Непонятный больной. Пневмония? Панкреатит?

[Alkaxest]

ОК. Тогда моя очередь. Может ли при левосторонней тотальной пневмонии выслушиваться нормальное дыхание с обеих сторон? Случай свежий. Слушал дежурный терапевт, нормальный врач, не дурак и не халтурщик. Диагноз по снимку. (Снимок плох, делался в положении лежа на каталке. Больной час как поднят в РАО)

 

Вообще больной чертовски интересный. Вполне тянет на задачу, но не уверена, что смогу грамотно изложить, вдобавок работать с ним только начали, возможно, диагноз значительно расширится.

[docent]

Это еще раз подтверждает, что параклинические методы лишь дополняют физикальное исследование, и что ставить диагноз только "по снимку" не совсем правильно. Вполне может быть, что это вовсе не пневмония, а гидроторакс - распластавшиеся по полости 200 мл жидкости, которые практически никак не будут влиять на аускультацию легких, на фотографии лежачего больного имитируют тотальное затемнение всего легкого, что и побудит заподозрить пневмонию.

[Alkaxest]

docent, в пр.покое выполнена плевральная пункция "сверху и снизу". Воздух не получен, жидкость не получена. Средостение между тем смещено вправо.

[docent]

УЗИ плевральных полостей делали? Не всегда слепая пункция даст результат, особенно при малых гемо- гидро- пневмотораксах.

Может все же поподробнее про больного? А я тогда перенесу в "интересные клинические случаи".

[Bembis]

docent, в пр.покое выполнена плевральная пункция "сверху и снизу". Воздух не получен, жидкость не получена. Средостение между тем смещено вправо.

Ну да - УЗИ надо. Также согласен с Доцентом по поводу гидроторакса и малозначимостю диагностической пункции. Тем более учитывая гуляние жидкости. Асцита нет? Давайте в раздел клинические случаи по подробнее посмотрим.

[Alkaxest]

Предыстория: М, 27. В анамнезе перенесенный панкреатит, хр.злоупотребление алкоголем. 14.10 очередной алкогольный эксцесс в СПб и здоровый сон на автобусной остановке, видимо, всю ночь. Вечером 15.10 внезапная "кинжальная" боль в эпигастрии, многократная рвота. Доставлен в один из пр.покоев С-Пб, там обследуется.

УЗИ - хр. панкреатит, диффузные изменения печени.

Амилаза крови 32,5 Е/л.

Нb 145, Le 9.5, СОЭ 14

Это то, что помню из выписки. Обезболен.

Отправлен на лечение по месту жительства, т.е. к нам.

Сегодня, 16.10, найден лежащим в 10 метрах от пр.покоя. Громко стонет. Жалобы на боль в эпигастрии и в области сердца. Сообщает о том, что у него панкреатит. Вынужденное положение (поза эмбриона). Сухие холодные кожные покровы землистого цвета. Дыхание учащено (ок.40/мин)

Доставлен в пр.покой. А/Д не определяется. Пульс на периферии не определяется, над сонной артерией - 120/мин. Вызваны д.терапевт, д.хирург, д.реаниматолог. Под инфузией дофамина: ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 112, без признаков ишемии. Аускультация легких б/о, отставания экскурсии половины гр.клетки при дыхании не отмечено. t тела 36.0

Хирург находит живот спокойным. Направляет на те же анплизы(пр. без изменений, но + токсигенная зернистость нейтрофилов), на рентгенографию бр.полости стоя с захватом диафрагмы, и, вдогонку - просит "снять" грудную клетку на предмет перелома ребер слева. Внятных снимков по причине слабости больного не вышло, снимали лежа. Давление не стабилизировано, после "пустой" плевральной пункции б-й на дофамине же поднят в РАО.

 

Извиняюсь за невнятность )

[Bembis]

Имел дело с похожим случаем, ...не зря спросил про асцит.

Больной на оксигенотерапии или на ИВЛ?

Возможно что дело имеете с острым синдромом Бада-Киари.

[Alkaxest]

Асцита нет. Дыхание самостоятельное до РАО. Бредил, просил вызвать скорую и отвезти в б-цу. Сейчас как, не знаю. Интересно, буду отслеживать.

П.С. Дежурных узей у нас нет

[docent]

Данных маловато, но меня терзают смутные сомнения - уж не панкреонекроз ли это? УЗИ пуза делали? Чё там с аускультацией живота?

[Alkaxest]

Печень +2 пальца. Пальпация слегка болезненна в эпигастрии. Живот доступен полностью, "до позвоночника". Впечатление, что самая сильная боль именно при попытке "развернуть" больного для пальпации, но не от пальпации как таковой.

После 2,5 литров в РАО больной захорошел без наркотиков. В живот сегодня, наверное, не полезут. Стабилизируют и завтра нормально дообследуют.

 

Все распишу по-людски.

[docent]

Как перистальтика? Язык?

Вот низом спины чувствую - острый деструктивный панкреатит найдут...

[Bembis]

Ну, если причины не кардиальные - то проблема гемодинамики очевидно связана с гиповолемией. Показана коррекция под контролем. И по простому думаем - а где же жидкость подевалось (если подевалось)? Минимум интересен ЦВД. Эсли ЦВД в норме, скорее всего проблема в легких и малом кругу. Не плохо ЭхоКГ сделать. Можно обдумать версии тампонады, хотя мало верится в это при известном таком анамнезе и таких выраженных болях в животе. Скорее оклюзия в системе портальной вены и вследствие низкий венозный возврат с гиповолемическим шоком.

 

Вот низом спины чувствую - острый деструктивный панкреатит найдут...

Скорее всего. Я обычно выражаюсь - "спинным мозгом думаю что..."

[Alkaxest]

Живот не слушали, честно. Язык обложен толстым сухим белым налетом, необычного запаха изо рта нет. До завтра новостей из РАО не получу. А панкреонекроз, при таких сильных болях, сравнительно спокойном животе, анамнезе и нормальной амилазе, очень даже напрашивается. Плюс инфекционно-токсический шок? Легкие-то все равно нехорошие.

[docent]

Бембис, не совсем катит. При синдроме Бадда-Киари (обусловлено затруднением оттока венозной крови от печени, обычно в связи с тромбозом нескольких крупных печеночных вен) - желтуха, асцит и значительно увеличенная болезненная печень. А при окклюзии в системе портальной вены тоже имели бы другую клинику - там печень скорее бы ушла под ребра (кровь то в неё не поступает), да и шунты на фоне острой окклюзии быстро проявились бы.

[Bembis]

Плюс инфекционно-токсический шок? Легкие-то все равно нехорошие.

Ну токсический шок с проблемами в легких и без (с поздней ИВЛ?) вы бы так легко не побороли просто отливанием 2,5 литров. Гиповолемия самая настоящая.

[docent]

Да нет, конечно ведущее - гиповолемия и интоксикация (по приведенному анализу крови это видно уже и без дополнительных методов)

[Alkaxest]

Гиповолемия.. А ведь еще была много-многократная рвота в течение суток.

Забавно, уже "окно" более трех часов, после этого чудега нет к нам никто..

[docent]

Ну во. Ищите панкреонекроз (с маниакальным упорством повторил он )

[Mikhail]

ОК. Тогда моя очередь. Может ли при левосторонней тотальной пневмонии выслушиваться нормальное дыхание с обеих сторон?

Добавлю: при отсутствии каких-либо хрипов, притуплений перкуторного звука, наличия локального ослабления дыхания... И отвечу: "За 28 лет работы, таких пневмоний не встречал". Был случай рентгенологической ошибки : "Тотальная правосторонняя пневмония" - когда у пациентки с туберкулёзной пневмонией верхней доли левого лёгкого, кардиомегалией, был перепутан левый контур сердца с правым. Но мелкопузырчатые хрипы слева, ниже ключицы всё-же были! Какая-то здесь накладка или артефакт. Может, просто, снимки препутали, контраст разлили? Да, обязательно сделать снимок, хотя бы в сидячем положении и в боковой проекции. Имеет значение, кто и в какой стадии заболевания слушает.

[Фонендоскоп]

Согласен с ув. Доцентом - ищите панкреонекроз.

[Bembis]

Если бы не имел схожый случай, не настаивал бы. Синдром Бада Киари может быть острым, как оказывается. В моём наблюдении был тромбоз полой вены. С быстро образовавщимися печёночными знаками, с асцитом и без иктеруса. Так что многое может зависеть от характера и топографии механических окклюзий. По этому и увеличение печени - может быть мало выраженным а боли весьма неопределённой локализации. Тут же спору нет - деструктивный панкреатит наиболее предполагаемый дг.

[Alkaxest]

Поправка. Анализы в местном пр.покое, при поступлении - Hb 205, Le 15000, палочкоядерных 4%, ТЗН. Амилаза крови 44 Е/л.

По телефону. После начала лечения в РАО и видимого улучшения - нарастание ДН, возвращение болей в левой половине гр.клетки. При повторной плевральной пункции слева получено ок.800 мл светлого прозрачного экссудата. Рвота не возобновлялась. Сознание ясное. Пока справляются без ИВЛ. Чем лечат, не говорят )

[Bembis]

...ну вот 1литр уже нашли. А какие параметры газов крови?

[Alkaxest]

По уходу со смены. Лечат как плевропневмонию, туберкулезную? и панкреатит. Состояние без изменений, подъем t до 38,5, газы крови не знаю, но точно на самостоятельном дыхании. Ждут описания нормальных снимков, полную картину крови, УЗИ и фтизиатра.

Все данные по системе ОБС, т.е. от м/с РАО, поэтому не взыщите за неточность.

Заглавный вопрос (про нормально выслушиваемые легкие) не совсем корректен, сейчас-то терапевт говорит, что дыхание было ослаблено, ну да бог с ним. Больной, положа руку на сердце, слушался второпях и поверхностно, т.к. одновременно боролись за давление и искали хир.патологию.

[buhtan03]

Был подобный случай лет 7-8 назад у нас в больничке. Оказался вторичным сифилисом.