ЭКГ от ХОХЛА - 1

[Philips]

Прошлая смена. В 22:28 поступает вызов с поводом 71Ж (боли в животе, возможен острый живот) к мужчине 52 лет.

Вызов принят в 20:29... В 22:38 на адресе.

На адресе мужчина крепкого телосложения, сидит на краю дивана, в сознании. На стандартное "Что случилось?" - "Зря я вчера отказался от больницы, живот опять болит" - рукой указывает в эпигастральную область. При более тщательном допросе (часть анамнеза и некоторые подробности выяснены в прочессе лечения) - боли в эпигастрии беспокоят с 07.12.2009 - периодически давящего, иногда жгучего характера, без иррадиации, сопровождались тошнотой, рвотой. Свое состояние связывает с эррозивным гастритом, рефлюксом желчи. Диагноз выставлен в стационаре около месяца назад. Также в анамнезе (карты дома нет - в поликлинике) : 2001 г. - ОИМ (локализация - ?), Страдает сахарным диабетом 2 типа, Периодически повышение AD до 160/90.

Уже ночью, а точнее в 01:30, ему вызывает скорую жена. Бригадой выставлен диагноз Эррозивный гастрит, Рефлюкс. Сделали ЭКГ. От предложенной госпитализации отказывается. Что делали - не знаю. Их ЭКГ:

09.12.2009. В 15:00 Резко появляются жгучие боли в эпигастрии, резкая слабость, холодный пот. И, видимо прошли. В течение 5 часов боли в эпигастрии периодического характера от давящих - в покое, до жгучих - при небольшой нагрузке, "Даже до туалета дойти не могу: начинает жечь, появляется слабость, головокружение, тошнота, несколько раз вырвало, ничего не ел 2 дня". Что принимал - толком так и не сказал, но нитратов не ел точно. В аптечке энап, моночинкве, кардиомагнил, глибомед. И только в 20:29 вызывает скорую - Болит живот, тошнит, рвота, температура (сам слушал запись разговора с диспетчером).

Обьективно: кожные покровы физиологического цвета, губы слегка бледные. AD 80/40.... ЧСС 120, пульс слабый. Уложен горизонтально, ноги на подушку. Пока напарник разворачивал ЭКГ - живот спокойный, в легких хрипов нет, отеков на ногах нет.

Расцениваю как Острый Инфаркт Миокарда (передний?)

Перефирический доступ, Допмин 200 мг + NaCl 250 ml - капельно, Аспирин под язык, Гепарин 5000 ЕД + NaCl 10 ml.

Через 5 минут: рвота, лежит, но чтобы вырвать немного приподнялся, после рвоты жалуется на жгучую боль за грудиной. AD 80/40. Зову БИТов. Начинаю Морфий 1.0 ml + NaCl 10 ml - в/в дробно. Введено 5,0 ml морфия - боль нарастает, допмин капает, AD 70/40, "Жгет... жгет!!! СИЛЬНО ЖГЕТ!!!!!!!...." мечется от боли, кое как с напарником удерживаем на диване. Продолжаю морфий - никакого обезболивающего эффекта. На пике боли - крик и уже без сознания, остановка дыхания, сердцебиения нет, весь бледный, лицо и губы синие. Прекардиальный удар, начали качать. AD по нулям. ЭКГ...

Самая красочная где за 10 секунд желудочковые комплексы "растекаются" в изолинию осталась в карте.

В/в адреналин, атропин, допмин капает... дальше качаем, ИВЛ Амбушкой.

ДЭФа нет. БИТы приехали через 25 минут после вызова, через 6-7 минут после остановки. Уже нет роговичного рефлекса, зрачки расширены. Еще через 30 минут работы в 10 рук - констатация.

 

Что скажете на счет локализации инфаркта?

 

P.S. После дежурства по пути домой заглянул в морг, анатом сказал: Острая сердечно-сосудистая недостаточность, на передней стенке и перегородке рубец 9 см, на слизистой желудка ни одной язвы и даже эррозии.

P.P.S. Последние полгода начал косо смотреть на морфий наш. Третий случай отсутствия какого либо эффекта на ОИМ.

[Trepalcin]

После дежурства по пути домой заглянул в морг

 

Однако... Уж лучше бы в бар...Помянуть...На худой конец-в церковь...

[Ne_For_MaT]

Что скажете на счет локализации инфаркта?

На 2 ЭКГ: вроде по локализации задний инфаркт с переходом на перегородку и верхушку? Посмотреть бы V7, V8, V9...

[Philips]

Забыл уточнить: помимо инфаркта увидел полную блокаду ПНПГ

[Лис]

Введено 5,0 ml морфия - боль нарастает...

 

Однако...Сколько же у вас морфия на бригадах???

Или это потому, что кроме морфина больше - ничего?

[Philips]

Прошу прощения: ввел 5,0 раствора (1.0 морфий + 10 воды)

Есть 1 морфий, 2 прома и 1 фентанил (недавно появился на линии. решили раз линия попадает на все что хочешь - фентанилу на линии быть)

[Verter]

а как вы вторую пленку оцениваете? жт - ускоренный ивр ? на первой экг признаков оим нет имхо

[doctor-4ert]

боль нарастает, допмин капает

по-моему в Машковском читала, что при неправильном дозировании (скорости введения) допмина зона ишемии увеличивается, за счет чрезмерного вазопрессорного эффекта Года три назад наблюдала сама лично, как при увеличении скорости введения допмина на фоне подъема АД, усиливались загрудинные боли, при снижении скорости - боли купировались, но давление при этом тоже снижалось....в итоге пациент умер

[Philips]

А здесь на допмин вообще реакции не было. АД не поднялось ни не йоту.

 

Verter Была мысль об пароксизмалке, но нужно было поднять АД чтобы вводить антиаритмики.

[Лис]

... на второй пленке желудочковая тахикардия...

Какая же это тахикардия, если ЧЖС =60? (Посмотрите R-R в V4-6...)

По локализации - ИМХО, переднеперегородочный, с распространением на верхушку.

По терапии - 0,5 морфина маловато при таком выраженном болевом синдроме, лучше, наверное, начать было с фентанила.

[Referentum]

На первой ЭКГ от 08.12.2009г. - на фоне AV-блокады I ст. (PQ-0.24c) резкое отклонение ЭОС вправо (угол альфа +120гр.), бифасцикулярная блокада: ПНПГ и ЗВЛНПГ. Такое сочетание часто характерно для ОИМ переднесептальной области с заднедиафрагмальным ИМ. С такой пленкой и клиникой, описанной 08.12.09, уже нужно было с ОИМ (по крайней мере, с ОКС) везти в стационар!

На второй ЭКГ - полная AV-блокада, непароксизмальная тахикардия из AV-соединения с явлениями ухудшения внутрижелудочковой проводимости (см.выше), поражение переднесептальной области и заднедиафрагмальной области ишемической природы (некроз?).

Ну а далее - ускоренный идиовентрикулярный ритм!

[Лис]

На второй ЭКГ - полная AV-блокада, непароксизмальная тахикардия из AV-соединения ...

Мне не очень ясно, как полная AV-блокада может сочетаться с "непароксизмальной тахикардией" из AV-соединения??

[Referentum]

Кстати, а болевой (хоть и эквивалент - ведь абдоминальная форма ОИМ) синдром - выраженный! Поэтому действительно нужно было начинать либо с фентанила, либо с наркоза NO2+O2 в соответствующих пропорциях!

[Geka]

А здесь на допмин вообще реакции не было. АД не поднялось ни не йоту.

 

Verter Была мысль об пароксизмалке, но нужно было поднять АД чтобы вводить антиаритмики.

с какой скоростью вводили допмин?

[Referentum]

Мне не очень ясно, как полная AV-блокада может сочетаться с "непароксизмальной тахикардией" из AV-соединения??

 

То бишь, ускоренный ритм из AV-соединения. Очень даже сочетается, почему нет??? Я уж не пишу про диссоциацию - само собой разумеется!(

[Geka]

лучше, наверное, начать было с фентанила.

 

Лис, а разница в чем?

[manchur]

По представленным ЭКГ ЭКГ-диагноз ОИМ поставить нельзя, ибо прямых признаков ОИМ не видно (из-за нарушений проводимости), болеет второй день, надо было тропо-тест смотреть.

[Philips]

0,5 морфина маловато при таком выраженном болевом синдроме

Вводил дробно, достаточно медленно, и ввел весь (1.0 мл) но за время введения развилась катастрофа и началась она после введения половины назначенной дозы.

 

Referentum

С такой пленкой и клиникой, описанной 08.12.09, уже нужно было с ОИМ везти в стационар

Отказался, но доктор бригады не взял отказ письменно (высекут).

Он же видел кардиограмму из стационара (месяц назад) и с первой ЭКГ моего поста она была идентична. Правда она мне на глаза там не попалась. Зато была ЭКГ от 2004 года (реквизировал с адреса "в дело"). На ней заключение кардиолога - ЗВЛНПГ. И по сравнению с ней - да, отрицательная динамика на лицо, хоть и очень сильно выцвела (пробовал отсакнировать или сфотографировать - бесполезно).

 

с какой скоростью вводили допмин?

5 капель в минуту

 

тропонина - нет, закиси - нет (даже на реанимационных бригадах - почему? это отдельная тема для разговора. Экономия на з/п, стаже год за 1.5 и пр...),

[Referentum]

Отказался, но доктор бригады не взял отказ письменно (высекут)...

 

Да, уж точно - высекут!((( Просто из практики - такое сочетание ЭКГ-признаков+клиника обычно встречается при острой коронарной патологии. У наших кардиологов на такие вещи нюх удивительный! А то, что по ЭКГ нет прямых признаков - так достаточно косвенных, которые говорят за ОИМ, а вот на второй-третьей пленке и прямые признаки есть (не нужно тока думать, что элевация или депрессия ST - 100% спутники ОИМ - без них достаточно признаков повреждения. А вот их отсутствие при таком виде нарушении внутрижелудочковой проводимости как раз и есть один из признаков!). И опять же - клиника!

Изменено 11 Декабря, 2009 в 18:48 пользователем Bembis
Не забываем сокращать цитаты!

[Лис]

Очень даже сочетается, почему нет???

Потому что полная атриовентрикулярная блокада по определению означает невозможность проведения импульсов от предсердий к желудочкам. В том числе - и от атриовентрикулярного узла.

 

Лис, а разница в чем?

Вообще-то, считается (и даже пишется), что фентанил в 100 раз превосходит морфин по анальгезирующему действию. Честно.

[Orihon]

Задний повторный ОИМ - тропонин не нужен... И наверно вовлечён правый желудочек.... Правые бы отведения бы..... А по поводу фентанила он вообще для анестезиологов создавался, морфий лучше ибо снижает пред- и постнагрузку, психомоторное возбуждение, потребность миокарда в кислороде.

[Geka]

Вообще-то, считается (и даже пишется), что фентанил в 100 раз превосходит морфин по анальгезирующему действию. Честно.

Абсолютно верно, даже в 200-300 раз , только при одинаковом процентном содержании, другими словами 1 мг Морфина в 200 раз слабее 1 мг Фентанила. Морфин 1%, а Фентанил 0, 005% В одной ампулле содержится 10 мг Морфина и 0,05 мг Фентанила соответственно, другими словами по силе обезболивания, в той концентрации в которой они существуют, препараты абсолютно одинаковы.

 

 

5 капель в минуту

а сколько мкг у вас было в капле?

[Philips]

Правые бы отведения бы.....

нам бы бы еще одного фельдшера, тропонин, закись, ДЭФ и полчаса времени... По гадскому стечению обстоятельств мы за 1,5 часа до этого вызова приехали в этот же дом на ложняк. Один козел перепутал улицы Жуковского и Жердева, потом на правильный адрес погнали четез пол города на температура (37.2), 18 лет, болеет 3 дня, мля....

С напарником работаю вторую смену, только-только начал дрессировать под мой темп работы - уже стонет, тяжело со мной.

На счет приоритета фентанила, до сих пор сомневаюсь правильно ли действовал. Каюсь, опыта работы с ним нет, в отличие от морфия.

[Referentum]

Потому что полная атриовентрикулярная блокада по определению означает невозможность проведения импульсов от предсердий к желудочкам. В том числе - и от атриовентрикулярного узла.

 

Эта частность бывает. Но в данном случае я говорю о несколько ином. С Вами спорить не буду - смысла не вижу (Вы, видимо, не различаете ускоренные ритмы с различными нарушениями как анте, так и ретроградной проводимости, AV-диссоциацию, существование двух независимых - синусовый и AV-соед. - ритмов, и так далее, тому подобное. А если это еще на фоне нарушений проводимости в системе пучка Гиса и его ножек, волокон Пуркинье, - тогда как?!)

 

Ой, только не подумайте, что обидеть хочу - просто день тяжелый, не проснулся, дискутировать не оч.хочется, правда. Это в данном случае не столь принципиально.

[manchur]

Потому что полная атриовентрикулярная блокада по определению означает невозможность проведения импульсов от предсердий к желудочкам. В том числе - и от атриовентрикулярного узла.

Коллега, это не так. Существуют проксимальный и дистальный типы полной АВ блокады. В слулаях проксимального блока ритм из АВ соединения - это нормально.