Ларинготрахеит со стенозм в 70 лет...

[Philips]

Не так давно дают вызов: Женщина 70 лет, повод 61Ж (одышка, астма).

 

На месте: жалобы на удушье инспираторного характера, чувство инородного тела в гортани, хотя пациентка отрицает что могла чем нибудь подавиться.

Заболела 3 дня назад, заболевание началось с першения в горле, небольшого покашливания, повышение температуры до 37,8 - один эпизод, в первый день заболевания, в дальнейшем температура в норме. К врачу не обращалась. Принимала Ингалипт, Цифран - здесь хочу отметить что препараты эти принимала не первый раз, и не эпизодически, и вообще какие либо аллергические реакции отрицает. Удушье развилось постепенно (за час до нашего прибытия). Подобные состояния раньше случались 3 или 4 раза на фоне ОРВИ или гриппа.

Хронические заболевания отрицает. Конкретно: бронхиальную астму, ХОБЛ, хр. бронхит, аллергические реакции, заболевания сердца.

Объективно: Состояние тяжелое, положение ортопное, лежа - чувствует себя хуже, стоя - легче; кожа и слизистые оболочки нормальной окраски (цианоза нет), AD 130/80 - оно же нормальное, PS 85, ритмичный; ЧДД 26 в минуту, дыхание хриплое, голос осиплый, лающий кашель. В легких проводные хрипы из гортани - те же что слышны дистанционно. Влажных или сухих свистящих/жужжащих - не выявленно. Тоны сердца ясные, ритмичные. Зев умеренно гиперэмирован, миндалины не увеличены, гнойных налетов нет. t 36,7.

Тактика лечения исходя из диагноза ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани. Хотя возраст для такого!!! Пришлось адаптировать лечение детей, но увеличить дозировки:

Нафтизин 1 мл на за заднюю стенку глотки из шприца;

Преднизолон 60 мг в/в на 10 мл физа струйно медленно;

Вентолин 1 небула ингаляционно через небулайзер.

Каменты по терапии: после впрыскивания навтизина отметила улучшение состояния, а вот небулайзерная терапия наоборот ухудшило, в связи с чем и была остановлена. Кислород не давал - морозы у нас сейчас по -30 (машины весь день "в поле", стоят на улице - немного прогревается только кабина), не рискнул давать такой холодный.

 

Доставлена в примный покой Инфекционной больницы. По ходу транспортировки (заняла минут 20) состояние периодически то ухудшалось, то улучшалось, что выражалось усилением или ослаблением одышки. В премном покое дежурный врач не взирая тяжесть состояния потребовал было везти на косультацию ЛОР врача (городская больница с ЛОР отделением - в 20-ти минутах езды). Но благо дочь - со связями и после одного звонка ЛОР-врач из близлежащей Республиканской больницы прибежал в Инфекцию через 3 минуты. Его осмотр не внес ничего нового в диагноз, и больная под скрежет зубов врача приемного была госпитализирована. К приходу ЛОРа в приемник собралось еще три врача-инфекциониста, посмотреть что за чудо такое привез фельдшерюга ненавистной Скорой. "Ларинготрахеит со стенозом в 70!?..."

 

Уже спустя 4 дня, навестив пациентку в отделении, я узнал что больная находилась в отделении реанимации инфекционной больницы два дня, после улучшения состояния была переведена в отделение. Обследование в больнице не выявило ни сердечно-легочной, ни ЛОР патологии, и диагноз так и остался без изменения:

ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани. С лечащим врачом пока не разговаривал, схему терапии не знаю.

 

Вопросы:

1. Неужели такое бывает у взрослых, а тем более у пожилых людей? Ни в одной книге по неотложным состояниям, инфекционным болезням и пр. я ничего подобного так и не нашел. Коллеги тоже разводят руками.

2. Как же всетаки правильно лечить? Чем можно было купировать состояние на ДГЭ?

3. С чем, кроме БА, ХОБЛ, инородным телом, аллергией, еще можно дифференцировать?

[MicDoc]

У меня брат до 16 лет стенозы гортани предъявлял. И не от армии, а честно.

[lenivomanila]

Дифференцировать-с эпиглоттитом,абсцессом гортани,флегмоной шеи,у бабушки могла быть и опухоль гортани,никак не проявлявшая себя до этого момента...есть еще такая вещь,как хондроперихондрит гортани....Каков ритм был дыхания (что удлинено,что укорочено в дыхательном цикле).Вы пишете,что подобные состояния бывали и раньше у больной,так же,на фоне ОРВИ,а чем купировались,обращалась ли она тогда за помощью?Чем раньше лечила свои ОРВИ,грипп?За какое время до развития приступа она пользовалась указанными препаратами?При пальпации не выявлено ли локальное увеличение лимфатических узлов?Случай и правда интересный и необычный....Не было ли когда-то у бабули оперативных вмешательств в условиях общей анестезии (это я к перенесенным когда-либо интубациям,осложнениям и прочей "нечисти" ),бронхоскопии,не оперирована ли бабуля по поводу щитовидной железы?

[Geka]

Вопрос к автору топика - а с чем, по вашему мнению, связан ОСЛТ у детей? Ну, инфекция - это понятно. Почему у детей он бывает так часто, а у взрослых - казуистика??? Если вы ответите на этот вопрос, то и вопросов по этому поводу больше не будет! Тавтология, однако, ну что ж....

[Вереена]

3. С чем, кроме БА, ХОБЛ, инородным телом, аллергией, еще можно дифференцировать?

Похожим образом может выглядеть декомпенсация из-за ОРВИ стеноза гортани при наличии злокачественного образования. Наверное...

[Philips]

lenivomanila

Дыхание было затруднено на вдохе; прошлый раз ее в ЦРБ откапывали гормонами (передаю слово в слово), раньше ОРВИ лечила как раз цифраном и ингалиптом, а приступ начался до вечернего приема лекарств. Лимфоузлы - не до этого было , но в области гортани ничего патологического обнаружено не было. Операций не было.

 

Geka

 

"...у детей он бывает так часто..." ввиду особенностей строения подкожной клетчатки шеи, и различия эти к 5 годам исчезают, потому и считается, что стенозов у детей старше этого возраста и взрослых быть не должно. Хотя соседский ребенок и в 7 и в 9 лет давал стеноз при ларинготрахеите. Вчера вот один из педиатров сказал что порог этот уже повышен до 14 лет, то есть когда происходит гормональная перестройка организма...

Я это все понимаю, но излишнее любопытство заставляет спрашивать, спрашивать, спрашивать...

 

Вереена

 

При посещении пациентки в отделении посоветовал ей пройти обследование на наличие "чего нибудь" в области гортани (УЗИ, Рентген..)

[Geka]

"...у детей он бывает так часто..." ввиду особенностей строения подкожной клетчатки шеи,

Я, честно говоря, не знаю, как там с подкожной клетчаткой шеи у детей и какое отношение подкожно-жировой слой имеет отношение к отеку подсвязочного пространства, но вот то, что строение и форма гортани у детей и у взрослых разная, знаю точно. У детей, она имеет форму воронки сужающейся книзу. Поэтому, возникший отек и приводит к стенозу с печальными или угрожающими жизни ребенка последствиями. У взрослых, она имеет форму песочных часов с сужением в районе голосовых связок. К 10 годам у мальчиков и чуть раньше у девочек, она становится похожа на гортань взрослого человека. Возможно, ваша бабушка забыла повзрослеть и ее гортань так и осталась детской? Сам как-то был удивлен, наблюдая ОСЛТ у девочки 14-и лет.

[Фонендоскоп]

ХОХОЛ, вы потом отпишитесь, как станет известно что с бабулей!

[чУмNick]

...строение и форма гортани у детей и у взрослых разная...

У них еще и разное соотношение толщины слизистой (которая более-менее одинакова) к просвету гортани/трахеи (который у детей отчетливо меньше). Поэтому-то одинаковое набухание слизистой взрослому по фиг, а у ребенка оказывается критическим и значимым в плане перекрывания просвета.

Так что м.б. и правда у бабули исходно было что-то несколько (некритически) сужающее просвет дых.путейи, с декомпенсацией на фоне воспалительного отека...

Смотреть надо - типа ларинго-трахео-бронхо-скопии...

[Вереена]

При посещении пациентки в отделении посоветовал ей пройти обследование на наличие "чего нибудь" в области гортани (УЗИ, Рентген..)

Это я к тому, что причина может иметь значение на догоспитальном этапе - со стенозом на фоне новообразования нужно скорее везти в ЛОР, чем в инфекционную. По клинике (предположим такой больной не будет знать о своей болезни), мне кажется в таком случае будет хуже эффект от терапии.

 

Может она лечила свое ОРВИ и наингалировалась чего-нибудь, на что у нее аллергия..

[andrey]

Сам встречал несколько таких пожилых больных.Обычно это было связано с десинсибилизацией на орви.

[Philips]

Вобщем так: в реанимации бабуля получила гормональную и антибиотикотерапию (в/в, капельно), а также гормоны ингаляционно через небулайзер. И состояние её стабилизировалось в течение суток. Через неделю была выписана в удовлетворительном состоянии.

Обследование ЛОР-органов не выявило наличие каких либо образований, или последствий инвазивных исследований.

Сегодня при разговоре с дочерью пациентки выяснилось, что она довольно таки часто попёрхивается. Из чего остается констатировать аномальное строение гортани. Видимо она (гортань) так и не повзрослела...

КАЗУИСТИКА... Больше мне добавить нечего.

 

З.Ы. Спасибо всем высказавшимся по теме. Это позволило задать нужные вопросы и получить конкретные ответы.

[Dr.Suvorowww]

Сам встречал несколько таких пожилых больных.Обычно это было связано с десинсибилизацией на орви.

Не понял... А можно поподробнее: что такое "десинсибилизация на орви"?

[andrey]

То есть была аллергия с простудой вместе.

[Фонендоскоп]

Из чего остается констатировать аномальное строение гортани. Видимо она (гортань) так и не повзрослела...

 

А бронхоскопия это показала?

[nesoglasnaj]

стеноз возможен в любом возрасте.У меня для вас интересный клинический случай;26 лет, женщина жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии,околопупочной области в течение 2-х недель,узи-признаки хронического панкреатита,обращалась к участковому врачу,,беременность категорически отрицает,mensis в срок,ад и темпер. в норме,тошноты и рвоты нет.Приехавший на вызов фельдшер справедливо советует обратиться в поликлинику и к гинекологу/на всякий случай/.Через сутки-повтор с теми же жалобами,доставка в стационар,осмотр хирурга,гинеколога,операция и смерть больной через 5 дней.Как вы думаете ,от чего.....

[Geka]

доставка в стационар,осмотр хирурга,гинеколога,операция и смерть больной через 5 дней.Как вы думаете ,от чего.....

думаю, что от осмотра хирурга и гинеколога, а операция ее добила нафиг!!!

[nesoglasnaj]

Все очень серьезно,коллега,нас всех до сих пор потряхивает,а эти самые хирурги и гинекологи и,конечно,фельдшер паровозом-возможно лишатся категорий и т.д.А как грозили из горздрава-вплоть до увольнения.Итак , ваш предположительный диагноз или хотя бы ведущий синдром.

[Фонендоскоп]

Внематочная?

[Видящий_ясно]

,обращалась к участковому врачу,

А что лечил участковый?

P.S Просьба к nesoglasnaj. Случай описать подробно, открыв тему.

[nesoglasnaj]

Тема уже открыта-интересный клинический случай.Участковый лечил орви месяцем раньше,т.к. больная жаловалась на повышение температуры и общее недомогание,рекомендовал ей обратиться к гинекологу/подозревал беременность/ но больная никуда не обращалась,беременность категорически отрицала,mensis в срок.

[Geka]

Тема уже открыта-интересный клинический случай.

если вы пытаетесь что-то до нас донести, а, тем более, получить ответ на свой вопрос

Итак , ваш предположительный диагноз или хотя бы ведущий синдром.

потрудитесь в общепринятой стандартной форме описать его, как это принято, а не ограничивайтесь сообщением о том, что

больная жаловалась на повышение температуры и общее недомогание, рекомендовал ей обратиться к гинекологу/подозревал беременность/

была осмотрена хирургом и гинекологом, а умерла после операции...

[nesoglasnaj]

Описать объективный статус не могу,т.к. больную не видела,а вот про хирургов и гинекологов намекала не напрасно.В операционную больную подняли с диагнозом фельдшера-хр.панкреатит,cr поджелудочной железы ,асцит под вопросом.А во время операции выяснилось;беременность 40 недель,попытка криминального аборта,внутриутробная гибель плода/полная деструкция/,сепсис.Вот объясните,как фельдшер на ДГЭ мог поставить диагноз,если в стационаре после полного обследования ничего не поняли,а женщина категорически отрицала и беременность и попытку криминального аборта/это же тюрьма/.А донести хочу только одно;будьте бдительны.

[Geka]

Описать объективный статус не могу,т.к. больную не видела,

тогда,хотя-бы, объясните, какое отношение имеет одно к другому

 

стеноз возможен в любом возрасте.У меня для вас интересный клинический случай;26 лет

и

А во время операции выяснилось;беременность 40 недель,попытка криминального аборта,внутриутробная гибель плода/полная деструкция/,сепсис

а, заодно, как мы должны были найти ответ на ваш вопрос? Ну, и до кучи - какое отношение ваша т.н. "задача" имеет к действительно интересному клиническому случаю?

[Фонендоскоп]

беременность 40 недель

 

Надо же...

И при чём тут интересный клинический случай? Прям-таки в стационаре УЗИ не делали?