас стационары так любят скорую помощь...... Да малейшую ерунду так бы раздули!

не поверите, но полное и тупое безразличие. Привезли и ладно. Молодняк обычно, да, хорохорится, в журналы "дефектов" пишет, в сопроводках... Мне и многим моим друзьям - фиолетово. Ну, разве что полный неадекват, на уровне психиатрии. И то, тогда стараешся не в писменной а в устной, по телефону излить. Писанины и так хватаеть... А свои "косяки" лучше ловить не на уровне приемника, а у патанатома. Что там через месяц будет - да кто-ж вспомнит. А он гад всё это видит.

[kalupsto]

если таким катетером в IJ поднять АД допамином до 90-110, гормоны внутривенно и заглушку... после чего воротник шанса, и быстро быстро без инфузии вести в стационар.. разве это будет плохо?

я так понимаю катетер может вылететь при транспортировке в прыгающей газели, при переноске пациента на волокушах, и при резких и значительных поворотах головы = тогда воздуховод, далее на волокушах в газель, далее кислород и фиксация шеи воротником шанса предупредит вылетание катетера, а в случае ургентности, останавливаемся, и продолжаем юзать в вену через него сняв воротник шанса.

 

пробывал подкладывать (при АД 40/20 60/20) под поясничный отдел подушку, приподнимали ноги, наружная ярема не контурировалась, даже после пережатия предположительного места ее поверхностного хода в надключичной области...

может ее так нашару поколоть на 4 см выше стерноклеидомастоидеус у латерального края???

парамедики используют именно эту вену, почему я линейный врач не могу?