Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[Dr.Suvorowww]

Кроме того, не так давно попадалась статейка переводная - лили здоровым добровольцам жидкость (быстро и много) и сравнивали результаты динамики ЦВД, ДЗЛК и УЗИ. УЗИ - показывало четко, у других методов результат был значительно хуже.

А можно ссылочку? Или хотя бы название (можно без перевода, в оригинале).

 

В любом случае речь идет только про здоровых. Но в реанимации по определению здоровых не лечат... А с ними как?

[Vajbolit]

Т.е. прямые методы показывали значительно "худший" результат, нежели сонография? Т.е. в статье имелось ввиду, что прямые методы более погрешны, нежели косвенные? И на какие мысли Вас это наводит?

На то, что "инвазивные" - не синоним "прямые". И когда мы измеряем ЦВД или ДЗЛК, в надежде на то, что по ним мы можем судить о степени заполнения сосудистого русла, то надо помнить, что при этом мы измеряем не искомую величину, а предположительно коррелирующий с ней фактор - давление.

 

Д-ру Сувороввву - сам искал, хотел ссылку кинуть. Недавняя статья, может месяц или два как переведена, и вышла недавно. На каком-то анестезиологическом форуме мы ее обсуждали. На этот месяц у меня уже трафик вышел, искать особо ревностно не могу. Но потом поищу - сам жалею, что не сохранил.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

Возник вопрос, зачем атропин?

Потому как наркотические анальгетики вводим. Вспоминаем побочки . Хотя в анестезиологии от рутинного применения атропина в премедикации практически отказались.

Тут другое бросается в глаза - на травматический (гиповолемический шок) кетамин надо, а не опиаты. Потому как он давление не роняет, депрессии дыхания не вызывает, равно как и бронхоспазма. По современным данным его даже на ЧМТ можно - когда риск гипоперфузии ГМ превышает риск его отека. Для ДГЭ - самое оно. Особенно, если пострадавший не один. Поэтому он идет на травму в буржуйских Стандартах.

[Гость Tamerlan]

Vajbolit, спасибо.

 

Еще вопрос, при удалении легкого или доли его делают ли что-нибудь с образовавшейся полостью (просто мне кажется, что если оставить как есть, то сместятся органы средостения)?

[DoctorЗло]

Слабоват трамадол на перелом таза...

[Bembis]

Слабоват трамадол на перелом таза...

Точно - маловато.

[Dr.Suvorowww]

Еще вопрос, при удалении легкого или доли его делают ли что-нибудь с образовавшейся полостью (просто мне кажется, что если оставить как есть, то сместятся органы средостения)?

Ничего не делают.

[felixtoy]

трамадол с реланиумом в одном шприце в вену самое то

[Bembis]

На то, что "инвазивные" - не синоним "прямые". И когда мы измеряем ЦВД или ДЗЛК, в надежде на то, что по ним мы можем судить о степени заполнения сосудистого русла, то надо помнить, что при этом мы измеряем не искомую величину, а предположительно коррелирующий с ней фактор - давление.

Вы ошибаетесь. Очень. Приведите примеры, когда ЦВД скажем будет высоким а заполнение(венозное!) - слабым? Елементарная физика - мы имеем два отношения - ОЦК и обьём сс русла. Грубо говоря - балон обьёма и Х количество воды.И давление. Ето не предполагаемая (как Вы выразились) корреляция - а прямо пропорциональные величины. Знаете как етот закон назван???

Математически моделируется (по етому же закону опять таки) скажем соотношение ОЦК и давления - получаем заполнение. Отмечу - первичной физикальний формулой, а не подсчётам планиметрии и , помилуйте , мат. интегрирования (УЗИ). Ведь для подсчёта разноформенных дименсионных обьёмов (альтернативно прямому способу - туда залить и измерить) возможно только мат. интеграция. В этих условиях меняюшияся величина - ето интегралная формула границ обьёма. Нам нужен трехмерный рассчёт, ой, на самом деле больше (противодавление обёма). Не каждое х величина приводит к решению задачи - есть тупики. Но ето ничего - електроника работает быстро, за доли секунды сама иcправит ошыбки. Пример обяснял для того, чтобы понять - что есть реальное время, и прямое - а что рассчёт и корреляция. Ошибка больше тоже у интегрального решения. Но ети разници обычно не достойны внимания. Правда в том, что будущее действително в малоинвазивных методах - но на данный момент они не могут должным образом за доступные тех и фин. средства решить ряд вопросов по количеству информативности.Про термодилюцию же известно - ето лишь одна из многочисленных методик. От куда мнение - что инвазив ето только давление?

[Dr.Suvorowww]

трамадол с реланиумом в одном шприце в вену самое то

На досуге поинтересуйтесь, плиз, химическим составом обоих препаратов.

Их нельзя смешивать друг с другом

[Bembis]

Смеси вообще делать - ето не есть хорошая практика. В другой раз даже лудше прибегнуть к другой вене. Если так подумать - мы же фактически делая коктейли меняем составы органическими и боже упаси неорганическими составними. Ефект то будет похож на нужный, только как с другими активностями будет - кто скажет?

[Vajbolit]

Вы ошибаетесь. Очень. Приведите примеры, когда ЦВД скажем будет высоким а заполнение(венозное!) - слабым? Елементарная физика - мы имеем два отношения - ОЦК и обьём сс русла. Грубо говоря - балон обьёма и Х количество воды.И давление. Ето не предполагаемая (как Вы выразились) корреляция - а прямо пропорциональные величины. Знаете как етот закон назван???

Это были бы прямо пропорциональные величины, если бы объем сосудистого русла оставался неизменным. Но это не так. Ибо сосуды весьма склонны менять тонус, в том числе и нашими стараниями. Например, дав нитроглицерин мы резко снизим ЦВД, ОЦК же при этом останется неизменным.

А вообще согласен - действительно физика .

Кстати, как называется в физике закон описывающий зависимость давление/объем для жидкостей я не знаю. К стыду своему признаюсь - до Ваших слов я и не подозревал о его наличии. Возможно, Вы напомните мне его название? ;)

[andrey]

Например, дав нитроглицерин мы резко снизим ЦВД, ОЦК же при этом останется неизменным.

Круто.

Ой, сейчас придет Пожарский с Доцентом и все законы обьяснят

[Aleksej2]

. Хотя в анестезиологии от рутинного применения атропина в премедикации практически отказались.

Тут другое бросается в глаза - на травматический (гиповолемический шок) кетамин надо, а не опиаты. Потому как он давление не роняет, депрессии дыхания не вызывает, равно как и бронхоспазма. По современным данным его даже на ЧМТ можно - когда риск гипоперфузии ГМ превышает риск его отека. Для ДГЭ - самое оно. Особенно, если пострадавший не один. Поэтому он идет на травму в буржуйских Стандартах.

1. Коллеги, от применения атропина ПОКа никто не отказался, вопрос - дозировка и возможние его осложнения, но в условиях травмы, видимо, это не столь важно.

2. Кетамин прекрасный препарат для лечения шока, но если вы используете "постсоветский" кетамин, то ждите гиперсаливации, то есть опять же, без атропина не очень-то...

 

Еще вопрос, при удалении легкого или доли его делают ли что-нибудь с образовавшейся полостью (просто мне кажется, что если оставить как есть, то сместятся органы средостения)?

 

Там спонтанно ( в каком-то смысле) формируется рубцовая или соединительная ткань. Иногда образуются осумкованные полости с жидкостью, пунктировать их сложно.

 

Реаниматологи старой школы вообще считали, что если у пациента 1-2 ребра не сломаны, значит ЗМС проводился неэффективно. Вообще, по личным наблюдениям, если проводить СЛР (ЗМС в частности) у лиц старше 55-60 лет даже абсолютно правильно, то переломы, как правило, неизбежны.

За переломы рёбер ещё никого не наказывали. На прогноз для пациента (если СЛР была успешна) это никак не влияет. Так что ломайте на здоровье!

А можно вопрос - если переломы ребер сопровождаются пневмотораксом ? Теоретически без переломов можно обойтись, но только у худых и "здоровых". На курсах врачей скорой помощи я прямо формулировал вопрос о перломах ребер, что это - осложнение или неизбежность ? Наш руководитель, профессор Адамс, сказал, что это, к сожалению, неизбежность при длительном ЗМС и несмотря на пневмоторакс и другие проблемы, реанимационные мероприятия прерывать нельзя. Правда их эффективность невысока, но это уже другая история..

 

Вы ошибаетесь. Очень. Приведите примеры, когда ЦВД скажем будет высоким а заполнение(венозное!) - слабым? Елементарная физика - мы имеем два отношения - ОЦК и обьём сс русла. Грубо говоря - балон обьёма и Х количество воды.И давление.

 

Коллеги-анестезиологи ! Подтвердите мои слова - если у пациента хронические заболевания легких ( COPD или COLD), то при постановке ЦВК ( например яремной вены) кровь хлещет как из артерии, ЦВД высокое, а пациент рпи этом обезвожен длительным приемом лазикса, чем не контраргумент ! Описанное сочетание на жаргоне называется "синдром дома престарелых" , то есть основное лечение лазикс ( целебная вещь - снижает давление, "спасает" от почечных проблем и т.д), пациент пытается встать с кровати и падает как подкошеннный. Периферических сосудов , практически, нет, при постановке яремки кровь льется как при ранении сонной артерии, кровь практически черная, и ЦВД весьма высокое. Противоречит определению "елементарной физики " или нет ?

[Bembis]

Это были бы прямо пропорциональные величины, если бы объем сосудистого русла оставался неизменным. Но это не так. Ибо сосуды весьма склонны менять тонус, в том числе и нашими стараниями. Например, дав нитроглицерин мы резко снизим ЦВД, ОЦК же при этом останется неизменным.

А вообще согласен - действительно физика .

Кстати, как называется в физике закон описывающий зависимость давление/объем для жидкостей я не знаю. К стыду своему признаюсь - до Ваших слов я и не подозревал о его наличии. Возможно, Вы напомните мне его название? ;)

Отвечаю: раздел физики - механика, подраздел - гидростатика - едак класс 5-6 обшего началного образования. Законы гидростатики относятся к газам и жидкостям. Основные законы положены Архимедом, Паскалем, Далтоном, Бернули и др. Так, как по закону Паскаля сила (F) в жидкостях и газах распространяется одинаково то это и называем давлением. Давление (P) рассчитываем как соотношение модуля силы (F) к контактной площади (S)... давление зависит от обьёма контактной площади, от количества жидкости в обьёме т.е. собственного веса, как приложенной силы в условиях гравитации. Изменения давления зависит от изменения любого из двух параметров ( P=F/S).Это основное - далее найдёте и прочитаете как на ето всё воздействует атмосферное давление, сила подёма и противодавление - поймёте как и из чего создаётся венозное давление. Подскажу - основная роль тут у земного притяжения и силы подёма. И перед тем, как спросите здесь, что ето такое - советую поискать самому - ибо здесь не форум школьников и учителей физики, да простят меня модеры - разозлили не в шутку. По нитроглицерину - дав его - вы увеличите обьём - т.е. контактную площадь - по етому давление падает ибо водяной столбик стал диаметром больше а уровень жидкости в нём в мм ниже. Доходчиво? На артериалное давление главная действуюшая сила - сила сердечного выброса и противодавление сосудистой системы. От того их два - сист. и диаст. Меньшие коррекции вносит другие факторы (плотность и притяжение земли). т.е. кривая во времени синусоидной формы. Давление же венозное, так как зависит главным образом от земного притяжения, имеет более ровную функцию.

Для анестезиолога и реаниматолога для управления двух главных витальных функций - кровообращения и дыхания, очень важны познания физиологии и физики на основах которых построена пат.физиология. Этим и отличается мышление и успех реаниматолога клинициста от простого алгоритмиста.

 

Коллеги-анестезиологи ! Подтвердите мои слова - если у пациента хронические заболевания легких ( COPD или COLD), то при постановке ЦВК ( например яремной вены) кровь хлещет как из артерии, ЦВД высокое, а пациент рпи этом обезвожен длительным приемом лазикса, чем не контраргумент ! Описанное сочетание на жаргоне называется "синдром дома престарелых" , то есть основное лечение лазикс ( целебная вещь - снижает давление, "спасает" от почечных проблем и т.д), пациент пытается встать с кровати и падает как подкошеннный. Периферических сосудов , практически, нет, при постановке яремки кровь льется как при ранении сонной артерии, кровь практически черная, и ЦВД весьма высокое. Противоречит определению "елементарной физики " или нет ?

Нет, не противоречит, как раз наоборот. Патфизиологию верно усекли, поетому отвечу же вашей цитатой: "...Периферических сосудов , практически, нет, при постановке яремки кровь льется как при ранении сонной артерии. "

Смысл в том, что периферия - ето тоже обьём, который исключен из кровообращения. Где наполнение есть, там и давление есть. Ну а где нету - там и давления нет. Ибо жидкость принимая форму пространства и создаёт давление. Причём равномерно и меняется только от силы земного притяжения и связных характеристик, либо от последующих изменений контактной площади (обьёма сосудистой вместителности) и количества жидкости (ОЦК) в етом же обьёме. Элементарно - обьём (контактная площадь) стал меньше - давление больше. К тому же изменилась плотность - тоже фактор того, почему периферия закрылась, и, как известно, чем больше плотность (собственный вес) тем больше давление от земного притяжения. Проведите експеримент с двумя разными по диаметру столбиками воды у которых имеется деления давления мм H2O (либо просто приложите линейку) - перелейте из одного, где скажем давление 100мм вод. ст. на второй где контактная площадь больше. И убедитесь, что давление по делениям получается меньше, хотя обьём тот же. И наоборот. Согласны?

[Vajbolit]

Уважаемый Bembis, физику, подозреваю, я знаю не хуже Вас, возможно и лучше, хотя таких умных слов как "интегрирование" и "дименсионный объем" не употребляю, да и сам на особые знания в ней не претендую . Вы утверждали, что есть прямая зависимость

Вы ошибаетесь. Очень. Приведите примеры, когда ЦВД скажем будет высоким а заполнение(венозное!) - слабым? Елементарная физика - мы имеем два отношения - ОЦК и обьём сс русла. Грубо говоря - балон обьёма и Х количество воды.И давление. Ето не предполагаемая (как Вы выразились) корреляция - а прямо пропорциональные величины. Знаете как етот закон назван???

Я попросил назвать закон или написать формулу (каюсь, виноват, провокация) - вместо этого пространная тирада про физику вообще и мою некомпетентность в ней в частности. *106 .

 

Кстати, Ваши дальнейшие рассужения относительно столбиков воды, и давления окончательно утвердили меня в суждении о том, кому же все-таки следует сходить на форум средней школы или перечитать школьный учебник. Вы просто кладезь откровений:

Ибо жидкость принимая форму пространства и создаёт давление. Причём равномерно и меняется только от силы земного притяжения и связных характеристик, либо от последующих изменений контактной площади (обьёма сосудистой вместителности) и количества жидкости (ОЦК) в етом же обьёме. Элементарно - обьём (контактная площадь) стал меньше - давление больше. К тому же изменилась плотность - тоже фактор того, почему периферия закрылась, и, как известно, чем больше плотность (собственный вес) тем больше давление от земного притяжения. Проведите експеримент с двумя разными по диаметру столбиками воды у которых имеется деления давления мм H2O (либо просто приложите линейку) - перелейте из одного, где скажем давление 100мм вод. ст. на второй где контактная площадь больше. И убедитесь, что давление по делениям получается меньше, хотя обьём тот же. И наоборот. Согласны?

В далеком деЦЦтве в учебниках физики все описывали по-другому (тогда все было другое, даже слово "деццтво" писалось как-то иначе), а именно: давление, создаваемое столбом жидкости, пропорционально высоте ее столба. Контактная площадь тут непричем. Даже эксперимент вспомнился, как какой-то физик бочки взрывал, заливая в них воду с какого-то там этажа по трубочке.

 

Еще порадовало:

к тому же изменилась плотность - тоже фактор того, почему периферия закрылась, и, как известно, чем больше плотность (собственный вес) тем больше давление от земного притяжения.

Это вообще забавно - как вы думаете, насколько изменится плотность крови при обезвоживании? Напомню, что "вязкость" - это не синоним...

 

Но за пару минут здорового смеха благодарю. Но, мне кажется, что не стоит писать подобные вещи здесь - кто-то же может и всерьез принять...

[Bembis]

Я попросил назвать закон или написать формулу (каюсь, виноват, провокация) - вместо этого пространная тирада про физику вообще и мою некомпетентность в ней в частности. *106 .

 

Кстати, Ваши дальнейшие рассужения относительно столбиков воды, и давления окончательно утвердили меня в суждении о том, кому же все-таки следует сходить на форум средней школы или перечитать школьный учебник. Вы просто кладезь откровений:

 

В далеком деЦЦтве в учебниках физики все описывали по-другому (тогда все было другое, даже слово "деццтво" писалось как-то иначе), а именно: давление, создаваемое столбом жидкости, пропорционально высоте ее столба. Контактная площадь тут непричем. Даже эксперимент вспомнился, как какой-то физик бочки взрывал, заливая в них воду с какого-то там этажа по трубочке.

Простите, но я ответил, что в данном случае действуют несколко законов, а главным образом закон Паскаля - P=F/S. То что S это площадь надеюсь Вам известно. Если знаете другую формулу закона Паскаля - привидите. Не одного существенного аргумента как раз Вы не привели. А то, что Вы описали - ето и есть тоже самое. И теперь подумаем, коли как Вы пишите - :"...давление, создаваемое столбом жидкости, пропорционально высоте ее столба." -так вот два столбика - один ёмкостю 1л, меньший по диаметру и другой 2л и больший по диаметру. Имеем количество воды 700мл. Вы согласны с тем, что имеюшеешся количество воды (те же 700мл) в одном и другом столбике создаст разные давление, т.е. в одном уровень будет выше, а в другом ниже? Если да, то ето понятно, что имеет место зависимости давления от контактной плошади.

[pozharsky]

Гы-гы-гы! А ещё вы в пылу азарта забыли про закон не побоюсь этого слова -- Гея-Люсака, а также Бойля-Мариотта.

А если серьёзно, то вообще-то более точен в своих суждениях Vajbolit, поскольку он рассуждает с позиций закона Фика, который более точно отражает поведение крови в замкнутом сосудистом пространстве. А приложение закона Паскаля к человеческому организму в данном контексте по меньшей мере некорректно.

[docent]

И чёйта там у Менделеева с Клайпероном вышло

[Bembis]

Гы-гы-гы! А ещё вы в пылу азарта забыли про закон не побоюсь этого слова -- Гея-Люсака, а также Бойля-Мариотта.

А если серьёзно, то вообще-то более точен в своих суждениях Vajbolit, поскольку он рассуждает с позиций закона Фика, который более точно отражает поведение крови в замкнутом сосудистом пространстве. А приложение закона Паскаля к человеческому организму в данном контексте по меньшей мере некорректно.

По которому закону Фика? В котором месте Вайболит про него вспомнил? Он вообще ничего не сказал - ибо ответил, что: (цитата)

 

"Кстати, как называется в физике закон описывающий зависимость давление/объем для жидкостей я не знаю. К стыду своему признаюсь - до Ваших слов я и не подозревал о его наличии. Возможно, Вы напомните мне его название? ;"

 

Тем более разговор до дифузии в идеальных растворах не дошел. Вопрос был прост - давление в жидкостях! В момент замера ЦВД ето и как раз есть открытое пространство - не важно трансдуцером мерим или линейкой ибо мы его венозным доступом и открываем. Я оговорился кстате - и сказал что закон Паскаля ето основа. Ибо давление - оно и в Африке давление. Просто - сила на площадь, остальное ето разновидности етого же закона. Вайболит утверждал, что площадь не имеет значение. А также и то, что измерения не инвазивными методами обладают изключительно большей точности. Возникает вопрос - а не дураки ли во всех кардиохирургических центрах, которые на оперативном, реанимационном и интенсивном периоде ведут своих пациентов на инвазивных методах оценки гемодинамики, в частности ЦВД?... А Фика пока не трогаем. До таких тонкостей и близко в етой дискусии не подошли.

[pozharsky]

По которому закону Фика? В котором месте Вайболит про него вспомнил? Он вообще ничего не сказал - ибо ответил, что: (цитата)

Ладно, ладно -- перекур! Если честно из вашей с Вайболитом интеллектуальной дискуссии складывается впечатление, что у вас обоих в голове мешанина. Впрочем как и у меня и многих других.

[Bembis]

Ладно, ладно -- перекур! Если честно из вашей с Вайболитом интеллектуальной дискуссии складывается впечатление, что у вас обоих в голове мешанина. Впрочем как и у меня и многих других.

Ок, да и извинения мои Вайболиту за интонацию - в етом точно я не прав. Почитал ваши некоторые посты - моё уважение . И согласен с Pozharsky - делаем перекур .

[andrey]

Раз перекур, обьясните мне что это за симптомы-у девочки 12 лет появилась не чуствительность обоих голеней.Ходить ходит а нечувствует стопы и голени. В анамнезе головные боли 4 года.

(ставили ей НЦД)Заболела остро, в течении одного дня,температуры нет.

Что это -заинтерисованы корешки спинного мозга?

[docent]

А поподробнее можно?

[andrey]

А поподробнее можно?

Я слышал от моей коллеги по смене, у ней такоя больная встретилась.Все что знал написал.

[Bembis]

Я слышал от моей коллеги по смене, у ней такоя больная встретилась.Все что знал написал.

я думаю ето многие не поняли бы... жаль нету подробностей.