ЗЧМТ

[denis_doc]

КТ в данном случае помогла бы выявить наличие внутримозговой гематомы и решить вопрос о нетранспортабельности больного.

- как видите, этот вопрос уже выяснен без КТ, МРТ и прочих ... Все же, риск транспортировки не "перевешивал" пользу от топической диагностики.

 

Шкала Коновалова не позволяет учитывать многие нюансы. Не поленитесь, распечатайте себе в карман бумажечку, и пооценивайте ВСЕХ своих больных за месяц по Глазго. Чувствуется по последнему посту - Вы умный человек. Во всяком случае видно, то, что Вы открывали учебник. Для Вас многое сразу же станет ясно. Просто попробуйте.

 

Что вы увидели смешного? Открываем историю, смотрим анализы и видим, что вчера Hb был 140 (при поступлении), а сегодня 120. Ht 40 b 37. Если в истории не подклеены протоколы переливания - думаем - куда что девалось. Требуйте и внимательно читайте историю. Грамотно и обоснованно изложите в истории все свои сомнения - вы ОБЯЗАНЫ это сделать.

 

Нейрохирурги и консультанты - отдельная песня. В "отдающем" стационаре готовы пойти на все, лишь бы избавиться от тяжелого больного, не заботясь о исходе. Приехавшие консультанты - тоже бывают ...небескорыстны. Была ли его запись в истории, заключение о транспортабельности, или просто запись о том, что пациент "осмотрен" и показан перевод"? Он-то ничем не рискует! Даже если пациент умирает в первые сутки после перевода - эта летальность "досуточная", и вешается на доставившего. Вы еще не учасвовали в ЛКК? Кроме того, и отдающие и принимающие в глубине души уверены, что больные на койке пояляются в силу каких-то "чудесных эфирных вибраций", и не представляют себе, что такое кочки и выбоины на дорогах, -30 за бортом, неработающие лифты, запас кислорода в машине, ИВЛ системы "медумат" (кстати, рассчитаный на ДОгоспитальный этап, но не МЕЖгоспитальный) Но Вы-то профессионал! Учитывать эти факторы - ваша забота!

 

Эпизоды возбуждения - неблагоприятный ПРИЗНАК. От неадекватности вентиляции до стволовых ... можно, конечно, подавить бензодиазепинами, но нужно разобраться.

 

Пациент на койке может быть стабилен. Проба "на перекладывание" - субъективно, но должна насторожить Вас. ... Третьи сутки после травмы - на первой же кочке, после первого же резкого торможения слетает тромбик с какой-нибудь артерии. Результат? ...

Возбуждение , например при санации = резкое повышение ВЧД. Результат тот же, кстати.

 

Может быть, наши сайтовские юристы раскопают № приказа, по которому, если у вас сомнения - врач с отделения ОБЯЗАН сопровождать больного и несет ответственность за его судьбу. Но если уж Вы взяли на себя смелость - не обессудьте.

 

Поймите, что больной сразу же после травмы и больной на третьи сутки - разные вещи! Для того, чтобы связываться с такими больными, опыта работы на "03" явно недостаточно.

 

Надеюсь, в следующий раз Ваш "реаниматолог" (кстати, у него есть сертификат?) будет немного осторожнее и не станет рисковать своим дипломом и жизнью больного.

 

Чем закончилась эта история для врача? Надеюсь, он начал усиленно читать, чтобы ответить на вопросы ЛКК, которая, увы, никогда не защищает врачей.

[ВладВ.Корн]

Полностью поддерживаю Дениса. В начале обсуждения пытался сказать - видимо меня не услышали. Основная ошибка в данном случае( на мой мзгляд) - нарушены сроки перевода. Тяжелая черепная травма переводится либо в первые же сутки, либо через 10-14 дней, т.е. после стабилизации состояния.

 

papaR: "Транспортировка больного из больницы, не имеющей специализированной помощи (несколько коек в травме и травматолог с курсами по нейрохирургии - это не специализированная помощь) в профильную клинику показана, но эти больные имеют некоторую специфику, которую надо знать, если хочешь их транспортировать"

 

Согласен, перевод показан, но не на 3 сутки после травмы. Больной находится не на улице, а в больнице, имеющей нейрохирурга и реанимационное отделение! Больному выполнена декомпрессия - "травматолог с курсами" этого делать не будет, уж поверьте.

Больного предстояло транспортировать более 100 км - это тоже надо учесть.

По этому, его следовало оставить на месте до стабилизации состояния.

[tat]

А теперь ,что бы документация была росписана по минутно,для КИЛИ.

[DrHeart]

Коллеги, спасибо за Ваши мнения и резюме.

Не буду вдаваться в парамедицинские подробности данного перевода.

Скажу только, что больного перевозил врач-реаниматолог с опытом работы по специальности более 5 лет.

В истории болезни имелась запись именно о транспортабельности больного, а не только о стабильности его состояния. Увы, наверно, подвела вера в стабильность состояния за время наблюдения в ОРИТ (пациента в том числе и ворочали в кровати - все было стабильно), имевшийся опыт дальних перевозок таких пациентов (в т.ч. и в ранние сроки травмы и с политравмой), доверие к осматривавшему нейрохирургу. Может,это и самонадеянность. Согласитесь, ведь работа на любой СМП - часто это хождение по лезвию бритвы (брать больного или не брать).

Да, согласен, что везти такого пациента без монитора невозможно. но другого не дано. И бригады возили без монитора. И везло-довозили (коммерческая скорая) даже более тяжелых.

Такова наверное жизнь в медицине - у каждого свое кладбище.

Спасибо еще раз,коллеги.

[Dr.Nathalie]

Эээээ... Так транспортабельность определял не врач бригады, а врач стационара???? Вот где собака порылась!

[papaR]

Уважаемый Влад. В. Корн! К сожалению, в условиях Московской, а т.б. других областей - декомпрессия, наложенная даже травматологом без курсов по нейрохирургии - это рутинная практика (посмотрите количество нейрохирургических коек в МО). В условиях РЕАНИМОБИЛЯ транспортабелен любой больной, кроме больного с продолжающимся кровотечением - решение о транспортабельности принимает врач бригады.

Денис, я действительно реаниматолог, 20 лет стажа и в стационаре и на СМП. при этом много лет отработал в нейрореанимации. Еще раз повторюсь, тахих больных можно и нужно переводить в профильные стационары, но только зная специфику их транспортировки.

[DrHeart]

Уважаемый papa R. у меня к Вам несколько вопросов на будущее. Если позволите.

1. насколько я понял, при подобной травме и коме 3 нужно было проводить только инфузионную терапию. Естественно наряду с ИВЛ Это так? Поддержка инотропами при стабильной гемодинамике и сохранной функции почек в данной ситуации необязательна. Или все же целесообразна (для профилактики брадиаритмий при отсутствии монитора)? Но только при наличии инфузомата на бригаде.

2.Мог ли оказать побочное действие преднизолон в данной ситуации? И встречались ли Вы в своей практике с гипертензией на введение преднизолона? Я при стаже работы в реанимации 8 лет и 6 лет совмещения на СМП - никогда.

3.Параметры ИВЛ должны быть в данной ситуации стандартными (Вы сказали про вред гипервентиляции)? Выбор на Медумате - только 50% или 100%-ый кислород.

4.Про седацию - насколько реален ее вред и роль в генезе смерти больного при адекватно (по показателям сатурации) проводимой ИВЛ?

5.Насколько показательна в данной ситуации проба с перекладыванием? Повороты больного в постели ничего в его состоянии не меняли.

6.Может ли транспортировать такого пациента общий реаниматолог? Или отдать это на откуп нейрореанимации? Ваше мнение.

[papaR]

Уважаемый papa R. у меня к Вам несколько вопросов на будущее. Если позволите.

1. насколько я понял, при подобной травме и коме 3 нужно было проводить только инфузионную терапию. Естественно наряду с ИВЛ Это так? Поддержка инотропами при стабильной гемодинамике и сохранной функции почек в данной ситуации необязательна. Или все же целесообразна (для профилактики брадиаритмий при отсутствии монитора)? Но только при наличии инфузомата на бригаде.

2.Мог ли оказать побочное действие преднизолон в данной ситуации? И встречались ли Вы в своей практике с гипертензией на введение преднизолона? Я при стаже работы в реанимации 8 лет и 6 лет совмещения на СМП - никогда.

3.Параметры ИВЛ должны быть в данной ситуации стандартными (Вы сказали про вред гипервентиляции)? Выбор на Медумате - только 50% или 100%-ый кислород.

4.Про седацию - насколько реален ее вред и роль в генезе смерти больного при адекватно (по показателям сатурации) проводимой ИВЛ?

5.Насколько показательна в данной ситуации проба с перекладыванием? Повороты больного в постели ничего в его состоянии не меняли.

6.Может ли транспортировать такого пациента общий реаниматолог? Или отдать это на откуп нейрореанимации? Ваше мнение.

На мой взгляд, данному больному действительно, была показана адекватная инфузия и ИВЛ. Что касается гемодинамики - для поддержания церебрального перфузионного давления в пораженных участках головного мозга, целесообразно поддержание системного АД на 20 - 30% выше индивидуальной нормы больного. Поэтому роль симпатомиметиков здесь двоякая - и влияние на гемодинамику (инотропный эффект + умеренная вазоконстрикция на периферии = улучшение перфузии ГМ), и хронотропный эффект - профилактика брадиаритмий. Инфузамат - это хорошо, но можно и в капельницу, только следить за состоянием. Из личного опыта - всегда при транспортировке "черепников" ставлю допмин профилактически. Существенной гипертензии на введение преднизолона я никогда не видел. Ввобще, эфект кортикостероидов - стимуляция адоенорецепторов. Кислород при транспортировке всегда лучше давать 100% - не забудьте - вы перекладывали больного, несли его по лестнице и т.д. - цена дыхания увеличилась, даже если Вы его на "Медумате" а не на Амбушке вниз несли. Вред от 100% О2 сильно преувеличен. Бензодиазепины могли спрвоцировать угнетение и так уже пораженного продолговатого мозга с выраженным брадиаритмическим эффектом. Проба с перекладыванием при таком генезе смерти м.б. не показательной. транспортировка может осуществляться любым реаниматологом - специальности "нейрореаниматолог" не существует, есть опыт работы с данными больными.

[Вереена]

А вот в городе Москва запрещено переводить нейрохирургических больных из реанимации. Вроде типа - и там и там реанимационная койка. А реанимобилей в городе не хватает...

Поправьте, если неправильно.

[denis_doc]

...высокие концентрации кислорода, кроме того, снижают объемный мозговой кровоток и в какой - то мере способствуют снижению самого ОГМ.

 

В педиатрии - ИВЛ само по себе уже показание к инотропной поддержке.

 

Мы также всегда дополнительно обезболиваем, следим за синхронизацией с аппаратом. Седация и пофилактика судорожного с-ма - тиопентал микроструйно.

 

и все равно: на третьи сутки - рано.

[papaR]

А вот в городе Москва запрещено переводить нейрохирургических больных из реанимации. Вроде типа - и там и там реанимационная койка. А реанимобилей в городе не хватает...

Поправьте, если неправильно.

Действительно, есть такой приказ Крылова (главного нейрохирурга). Но - при необходимости, выездной нейрохирург оперирует на месте - и это не травматолог, а полноценный нейрохирург; за подобным больным проводится (должно проводиться) динамическое наблюдение нейрохирурга той же бригады; в Москве гораздо легче провести полноценное КТ или МР исследование (хорошо, коллеги рассуждать после вскрытия - гематома всего 13 см3, а если бы она была 21 - это прямое показание к операции; а ДКТ, как мы знаем. ничего в данном случае не показала) даже реанимационному больному.

Нехватка реанимобилей - тяжкое наследие г-на Меркулова, ликвидировавшего "единицы". Согласно нормативной документации, реанимационные бригады быть должны. М.б., все-таки после решений апрельской (2005 г) комиссии их введут. Но вообще-то 15 - 20 минут по Москве любая восьмерка должна уметь перевезти такого больного - это не 100 км по областным дорогам.

Денис, Ваше "рано" ничем не обосновано - все зависит от реальной ситуации, как клинической, так и парамедицинской. Еще раз повторюсь - Московская (и любая другая - не имею в виду специализированные центры) область - не место для нейрореанимационных больных! 

[denis_doc]

Денис, Ваше "рано" ничем не обосновано - все зависит от реальной ситуации, как клинической, так и парамедицинской. Еще раз повторюсь - Московская (и любая другая - не имею в виду специализированные центры) область - не место для нейрореанимационных больных!

 

"не место" - это тоже не обоснование. ;) Сам знаю, что не место. Однако, когда оцениваю "стоимость" транспортировки за 200 - 300 км. до Питера для пациента, понимаю, что ему все - таки лучше полежать какое - то время... Меня здорового - то ушатывает за 3 - 5 часов из, скажем Тихвина, до Питера, а что происходит в и без того больных мозгах? Тряска такая, что никакая гидравлика не справляется! А транспортировку вертолетом выдержит только абсолютно здоровый. Приходится, конечно, учитывать множество факторов - и состояние дороги, и время, и расход кислорода, и то, кто сегодня в этом Тихвине дежурит - всех уже выучил. Мало таких мест в Ленинградской области, откуда больных нужно "извлекать" любой ценой (но, к сожалению, есть) - у моего отделения накоплен слишком богатый опыт. Привозим - то к себе...

[papaR]

"не место" - это тоже не обоснование. ;) Сам знаю, что не место. Однако, когда оцениваю "стоимость" транспортировки за 200 - 300 км. до Питера для пациента, понимаю, что ему все - таки лучше полежать какое - то время... Меня здорового - то ушатывает за 3 - 5 часов из, скажем Тихвина, до Питера, а что происходит в и без того больных мозгах? Тряска такая, что никакая гидравлика не справляется! А транспортировку вертолетом выдержит только абсолютно здоровый. Приходится, конечно, учитывать множество факторов - и состояние дороги, и время, и расход кислорода, и то, кто сегодня в этом Тихвине дежурит - всех уже выучил. Мало таких мест в Ленинградской области, откуда больных нужно "извлекать" любой ценой (но, к сожалению, есть) - у моего отделения накоплен слишком богатый опыт. Привозим - то к себе...

Денис, еще раз - большинство мест в МО для нейрореанимационного больного - катастрофа! А вот дороги (федеральные в особенности) вполне пристойные. Нет никаких противопоказаний для перевода больного на 3 сутки. более того, перевод на 14 сутки нейротравмы, осложненной нозокомиальной пневмонией, возможно и ОРДС, истощенного в результате полного отсутствия белково-энергетической поддержки на ТРАНСПОРТНОМ респираторе (Денис, Вы же прекрасно понимаете, что чем дальше в лес... тем хуже адаптация к транспортному респиратору) - это полные вилы!!! При этом, в профильном отделении больного м.б. вылечат, а в непрофильном - скорее всего похоронять (посмотрите статистику летальности по реаимационной нейротравме: Склиф - 21,5%, МО - до 50% ).

[denis_doc]

Ну.. вентилятор то как раз у меня ньюпорт - не проблема это. Если сравнивать с РОгами и фазами - день и ночь. А вот дороги федеральные в ленинградской области - г***.

 

Не могу сейчас привести точные цифры, но наилучшие результаты у нас при переводе в 1е сутки, а потом - только с 4х. Так что, часто, мотаемся к больному 4 суток, а забираем только на 5е. Работа такая.

 

Страшное дело - платная скорая. Когда врач "БИТ", гордо именующий себя "реаниматологом скорой помощи", подкидывает (другим словом не назову!) тебе под дверь такой "хлам" после своей катафалки...

[Dr.Nathalie]

Кстати, о сутках! У нейрохирургических больных никто не отменял 3е, 5е и 7е сутки. Ну знают же все, это критические периоды. Оптимум, все-таки, при наличии "неровного хирурга" больного туда-сюда не тягать. Тем паче, при не особо хороших условиях в пути.

[говорящаяголова]

Сначала данных за гематому не получено. Потом выясняется - гематома справа всё же была.

А каким методом данные за "не гематому" были получены в стационаре?

[papaR]

Страшное дело - платная скорая. Когда врач "БИТ", гордо именующий себя "реаниматологом скорой помощи", подкидывает (другим словом не назову!) тебе под дверь такой "хлам" после своей катафалки...

Коллега! Еще раз напомню - я не "реаниматолог скорой помощи", я реаниматолог стационара, нейрореанимационного отделения, последние несколько лет - ассистент кафедры, работаю на базе нейрореанимациии, при этом врач БИТ обычной городской СМП. Опыт транспортировки нейрореанимационных больных имею как "под дверь"! коллегам, так и (преимущественно) "на себя" в ЛЮБЫЕ сроки. Dr. Nathalie - никто не отменял критические сроки для нейрореанимационных больных. Просто зная их, следует транспортировать пациентов, помня о об этих сроках. РЕАНИМОБИЛЬ - это реанимационная палата на колесах. коллеги1 А если надо больного переводить из другого государства на самолете? А SOSы переводят без всяких проблем. И мы в своем отделении "на себя" переводили...;

[Dr.Nathalie]

РЕАНИМОБИЛЬ - это реанимационная палата на колесах. коллеги! А если надо больного переводить из другого государства на самолете?

Вот в том-то все и дело.... А у Вас не было этой "палаты на колесах"...

[papaR]

Вот в том-то все и дело.... А у Вас не было этой "палаты на колесах"...

Ну, допустим, не у меня, а у Dr. Heart...Коллега, мы обсуждаем сейчас уже не описанную ситуацию - больного не вернуть! - а тактику врача СМП при переводе нейрореанимационных больных. Я не сторонник межгоспитальной транспортировки в неприспособленных машинах, но мне приходилось вывозить пациентов "на себя" в дикие 90 годы разве что не на попутках. Инфузомат заменяет капельница, а монитор - руки и уши доктора. Сами понимаете - коммерческая госпитализация "на себя" - это не "под дверь" в чужую реанимацию...

[denis_doc]

Странно. А у меня СОСы забирали только "здоровых"... немного другие впечатления о работе этой организации.

 

Коммерческих госпитализаций у нас нет. А вот вмешательство в систему дистанционного наблюдения и ведения реанимационных больных - со стороны платных скорых -куча. За деньги берутся за все, что угодно, нимало не заботясь о дальнейшей судьбе больного.

 

Против Вас лично - ничего не имею и иметь не могу - профессионала видно сразу. Но слышать от полуграмотного врача "БИТ", не имеющего ни малейшего понятия о том, что станется с больным после того, как он его "скинет", что он "реаниматолог скорой помощи" - смешно.

 

Когда начинал работу в системе "санавиации" - сам часто грешил фразой "нетранспортабельных нет". И возил. И ни разу никого не похоронил в машине. Поработав н-ное количество лет, понял, что перевезти - всего 1/25 дела. И не всегда такая перевозка идет на пользу больному. Может быть, в московских условиях - все по-другому. Не знаю.

 

...

 

транспортировка "по воздуху" противопоказана обширной группе больных с заболеваниями ЦНС и Легких.

 

У нас 86% всех транспортировок - больные на ИВЛ + 6% на CPAP.

[Dr.Nathalie]

Правильно! Надо думать вперед - на часы, сутки, недели, годы. Тогда все будет ОК. А моспогрузом (читай, ленпогрузом, сибирьпогрузом и т.д.) - это не реанимация, это погруз.

[DrHeart]

Несколько размышлений по поводу реплики Дениса.

а какову вы видите судьбу больного, оставленного в областной больнице в отделении для дальнейшего лечения?

Не кажется ли Вам, что перевод был скорее запоздалым,чем преждевременным? Да,была глубокая кома. Но не считаете ли Вы что транспортировка в крупный центр была единственной веточкой для больного. Никто и не думал скидывать его под дверь другого отделения. Я не понимаю,почему создалось такое впечатление. Почему такие резкие фразы и очччень много кавычек в ваших словах.

Да,врач мог что-то неправильно интерпретировать. Но виноват ли он в смерти больного . Не был ли пациент уже обречен. И врач не смог лищь понять,что смерть может наступить в ближайшее время.

От вас слышно только одно-не надо было переводить, моспогруз,ленпогруз. Вдумайтесь в то,что Вы говорите. Я переводил многих и более тяжелых больных. Эти переводы оказались для них спасительными. Не выглядят ли ваши слова на фоне нашей медицине в глубинке этакой бравадой, далеко оторванной от реальной ситуации. поймите,что еще 2-3 суток (даже если бы пациент прожил их) и он бы умер от пневмонии или сепсиса на фоне инфекций кожи (пролежни в сочетании с микробной флорой стационара).

Прошу Вас впоедь не судить такими резкими суждениями. Если Вам нравится всюду ставить кавычки-ставьте, но только думайте,что говорите. и думайте с самого начала, а не меняйте отношение к человеку по ходу обсуждения темы.

Хочу еще раз сказать-перед переводом я прекрасно понимал,что он будет тяжелым и непростым. Но я понимал и другое-если оставить больного,то исход ясен на 100%. Вот мой мотив для транспортировки.

я думаю, что мы прекрасно поняли друг друга. Я-ошибки ,на которые вы указали. А Вы (надеюсь) - на манеру Вашего общения и обсуждения.

[DrHeart]

Ответ модератору - гематома не была распознана клинически и по данным М-ЭХО. Причина,скорее всего,в ее небольших размерах.

[ВладВ.Корн]

В условиях РЕАНИМОБИЛЯ транспортабелен любой больной, кроме больного с продолжающимся кровотечением - решение о транспортабельности принимает врач бригады.

 

Решение о переводе действительно принимает только врач бригады, а вот мнение, что в условиях реанимобиля транспортабелен любой больной, распространенное и ошибочное - результат налицо! Существуют определенные сроки транспортировки больных как с изолированной, так и с сочетанной и комбинированной травмой, которые никто не отменял. Конечно, если охота найти приключений на свою пятую точку, то стоит возить всех подряд.

[papaR]

Решение о переводе действительно принимает только врач бригады, а вот мнение, что в условиях реанимобиля транспортабелен любой больной, распространенное и ошибочное - результат налицо! Существуют определенные сроки транспортировки больных как с изолированной, так и с сочетанной и комбинированной травмой, которые никто не отменял. Конечно, если охота найти приключений на свою пятую точку, то стоит возить всех подряд.

Существуют сроки, в которые транспортировка предпочтительнее, но это не значит, что в другие сроки больного надо оставлять умирать в, скажем мягко, неадекватных условиях. Dr. Heart правильно сказал, что здесь скорее запоздалый перевод. Действительно, мало того, что, как правило, лечение проводится по устаревшим моделям (ограничение инфузии, позднее начало ИВЛ или гипервентилляция, плановые диуретики, отсутствие энтерального питания по неумению его проводить, и парентерального - по причине отсутствия препаратов; отсутствие современных антибиотиков ets), так еще и уход отсутствует. Психология персонала в таких отделениях проста - коматозник - не жилец; поэтому и отношение к таким больным соответствующее.

Следовательно, если транспортировка и попала на "опасные" сутки - ее надо осуществлять с учетом опасности этих суток.

Есть только один способ избежать подобных переводов - установить круглосуточный пост нейрореаниматолога при таком больном. Но это возможно только в крупных больницах, имеющих реанимационную лабораторию, желательно КТ и многое другое (а в МО в большинстве больниц про КЩС даже не слыхали); при этом стоимость такого поста для родственников будет астрономической - гораздо выше чем стоимость транспортировки и проплаты в отделение (если этот перевод неофициальный).