Про верапамил

[Гость pass59]

Часто доктора WPW не замечают,

А вот этого я всегда боюсь и не лезу в вену, не сняв ЭКГ. А пока фельдшер сидит на вене, я сижу где-то в области каротидного синуса и диктую остановку. Это рефлекс еще из опыта работы с ганглиоблокаторами. А че, трудно что ли? А какая-то информация есть.

 

PS. Я, когда работал в реанимации, до хрипа ругался со сменщицей на тему разведения кордарона. Он вводится в виде 6% раствора. Э то примерно та самая ампула, которая есть на Скорой. Но как-то модно ее разводить. НО НЕ ФИЗРАСТВОРОМ ЖЕ!!! Там совсем другая химия. А моя сменщица утверждала, что 5% р-р глюкозы делается на физрастворе. Ходил в аптеку. Нет, я не сумасшедший.

[proxi]

Коллеги а я считаю,что верапамил показан только в одном случае-для урежения тахисистолии при постоянной форме мерцания предсердий в сочетании с дигоксином.Во всех других случаях от него пользы нет.Есть хороший препарат кордарон.

[MYG]

Во всех других случаях от него пользы нет.

Есть еще АВ-узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия при ВПВ, синусовая тахикардия в ряде случаев, наконец. Упомяну еще верапамил-зависимую желудочковую тахикардию (т. н. фасцикулярную).

[Geka]

ортодромная тахикардия при ВПВ,

Миш, при ВПВ верапамил противопоказан. По крайней мере, так нас научили еще в институте и так пишут в "умных книжках". Или что-то изменилось, а я не знаю?

[proxi]

Совершенно согласна с Geka что верапамил при ВПВ противопоказан!Об этом знают даже студенты.

[MYG]

Студентам неплохо было бы почитать указивки по лечению СВТ. Верапамил при ВПВ противопоказан ТОЛЬКО при наличии признаков предвозбуждения на ЭКГ. Ежели признаков этих нет (скрытый ВПВ) его применение вполне возможно.

[Geka]

Студентам неплохо было бы почитать указивки по лечению СВТ. Верапамил при ВПВ противопоказан ТОЛЬКО при наличии признаков предвозбуждения на ЭКГ.

Это понятно - если мы видим на ЭКГ WPW, то с верапамилом мы не полезем. Если там прячется скрытый WPW, то его мы можем увидеть при урежении ритма.....В чем разница, Михаил? Толко в том, что формально мы можем применить лечение верапамилом, не зная о патологии? Не случайно говорят - "антиритмики делятся на две группы - кордарон и некордарон!"

[advanced]

Ну при ортодромной тахикардии при WPW от верапамила хуже не будет - ведь антероградно возбуждение проводится только через АВ- узел. Другое дело антидромная тахикардия - там наоборот ретроградное проведение через АВ и антероградное через ДПП - отсюда и опасность.

[Доктор_Бандюк]

я буду делать все антиаритмики как предписано, стартовые дозы верепамила - не медленнее 1-2 мин., лидокаина - за 1-2 мин. (если препарат показан и решено вводить, конечно), бревиблока - за 1 мин., АТФ за 3-10 сек., а медленно - новокаинамид и кордарон. Шприцевым насосом. Кто со мной ?

 

Я буду оперировать в операционной, а обедать в столовой! (С) Я со Шмелем! Посностью согласен.

 

А по поводу того, что АТФ будет уже в сердце, пока поменяем шприц - существует методика без смены шприцов. В катетере есть два отверстия - одно для капалки, другое - для шприца (с клапаном). В одно вставляем шприц с АТФ, в другое - с физ р-ром. Ввели один и тут же нажали на второй поршень.

[Geka]

Ну при ортодромной тахикардии при WPW от верапамила хуже не будет

А как это можно увидеть по ЭКГ???

[advanced]

А как это можно увидеть по ЭКГ???

Ну как в сысле увидеть ортодромную тахикардию на ЭКГ? Комплексы узкие, частота большая, тахикардия "точная, как часы" (ну это в большинстве случаев), комплексы узкие, недеформированные, ретроградные Р' видны довольно хорошо. А на старых пленочках признаки WPW.

Или Вас интересует действие верапамила? Ну прерывает он ри-энтри довольно эффективно - 10 мг за 2 минуты в/в и посмотреть (можно и быстрее, как тут уже обсуждалось, главное - не медленнее), что получится.

[Geka]

Ну как в сысле увидеть ортодромную тахикардию на ЭКГ?

По-моему, мы тут занимаемся излишним теоретизированием....Придание излишнего значения электрофизиологическому механизму возникновения аритмии носит порочный характер. Я хотел спросить - а сможете ли вы с уверенностью на 100% сказать по ЭКГ какая тахикардия - орто- или анти-? Если нет "старых пленочек"? Если комплексы широкие???

[Гость pass59]

Я хотел спросить - а сможете ли вы с уверенностью на 100% сказать по ЭКГ какая тахикардия - орто- или анти-? Если нет "старых пленочек"? Если комплексы широкие???

Я - не могу!!!

[Bongy]

По-моему, мы тут занимаемся излишним теоретизированием....Придание излишнего значения электрофизиологическому механизму возникновения аритмии носит порочный характер. Я хотел спросить - а сможете ли вы с уверенностью на 100% сказать по ЭКГ какая тахикардия - орто- или анти-? Если нет "старых пленочек"? Если комплексы широкие???

Чо спорит то... Не нравится,нравится.... Есть WPW или нет...

Для чего вам дефибрилятор в машину положили???

(шутка юмора)

[advanced]

Я хотел спросить - а сможете ли вы с уверенностью на 100% сказать по ЭКГ какая тахикардия - орто- или анти-?

Конечно нет, тем более со 100% вероятностью. Например, когда ДПП много:

http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showtopic=12466

[Geka]

Конечно нет

Так вот о том и речь!!!! Хотя, раньше даже существовала методика выявления "скрытого WPW", путем введения изоптина или В-блокаторов, только вот что получали на выходе, я честно - не знаю - не пишут!

Я - не могу!!!

Что такое?

[Geka]

Для чего вам дефибрилятор в машину положили???

Я надеюсь, что это действительно шутка!

[Гость pass59]

Вот за что я люблю gekу, так это за здравый смысл! Респект.

 

существовала методика выявления "скрытого WPW", путем введения изоптина или В-блокаторов, только вот что получали на выходе, я честно - не знаю - не пишут!

 

Что такое?

Могу предположить. Легко... И даже предполагаю, почему не пишут.

[Geka]

И даже предполагаю, почему не пишут.

Не, не думаю.....

[Гость pass59]

Ну да, не думаю, а мысли-то об одном и том же... Как ты не недумай об этом. Ну работа у нас такая... А умные люди еще и собирают статистику. Нет, не ту, которая озвучивается... Еще раз респект...

[MYG]

А как это можно увидеть по ЭКГ???

 

Вот так:

 

Ортодромная

 

 

 

 

Антидромная

 

 

 

Отличить анти- от орто- при широких комплексах нельзя. Но при узких-то можно! Потому и не вводим верапамил при тахи с широкими комплексами (исключение - верапамил-зависимая ЖТ).

 

Скрытый ВПВ - это когда на ЭКГ нет признаков предвозбуждения, т. е. пучок проводит только от желудочков к предсердиям.

[Geka]

Скрытый ВПВ - это когда на ЭКГ нет признаков предвозбуждения, т. е. пучок проводит только от желудочков к предсердиям.

Михаил, над этим и тем, что выше я еще подумаю....

****************************

Подумал и согласился, т.к. слишком "обобщил" понятие WPW при различных нарушениях ритма. А обобщил вот с чем:

 

" Выбор антиаритмического препарата для лечения ФП и ТП при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта проводят с учетом его влияния на электрофизиологические свойства дополнительного пути АВ-проведения (ДПП). Применение верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов противопоказано, так как они уменьшают рефрактерность ДПП и могут увеличить ЧСС, а иногда и вызвать фибрилляцию желудочков."

Соответственно, приношу свои извинения! А то смотрю на ЭКГ MYG и понимаю, что ведь лечу я их тоже верапамилом, вот ведь незадача.....

Изменено 21 Октября, 2008 в 13:08 пользователем Geka

[MYG]

Жень, да не фига извиняться, ибо говорили мы об одном и том же, но просто надо было отделить мух от котлет и договорится о терминологии.

[Приморец]

Так. А теперь еще раз и медленно.

1. Верапамил разрывает круг ре-ентри на уровне АВ-соединения.

2. АВ-соединение участвует как в орто- так и в анти- дромной тахи с участием ДПП.

3. Ergo можно вводить как при орто- так и при антидромной тахи. Разрывая ре-ентри.

Обьясните, где я не прав. НО прежде чем говорить, что он увеличивает проводимость по ДПП - спросите себя - и собсно, что с того? Импульс все равно прервется на уровне АВ-соединения.

Главное - быть уверенным, что это ре-ентри, а не фибрилляция или трепетание предсердий с высокой относительно регулярными ответами. А это может быть совсем не просто.

АБСОЛЮТНО ДРУГОЕ ДЕЛО - ФП и ТП. Когда улучшение проведения по дополнительному пути может увеличить количество проведенных на желудочки комплексов.

Возражения? Цытаты без типа "там написано, что нельзя" не приводить. Укажите, где я неправ в рассуждениях.

[MYG]

Типа могу и без цЫтат. Чисто от себя. Верапамил нельзя вводит при тахикардии с широкими комплексами QRS, к каковым относится и антидромная тахикардия при ВПВ. Нельзя именно потому, что заблокировав проведение по АВ узлу при возникновении ФП Вы всю импульсацию направите через пучок. Ведь гарантий того, что не возникнет ФП у Вас нет, а частота ФП у граждан с манифестным ВПВ выше, чем в популяции. В теоретических основах разрыва ре-энтри Вы правы, однако есть маленькая, но страшная возможность развития ФП на фоне введения верапамила за ней - ЖТ/ФЖ. Потому и нельзя.

ЗЫ: Почему увеличивает проводимость по пучку - не знаю, для меня это тоже загадка. Кстати, до сих пор не уверен, что увеличивает.