катетеризация внутренней яремной кубитальным

[kalupsto]

кубитальным катетером с диаметром g20 g22, по словам анестезиологов можно катетеризировать внутреннюю яремную вену. наружную яремную если переферические вены (АД 60/20 или 40/20) спались катетеризировать не очень то получается. про внутреннюю яремную где и как научиться этой манипуляции для врачей линейных бригад, и оправдано будет ли это для нас, так как с кардиогенным шоком приходиться встречаться в своей практике очень часто.

 

катетеризация внутренней яремной, нижним центральным доступом (риск пневмоторакса, перфорации наружной сонной):

http://www.youtube.com/watch?v=eLXN89AYCwE&feature=related

[Граф]

Катетеризация внутренней яремной вены возможна кубитальным катетером из высокого центрального доступа. Используются катетеры 16 (серый) и 14 (оранжевый) G, так как они длиннее. Вкол производят в вершине треугольника, образованного грудинной и ключичной ножками кивательной мышцы; иглу направляют к соску на той же стороне (у мужчин) или к передневерхней подвздошной ости (у женщин) при постоянной аспирации, до появления крови в шприце. После попадания в вену в нее проводят катетер на всю его длину. Перед вколом иглы желательно пропальпировать сонную артерию (она лежит медиальнее вены). Надежно фиксируют катетер (лучше подшить).

 

 

Из нижнего доступа катетеризировать не пытайтесь, особенно на догоспитальном этапе - высок риск пневмоторакса.

[PapaDoc]

Вполне адекватная замена подключичке, притом выполняется быстрее. Сам пользую регулярно.

[DoctorЗло]

Катетеризация внутренней яремной вены возможна кубитальным катетером из высокого центрального доступа. Используются катетеры 16 (серый) и 14 (оранжевый) G, так как они длиннее.  После попадания в вену в нее проводят катетер на всю его длину. ... Надежно фиксируют катетер (лучше подшить).

Лучше использовать кубитальный катетер 14-16 просто в качестве иголки. После попадания в вену из него удаляется мандрен, проводится леска от стандартного полиэтиленового катетера 1,4, удаляется кубитальный катетер, по леске заводится катетер 1,4, который затем подшивается. Сложнее, но зато надежнее, кубитальный коротковат и легко выскакивает из вены. 

Из нижнего доступа катетеризировать не пытайтесь, особенно на догоспитальном этапе - высок риск пневмоторакса.

Есть одна маааленькая хитрость - перед пункцией вены вазоканом/толстой иглой надо ОБЯЗАТЕЛЬНО провести её поисковую пункцию тоненькой иголочкой. Нашли, прикинули глубину, расположение - и колоть можно смело. Риск пневмоторакса/пункции артерии будет минимальным.

[Граф]

Лучше использовать кубитальный катетер 14-16 просто в качестве иголки. После попадания в вену из него удаляется мандрен, проводится леска от стандартного полиэтиленового катетера 1,4, удаляется кубитальный катетер, по леске заводится катетер 1,4, который затем подшивается.

 

Да, Вы совершенно правы, это надежнее. Только у линейной бригады стандартного 1,4 может не быть.

 

Есть одна маааленькая хитрость - перед пункцией вены вазоканом/толстой иглой надо ОБЯЗАТЕЛЬНО провести её поисковую пункцию тоненькой иголочкой. Нашли, прикинули глубину, расположение - и колоть можно смело. Риск пневмоторакса/пункции артерии будет минимальным.

 

Очень ценное замечание, сам всегда так делаю. Ну а чтобы сделать пневмоторакс при высоком доступе нужно очень постараться. Чаще - пункция артерии, но если нет коагулопатии, то это не страшно. Прижали шариком на 5 минут и перепунктировали с другой стороны.

[kalupsto]

кубитальный G20 в каждой сумке... длинна его примерно 2,5 - 3 см короткий, говорят что подойдет только для нижнего центрального доступа, можно им верхнецентральный если к примеру потом после катетеризации фиксировать шею (воротником шанса из под него лить), чтобы катетер не вылетел.

 

G16-G14 в оснащении нет.

 

а еще правда, что катетеризация только справа, т.к. слева можно повоздействовать на каротидный синус- возможна остановка сердца?

 

как определить что с под катетера дует? раствор перестанет теч, или появятся набухания надключичной области? или же раствор будет уходить преимущественно в клетчатку?

 

(имеется ввиду когда капаем)

[Trepalcin]

<br />кубитальный G20 в каждой ...а еще правда, что катетеризация только справа, т.к. слева можно повоздействовать на каротидный синус- возможна остановка сердца?

Брехня...Ибо синусов два. Да неужели так трясутся руки, что аж в синус попадёте?

[kalupsto]

хорошо. положение больного строго горизонтальное, или возможно с приподнятой головой (больной лежит на подушке)?

и в отношении рук - руки строго к телу или не обращать на это никакого внимания?

[Граф]

кубитальный G20 в каждой сумке... длинна его примерно 2,5 - 3 см короткий, говорят что подойдет только для нижнего центрального доступа, можно им верхнецентральный если к примеру потом после катетеризации фиксировать шею (воротником шанса из под него лить), чтобы катетер не вылетел.

 

Нет. И для нижнего центрального тоже нельзя - короткий, может вылететь.

 

G16-G14 в оснащении нет.

 

Это очень серьезное упущение. Купите для себя несколько штук - они стоят копейки, зато когда понадобятся, то им цены не будет.

 

а еще правда, что катетеризация только справа, т.к. слева можно повоздействовать на каротидный синус- возможна остановка сердца?

 

Бред. Просто справа проще провести катетер в верхнюю полую вену (речь о стандартных катетерах для центральных вен), да и вена отличается большим постоянством расположения.

 

как определить что с под катетера дует? раствор перестанет теч, или появятся набухания надключичной области? или же раствор будет уходить преимущественно в клетчатку?

 

Будет набухать подкожная клетчатка и значительно снизится скорость инфузии.

 

хорошо. положение больного строго горизонтальное, или возможно с приподнятой головой (больной лежит на подушке)?

 

Строго горизонтальное или легкий Тренделенбург.

 

и в отношении рук - руки строго к телу или не обращать на это никакого внимания?

 

На стороне пункции рука приведена к телу и ротирована кнаружи. Ключицы перпендикулярны оси шейного отдела позвоночника, голова немного повернута в противоположную сторону.

[DoctorЗло]

Да, Вы совершенно правы, это надежнее. Только у линейной бригады стандартного 1,4 может не быть.

Ну уж достать его совсем не сложно - даже если нет на подстанции, в любом стационаре легко дадут...

Ну а чтобы сделать пневмоторакс при высоком доступе нужно очень постараться. Чаще - пункция артерии, но если нет коагулопатии, то это не страшно.

Сам больше люблю нижний доступ - если не вылазить за пределы средостения, то пневмоторакс угрожает вряд ли; а вот сонную артерию при высоком доступе зацепить проще, чем при нижнем. Но всё это скорее дело вкуса и привычки...

[kalupsto]

спасибо за советы.

пошел в аптеку (на всякий случай).

 

гормоны под язык дело не благородное... но как вариант ?

[Trepalcin]

хорошо. положение больного строго горизонтальное, или возможно с приподнятой головой (больной лежит на подушке)

Лучше избрать суровый челябинский вариант - строго без подушки.Нижние лапы больного -поднять вверх.Как учил http://dic.academic.ru/dic.nsf/medic/5680

[DoctorЗло]

хорошо. положение больного строго горизонтальное, или возможно с приподнятой головой (больной лежит на подушке)?

и в отношении рук - руки строго к телу или не обращать на это никакого внимания?

Положение строго горизонтальное, голова по средней линии, ротирована в сторону, противоположную пункции. Руку на стороне пункции лучше положить вдоль тела, ладонью кверху. 

[DoctorЗло]

гормоны под язык дело не благородное... но как вариант ?

При кардиогенном шоке? А зачем?

[Trepalcin]

http://thecardiacicu.com/for_experts/jugular_intro.html Вроде неплохо изложено...

 

<br />зачем мне репутацию снизили я что кого то опять скомпрометировал (было -11)

Кто - то пришёл на форум,прочёл Ваше какое-то сообщение ,и поставил минус...Может быть , оно даже давнее...Не переживайте...

[kalupsto]

g14 g16 не во всех аптеках есть кстати, в еденичном количестве, цена приблизительно 18-20 рублей.

 

зеленый G18 по длине равен G16 игла тоньше почему нельзя его в вене оставлять если g16 можно... ??

или вы имеете ввиду что без 1,4 вообще делать нечего...?

[drlys]

Часто пользуем данный достп у наркоманов со стажем (вен нет). Шприцем 10- игла достает без проблем- они все худые. Если бабуся под 2 центнера то и серым катетером не достать- придется подключичным. Но мне этот доступ нравится больше, в виду быстроты и практически не влияет положение тела, в отличие от подключички.

[kalupsto]

возможные осложнения нижнецентрального и борьба с ними?

[ББ]

Итак.

Эпиграф: "Лучше уж никак вместо как-нибудь"

Колоть иль не колоть...

Взвесим плюсы и минусы.

Несомненный плюс - возможность наладить инфузию в крупную вену.

Минусы.

1. Риск образования Гематомы. ВЫ это не увидите. Ваши коллеги в стационаре увидят и оценят. Если сильно не повезет - увидит и оценит патанатом.

2. Риск ранения артерии (причем в самом гемодинамически неудачном направлении )- формирование диссекции (и)или рост тромба с его фрагментацией и дистальной эмболией фрагментами. В простом варианте - ишемический инсульт если совсем невезёт. Посложнее - в артерию глаза, например... Вы это тоже не увидите.

Далее, по М.Роузену:

-Прокол манжеты ЭТТ

-Миграция катетера в клетчатку, в следствии движений шеи

-Катетеризация грудного протока

-Напряженный пневматоракс

-двусторонний гидроторакс

-Инфузия в средостенье (ex)

-гематоракс, при повреждении восходяшщей артерии шеи (ex)

-паралич голосовых связок

-Обширное поражение IX-XII+ 2-4 шейные нервы...

Ну и так. по мелочи - обструкция дыхательных путей гематомой, тромбоз верхней полой вены, ложная аневризма плече-головного ствола, остановка сердца, тампонада сердца...

Я к чему это всё? : Старик Роузен и не догадывался, что туда периферичку можно сунуть. серенькую. Он статистику на катетеризации по Сельдингеру, (нормальным разовым набором) собирал.Наивный....

Кажется, для умелых ручек прокурор вполне может найти достойное занятие,только услыхав, что в центральную вену полезли периферическим катетером...

Колоть иль не колоть...

[Граф]

зеленый G18 по длине равен G16 игла тоньше почему нельзя его в вене оставлять если g16 можно... ??

или вы имеете ввиду что без 1,4 вообще делать нечего...?

 

Можно и зеленым. Я писал именно об использовании периферического катетера.

 

возможные осложнения нижнецентрального и борьба с ними?

 

Как я уже писал - чаще всего пневмоторакс. Выраженность его может быть различной. Вмешательства на ДГЭ потребует только напряженный пневмоторакс.

Пункция артерии встречается реже. При отсутствии гипокоагуляции особых проблем в себе не несет, место вкола прижимается шариком на 5 минут.

[Граф]

Итак.

Эпиграф: "Лучше уж никак вместо как-нибудь"

Колоть иль не колоть...

 

Я неоднократно подчеркивал, что центральный венозный доступ на СМП - последнее средство, на тот случай, когда никаким иным способом войти в сосудистое русло не представляется возможным. Этого никто не оспаривает.

Дело не в крупной вене, отнюдь. Скорость в вену определяется не ее диаметром, а диаметром и длиной катетера (закон Пуазейля). Скорость потока через серый катетер - около 200 мл/мин, вне зависимости от того, в какой вене он стоит. Другой вопрос в том, что не у каждого пациента Вы сумеете поставить его в периферию. Особенно если пациент в шоке.

Врач СМП (даже линейной бригады) ОБЯЗАН владеть техникой центрального венозного доступа. Но использовать его только в самых крайних случаях.

 

А что касается прокурора, то неоказание помощи (а отказ от венозного доступа в условиях критического состояния пациента трактуется именно так) всегда будет караться строже, чем осложнение, полученное при проведении жизнеспасающей манипуляции. И наказывают не за само осложнение, а за его несвоевременное выявление.

[ББ]

И наказывают не за само осложнение, а за его несвоевременное выявление.

Вам напомнить обстоятельства Краснодарского Дела (да-да Соня и Отрезанная Ручка )?... Тут вина будет более очевидна - "ах, мерзавцы, ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ катетер в ЦЕНТРАЛЬНУЮ вену!!!"...

Поймите, я не против катетеризации крупных сосудов вообще, и сосудов шеи в часности. Да, владею. Да, всеми возможными доступами, включая и экзотические, такие как транслюмбальная пункция аорты, например.

Однако я никогда (даже в горячке) не полезу в сосуд, инструментом, не предназначенным для этого. Можете считать это снобизмом, но вред который вы можете нанести нарушая инструкцию по применению (а у периферического катетера она тоже есть) очень легко доказать.

Хочешь работать с крупными сосудами - будь добр, заготовь специально предназначенный для этого случая инструмент. Его сейчас - немерянно, производителей только страницы на две. Стоят в пределах 300 рублей. Самые крутые наборы ну 1500...Нет - не лезь. А то так и до трепанации черепа в полевых условиях договорится можно, а что, нужно всего-то электродрель, сверло, и резиновая перчатка как выпускник...

[Граф]

Коллега, не утрируйте. Не о трепанации ведь речь ведем. Топикстартер задал вопрос - возможно ли в условиях крайней необходимости венозного доступа и отсутствии наборов поставить периферический катетер в центральную вену. Ответ - да. Ситуация очень простая. Вы на вызове. У Вас больной с гиповолемическим шоком (например, с травматическим). Периферии вообще нет. У Вас только периферические катетеры 16 и 14 гейдж, наборов для катетеризации ЦВ и внутрикостного доступа нет. Ехать около часа, да это и не очень существенно - больного с шоком надо везти с веной, это не обсуждается. Вы оставите больного без вены только потому, что какой-то дядя не написал о возможности использования для катетеризации ЦВ периферических катетеров? Я - нет.

 

Ну а насчет покупки собственных наборов Вы правы. Надо иметь все заранее. Когда у нас не было нормальных наборов для центральных вен, я возил свои и был спокоен. Выручали много раз.

[Trepalcin]

В вину могут даже поставить, что воду не сами наливали... http://www.infpol.ru/news/679/17757.php?sphrase_id=1575

А тут скажут : ну и что,что катетеры для центральных вен.А наша организация таких не закупала.Руководство надо теребить.Чтоб всё было. А может,сделают нацпроект с громким названием ,,Катетер,,

[igmillmd]

Последнее время,только яремку, из верхнего доступа, и даже в споры вступать не желаю