Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[Фонендоскоп]

1. Извините, а антиаритмики вводить совсем не будете?

 

2. И инсулин, кстати, тоже подождет?

 

1. Скажу честно, даже затрудняюсь ответить, но почему-то подумал о том, что скорее всего в данной ситуации будет оптимальным не восстановить ритм, а уредить. Если не прав, то объясните пожалуйста ...

2. А где ж его взять-то на ДГЭ? Если и у больного его тоже нет...

[Граф]

Другое дело откуда "деф" на фельдшерской бригаде...

 

Не в дефе проблема, у нас есть дефы и на фельдшерских бригадах. Только далеко не каждый фельдшер в этой ситуации решится им воспользоваться.

[drkris]

Не в дефе проблема, у нас есть дефы и на фельдшерских бригадах. Только далеко не каждый фельдшер в этой ситуации решится им воспользоваться.

Тогда будем считать, что его нет, ибо разница невелика - есть он, но им не пользуются или его нет, больному-то все равно...

 

1. Скажу честно, даже затрудняюсь ответить, но почему-то подумал о том, что скорее всего в данной ситуации будет оптимальным не восстановить ритм, а уредить. Если не прав, то объясните пожалуйста ...

2. А где ж его взять-то на ДГЭ? Если и у больного его тоже нет...

 

1. Я бы тоже урежал, скорее всего

2. В укладке нет инсулинов? Понятно, отстаю от жизни, значит...Просто странно, что там есть глюкометр (иначе откуда узнали бы уровень гликемии), а если нет и глюкометра, и воспользовались девайсом больного, значит диабет не впервые выявленный, и у больного может быть инсулин

[Фонендоскоп]

1. В укладке нет инсулинов?

2. У больного может быть инсулин

 

1. Да, нет у нас в укладке инсулинов.

2. Другое дело. Если есть у больного, то можно "подколоть".

[Граф]

А где ж его взять-то на ДГЭ? Если и у больного его тоже нет...

 

Нет никакой срочности в ведении инсулина. Это можно отложить до стационарного этапа. Учитывая активные мероприятия по дегидратации пациента с целью купирования отека и способность инсулина снижать количество внутрисосудистой жидкости (глюкоза, устремившись в клетки потянет за собой и воду туда же), начинать инсулинотерапию можно будет только на фоне осторожной инфузии (учитывая отек легких) под контролем ЦВД.

[drkris]

Нет никакой срочности в ведении инсулина. Это можно отложить до стационарного этапа.

 

Не соглашусь. Если больной выдаст гипергликемическую кому, то, учитывая, отягощенность по кардиопатологии и только что купированный отек легких (или того хуже, не купированный...), имеем гарантированный труп на ДГЭ.

Что касается инфузии, то я бы в любом случае наладил бы венозный доступ и, возможно, после относительной стабилизации АД, ЧСС начал бы капать больного. Другое дело, что речь идет о фельдшере, возможно, работающим в одиночку. Но инсулин, если он есть, думаю, фельдшер даже если он один на бригаде, в состоянии подколоть, верно?

 

Что касается темы, которая активно обсуждается в соседней ветке - быстро тащить в стационар или лечить на месте сначала, думаю, что возможно, имеет смысл проводить активную терапию отека легких, ввести инсулин и, при необходимости, вызвать БИТов...

[Sonnenlicht]

Мхх, ну обычно врачи делают кордарон при мерцалке. Ад 150/100.

Врачи, в основном, дифференцированно подходят к лечению "мерцалки" - то есть, хочется верить, что в основном - дифференцированно...

 

Не соглашусь. Если больной выдаст гипергликемическую кому, то, учитывая, отягощенность по кардиопатологии и только что купированный отек легких (или того хуже, не купированный...), имеем гарантированный труп на ДГЭ.

Тоже, скорее всего, не соглашусь... Может быть, есть смысл поинтересоваться у больного, к каким сахарам он привык, с какими обычно живёт...

Не думаю, что 30 ммоль/л, как-то уж слишком - даже для махрового диабетика. И инсулин у таких больных обычно есть под рукой. Никто не настучит по башке за его использование в разумных дозировках. Скорее всего, по башке даже погладят

 

Что касается "вызвать БИТов" - в данной ситуации, однозначно вызвать, потому как с патогенезом отёка надо разбираться. Судя по всему, с этим возникли у нашей фельдшерской бригады большие сложности...

И потом, что - не видали мы отёков на фоне такой гипергликемии? Даже без мерцалки?

В общем, точка зрения уважаемого drkrisа мне, как всегда, наиболее близка

[Граф]

Не соглашусь. Если больной выдаст гипергликемическую кому, то, учитывая, отягощенность по кардиопатологии и только что купированный отек легких (или того хуже, не купированный...), имеем гарантированный труп на ДГЭ.

 

Гипергликемия в 34 мммоль/л - не самая критическая. Именно поэтому никакой необходимости в немедленном введении инсулина я не вижу. Гипергликемическая кома не развивается за один-два часа, это постепенный процесс. Так что время для вызова БИТ, купирования отека и транспортировки имеется.

[drkris]

Гипергликемическая кома не развивается за один-два часа, это постепенный процесс.

 

Верно. И я знаю эту страшную тайну. Вот только фельдшер, приехавший на этот вызов не знает, сколько часов уже прошло - может быть час, два, пять, тогда волноваться особенно не о чем. А если экспозиция составляет чуть менее суток? Неврологический статус-то не описан...Тем более, что и адекватно оценить его на фоне ОЛ не просто, не так ли?

[земский_врач]

Возможно, бета-блокеры или АКК, если нет WPW

По условиям задачи-у больного отёк лёгких.

[alex2]

До этого в течении трех дней вызывали скорую по поводу высокого сахара, капали, предлагали госпитализацию, отказывались. Давно ли мерцалка? вопрос сложный, так как ни родственники по этому поводу ничего незнают и ни одной выписки нет у больной. Со стороны неврологии норма, за исключением сопорозного состояния.

[drkris]

По условиям задачи-у больного отёк лёгких.

 

По условиям задачи у больного ОЛ, развившийся на фоне тахисистолической ФП и повышенного АД

Так что как минимум бета-блокеры тут вполне показаны, что касается АКК - можно обсуждать, но тоже не крамола...

 

 

До этого в течении трех дней вызывали скорую по поводу высокого сахара, капали, предлагали госпитализацию, отказывались. Со стороны неврологии норма, за исключением сопорозного состояния.

 

Граф, это именно то, о чем я говорил...верно?

Хорошая такая гипергликемическая кома будет...через полчасика...или через 10 минут...Но будет 100%, если ничего не делать с сахарами...А в сопоре он потому что его капали до того...не капали бы - давно уже лежал...

[Sonnenlicht]

Гипергликемия в 34 мммоль/л - не самая критическая. Именно поэтому никакой необходимости в немедленном введении инсулина я не вижу. Гипергликемическая кома не развивается за один-два часа, это постепенный процесс. Так что время для вызова БИТ, купирования отека и транспортировки имеется.

Неоднократно возили гипергликемические комы с сахарами порядка 20ти. Всё зависит от привычных сахаров для больного.

По поводу развития гипергликемической комы - нам тут доложили, что ситуация постепенно ухудшалась, что "03" несколько дней подряд вызывали, оказывается...

 

Со стороны неврологии норма, за исключением сопорозного состояния.

А вот это сильно, аха

[земский_врач]

По условиям задачи у больного ОЛ, развившийся на фоне тахисистолической ФП и повышенного АД

Так что как минимум бета-блокеры тут вполне показаны, что касается АКК - можно обсуждать, но тоже не крамола...

Извините -но это ерунда. Бета-блоки и верапамил при СОЛЖН -противопоказаны.

Единственный вариант бета -блоков при отёке ,это урежение пароксизма трепетания предсердий ,у больного с митральным стенозом.Ибо левый желудочек при этом не затронут.

[drkris]

Извините -но это ерунда. Бета-блоки и верапамил при СОЛЖН -противопоказаны.

 

Применение бета-блокеров при кардиогенном ОЛ рассмотрено тут http://medi.ru/doc/7280106.htm

 

Те же бета-блоки (класс IIb, уровень доказательности С по Европейским рекомендация 2005 года) назначаются при ОСН и ишемии миокарда, резистентной к опиатам, тахиаритмии.

 

Повторю еще раз, что купировать ОЛ, не устранив его причину (причины) , ИМХО, не самая разумная тактика...

 

Еще раз обращу внимание на то, что бета-блоки вводятся в целях урежения ЧСС и снижения АД, а не купирования ОЛ

 

В соседней ветви форума я только что писал про консолидированный опыт медицинского сообщества. Приведу пример такого опыта в отношении данного случая. Итак, имеем ОСН на фоне ФП. Вот что рекомендуется:

 

 

При возможности - ЭИТ

 

Дигоксин (0,125-0,25 в/в)

 

БАБ или амиодарон могут использоваться для замедления атриовентрикулярной проводимости.

 

Амиодарон способствует кардиоверсии и не вызывает выраженного ухудшения функции ЛЖ.

 

Обязательно назначение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты).

 

(Источник: Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности.

Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов)

[Граф]

Хорошая такая гипергликемическая кома будет...через полчасика...или через 10 минут...Но будет 100%, если ничего не делать с сахарами...А в сопоре он потому что его капали до того...не капали бы - давно уже лежал...

 

Все дело в том, что в таком случае гипергликемия не корректируется однократным п/к введением инсулина. Кстати, в какой дозе Вы бы его ввели? В стационарных условиях проводится постоянная инфузия инсулина короткого действия на фоне инфузионной терапии, коррекции электролитного баланса и КЩС, при постоянном контроле гликемии. Снижение уровня гликемии до 15 ммоль/л требует присоединения к проводимой терапии глюкозы с целью избежать гипогликемии. Есть еще масса нюансов. Обеспечить все это на ДГЭ весьма и весьма проблематично.

 

 

 

А вот это сильно, аха

 

Не то слово! Автору вопроса следовало бы сразу обозначить, имеем ли мы дело с простой декомпенсацией СД, или же с прекоматозным состоянием.

[drkris]

Все дело в том, что в таком случае гипергликемия не корректируется однократным п/к введением инсулина. Кстати, в какой дозе Вы бы его ввели? В стационарных условиях проводится постоянная инфузия инсулина короткого действия на фоне инфузионной терапии, коррекции электролитного баланса и КЩС, при постоянном контроле гликемии. Снижение уровня гликемии до 15 ммоль/л требует присоединения к проводимой терапии глюкозы с целью избежать гипогликемии. Есть еще масса нюансов. Обеспечить все это на ДГЭ весьма и весьма проблематично.

 

Согласен по поводу того, что не так просто грамотно нормализвать сахара на ДГЭ. Но лучше сделать что-то, чем ничего, поэтому я бы:

 

1. Как уже писал, наладил венозный доступ, после нормализации ЧСС и АД стал бы капать хотя бы кристаллоиды

2. Доза инсулина зависит от того, какой он есть в наличии. В идеале - "короткий", сначала подкожно, потом в резинку системы

3. Снижать до гликемии на несколько единиц, превышающую ту, к которой больной адаптирован

[земский_врач]

Применение бета-блокеров при кардиогенном ОЛ рассмотрено тут http://medi.ru/doc/7280106.htm

Те же бета-блоки (класс IIb, уровень доказательности С по Европейским рекомендация 2005 года) назначаются при ОСН и ишемии миокарда, резистентной к опиатам, тахиаритмии.

Повторю еще раз, что купировать ОЛ, не устранив его причину (причины) , ИМХО, не самая разумная тактика...

Еще раз обращу внимание на то, что бета-блоки вводятся в целях урежения ЧСС и снижения АД, а не купирования ОЛ

В соседней ветви форума я только что писал про консолидированный опыт медицинского сообщества. Приведу пример такого опыта в отношении данного случая. Итак, имеем ОСН на фоне ФП. Вот что рекомендуется:

При возможности - ЭИТ

Дигоксин (0,125-0,25 в/в)

БАБ или амиодарон могут использоваться для замедления атриовентрикулярной проводимости.

Амиодарон способствует кардиоверсии и не вызывает выраженного ухудшения функции ЛЖ.

Мы НЕ знаем ,что это именно пароксизм фибрилляции. Так что, ЭИТ - не серьёзно.

Обычно, пароксизм с ЧCC 150 в мин, НЕ вызывают отёк лёгких.Если вызвал -значит исходно ,у больного левожелудочковая недостаточность.И метопролол его убьёт.А рекомендованный ПРОФЕССОРОМ А.Э. РАДЗЕВИЧ , пропранолол убьёт его ,ещё быстрее.

Высокая ЧСС -вероятнее всего компенсаторная.Будет кислород ,морфий ,нитроглицерин- уменьшится ЧСС.

Уровень доказательности С --это не последняя инстанция.

Короче- при отёке лёгких бета-блоками не лечить! Исключение: эсмолол при трепетании предсердий, у больных митральным стенозом.

[Sonnenlicht]

Мы НЕ знаем ,что это именно пароксизм фибрилляции. Так что, ЭИТ - не серьёзно.

Коллеги, да мы вообще НИЧЕГО про больного не знаем, разве нет?

 

Взрослые люди, вроде все, с немаленьким стажем и головами на плечах повелись на какую-то сказку про диабет и "мерцалку"...

Автор вопроса так и не ответил на вопросы:

1. ФП - постоянная или, всё же, пароксизм?

Учитывая, что обращение за помощью в течение нескольких дней - не первое, было бы неплохо сориентировать коллег хотя бы по тем плёночкам, что есть уже у больной на руках. Они должны быть, так как очень хотелось бы верить, что таким больным ЭКГ снимается не только на отёках.

2. СД - впервые выявленный несколько дней назад доблестной службой "03" или тыщу лет имеющий место быть в стадии махровой декомпенсации?

Опять же, сахара в динамике - в студию, плиз!

3. Про инсулин-то вообще больная раньше слышала?

4. Что за неврология такая никакая? Сопор - это типа всё к диабету, да? Или чёт там ещё автор забыл уточнить?

5. Учитывая нарушение сознания и крайне-тяжёлое, судя по всему, состояние больной - возникают мысли о переводе на ИВЛ вообще говоря...

6. А был ли мальчик (с) - меня терзают смутные сомнения...

Патогенез отёка так и остался загдкой - чё лечим-то????

 

 

Теперь что касается бета-блокеров на отёке

 

Сама не делаю, не потому что имею что-то против, а потому что бета-блокеры у нас, увы, лишь в таблетированной форме на бригаде имеются. А на таких состояниях, как отёк лёгких, мне нужны контролируемые эффекты. Уредить ЧСС (опять же, если речь о том, что резкое увеличении ЧСС спровоцировало отёк, а не наоборот) под контролем ЭКГ в разумных пределах считаю вполне приемлемым вариантом. Специально сегодня перелопатила массу литературы по этому вопросу - ну не возбраняется, коллеги!

 

И про инсулин

 

Конечно же, удел стационара заниматься нормализацией сахаров в данной конкретной ситуации, но от того, что мы сделаем "короткого" в привычной для больного дозировке - он точно не скончается, а к приезду в больничку, глядишь, и не 30 уже будет... Принципиальных возражений по этому вопросу нет...

[MYG]

Я бы для начала исключил ИМ по ЭКГ, как причину отека легких. Далее, уточнил давность мерцалки, на предмет стучать или нет. Лечение отека по стандартной схеме (но, без спирта, ибо это - анахронизм) - морфин, лазикс. С бета-блоками вопрос непростой... Требует уверенности в себе. От верапамила бы точно отказался, если там невысокая ФВ, скорее станет хуже. Кстати, амиодарон в этой ситуации не такой плохой выбор. ЧСС снижает, сократимость угнетает умеренно. Сахара нехай в стационаре лечат, ему не от этого плохо. Если уж так смущает - инсулина единиц 12-16 в мышцу.

[drkris]

рекомендованный ПРОФЕССОРОМ А.Э. РАДЗЕВИЧ , пропранолол убьёт его ,ещё быстрее.

 

Вы выделили ученое звание по каким-то своим соображениям или CapsLock просто залип?

Мужские фамилии на -ич, в русском языке, кстати, склоняются...

[alex2]

Алекс, 1.если ты имеешь ввиду всю эту ситуацию в условиях фельдшерской бригады,

2.то дёргай спецбригаду "на себя".

 

1. Да

2. Это все было сделано

 

1.Какие именно врачи?

2. При какой "мерцалке"?

 

1.Врачи линейной выездной бригады СМП.

 

2.Вот, например ,недавно на дежурстве приехали к больной с Пароксизмальной формой мерцательной аритмии. На Экг помню не было зубцов P, ЧСС 130, ПБЛНПГ. Сделали кордарон, Ритм восстановилсся.

 

 

Автор вопроса так и не ответил на вопросы:

1. ФП - постоянная или, всё же, пароксизм?

2. сахара в динамике - в студию, плиз!

3. Про инсулин-то вообще больная раньше слышала?

4. Сопор - это типа всё к диабету, да? 5. Учитывая нарушение сознания и крайне-тяжёлое, судя по всему, состояние больной - возникают мысли о переводе на ИВЛ вообще говоря...

6. А был ли мальчик (с) - меня терзают смутные сомнения...

Патогенез отёка так и остался загдкой - чё лечим-то????

Теперь что касается бета-блокеров на отёке

 

1. Скорее всего постоянная

2. Уточним

3. Нет

4.Скорее всего да

6.Какой мальчик?

7. Пытаюсь узнать как быть с гипрегликемией, отеком легких и мерцалкой.

Хотя тут уже прозвучало лечение диуретики, нитраты, кислород, морфин, спирт.

 

Диуретики? нам вроде наоборот надо сахар разбавлять....

[drkris]

6.Какой мальчик?

 

Хотя тут уже прозвучало лечение диуретики, нитраты, кислород, морфин, спирт.

 

Диуретики? нам вроде наоборот надо сахар разбавлять....

 

"А был ли мальчик?" *106

 

Из романа «Жизнь Клима Самгина» (ч. 1, гл. 1) Максима Горького (псевдоним Алексея Максимовича Пешкова, 1868—1936). В романе приводится эпизод из детства главного героя. Мальчик Клим и его товарищи — Борис Варавка и Варя Сомова — катались на коньках. Вдруг лед проломился, и Борис с Варей оказались в воде. Клим пытался спасти их, протянул Борису конец своего гимназического ремня, но, почувствовав, что и его затягивает в воду, выпустил ремень из рук. Дети утонули. Когда о несчастье узнали взрослые, начались поиски утонувших, и Клим услышал поразивший его «чей-то серьезный недоверчивый вопрос:

 

— Да был ли мальчик-то, может, мальчика-то и не было».

 

Употребляется при сомнениях в наличии самого предмета, давшего

 

повод для беспокойства, хлопот (ирон.).

 

По поводу спирта - уважаемый коллега MYG уже высказался, согласен с его точкой зрения...

 

Диуретики (петлевые) - лечим ОЛ, после стабилизации состояния, ИМХО, можно думать об инфузионной терапии...

[alex2]

Кстати, амиодарон в этой ситуации не такой плохой выбор. ЧСС снижает, сократимость угнетает умеренно.

 

Мх, встаки кордарон имеет место быть, тоесть лечение получется:

1. Кислород

2. Кордарон

3. морфин, Лазикс

4. Разбвляем сахар.

[Граф]

4. Разбвляем сахар.

 

ТОЛЬКО после купирования отека легких и устранения его причины. Очень осторожная инфузионная терапия, под контролем показателей гемодинамики. Иначе нарветесь на повторный отек.