Тромболитики при ишемических инсультах.

[Alkaxest]

Угу-угу выпендрились, потерли сестру мордой об стол. Тем не менее, дыхание Куссмауля не присуще исключительно ацидотической коме. Оно встречается при уремической коме, эклампсии, черепно-мозговых травмах, ИНСУЛЬТАХ, нейроинфекциях и т.д.

Извините, если что не так

[Geka]

  Alkaxest сказал:

Угу-угу выпендрились, потерли сестру мордой об стол. Тем не менее, дыхание Куссмауля не присуще исключительно ацидотической коме.

Да, это для пояснения патфизиологии возникновения дыхания - организм стремится компенсировать метаболический ацидоз. В острых стадиях ваших примеров (ЧМТ, инсультах и даже нейроинфекциях) речь о возникновении ацидоза в первые часы или минуты заболевания не идет. Дыхательный центр угнетен, ввиду его поражения первичным агентом и развитие дыхания Чейн-Стокса объяняется накоплением в организме углекислоты, которая стимулирует действие дых центра и человек делает вдох. Таким образом, механизм развития дыхания Чейн-Стокса и Куссмауля совершенно разный, что и помогает в дифдиагностике на ранних этапах заболевания. Куссмауль при ОНМК может и быть, но не как именно проявление ОНМК, а как проявление декомпенсации СД, которое может развиться, ввиду критического состояния больного.

[Alkaxest]

Не знаю почти все найденные источники рассматривают дыхание Куссмауля не как диагностический, но как неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о глубине комы вообще. В одном месте, впрочем, нашла упоминание о том, что это патогномоничный признак ацидотической комы, но тут же автор оговаривается, что это может наблюдаться и при других патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом.

И наличие дыхания Чейн-Стокса также не исключает диабетической комы. Никогда не забуду длинную ночь тет-а-тет с такой больной, как прислушивалась к ее "нарастающе-замирающему" дыханию. Возможно, там была и сочетанная патология. А где вы видели патологию изолированную?

Впрочем, мы, как всегда, отошли от темы

 

 

Должна сказать, уважаемый Geka, что этот наш оффтоп заставил порыться в спец.литературе и на мед.ресурсах, что само по себе лишний раз и неплохо

[Geka]

  Alkaxest сказал:

В одном месте, впрочем, нашла упоминание о том, что это патогномоничный признак ацидотической комы, но тут же автор оговаривается, что это может наблюдаться и при других патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом.

Я про то речь и веду - ацидоз так быстро в наших случаях не развивается. Вы же сами об этом говорите:

  Цитата

Не знаю почти все найденные источники рассматривают дыхание Куссмауля не как диагностический, но как неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о глубине комы вообще.

Только если инсульт геморрагический с изначальным Чейн-Стоксом, то до Куссмауля больной вряд-ли сам дома доживет - он умрет раньше, чем у него возникнет ацидоз, который он будет пытаться компенсировать Куссмаулем, да и нечем там уже компенсировать - дых. центр сам болен.

  Цитата

Должна сказать, уважаемый Geka, что этот наш оффтоп заставил порыться в спец.литературе и на мед.ресурсах, что само по себе лишний раз и неплохо

[лекарь]

алкаксест: а КТ, как говорят неврологи из НИИ инсульта (у них база в 31 как раз), не годится, типа только МРТ. так-то. в Москве их много, но для этих целей используют только 1.

[Alkaxest]

лекарь: можно просто "алкахест" ник потырен у мужа, а он к правилам транслита относится несколько ммм... спустя рукава

по сабжу: ну если так, то и говорить не о чем. Интересно только, откуда все-таки у автора темы такая инфа.

[docent]

  Цитата

а КТ, как говорят неврологи ...,не годится, типа только МРТ.

Насколько я знаю, что КТ показывает только "старые" ишемические очаги, которым несколько суток от роду, а на МРТ есть режимы, позволяющие увидеть свежие очаги ишемии давностью до 6 часов.

[feldsher199]

  docent сказал:

КТ показывает только "старые" ишемические очаги, которым несколько суток от роду, а на МРТ есть режимы, позволяющие увидеть свежие очаги ишемии давностью до 6 часов.

Или я чего-то не понял, или одно из двух. Но, по-моему, в обсуждаемом аспекте речь должна идти о КТ (или МРТ) только с целью исключения геморрагической природы ОНМК (для чего вполне хватит КТ), исходя из принципа "есть показания и нет противопоказаний - проводим тромболизис"

[Alkaxest]

Ога да. Если свежие внутричерепные гематомы образовались при ЧМТ, так КТ их почему-то видит. А при геморрагическом инсульте разве он их не углядит?

[feldsher199]

  Alkaxest сказал:

А при геморрагическом инсульте разве он их не углядит?

Об том и речь, что для решения о тромболизисе надо не подтвердить ишемический, а опровергнуть геморрагический характер ОНМК, а для этого вполне хватит КТ, а не МРТ.

Американцы славятся, как известно, умением ставить все "на поток". Дык, вот, для этого они прекрасно перед тромболизисом пользуют портативные КТ - это такой агрегатец, по размерам похожий на мобильную рентгенустановку и позволяющий только КТ головы. Один из таких - Ceretom http://www.neurologica.com/index.php?optio...4&Itemid=63

[Geka]

  лекарь сказал:

алкаксест: а КТ, как говорят неврологи из НИИ инсульта (у них база в 31 как раз), не годится, типа только МРТ.

Так-же считают и нейрохирурги. Дело в том, что принципы работы МРТ и КТ совершенно различны. Визуализации с помощью КТ доступны наиболее плотные (костные) структуры, в то время, как ЯМР способен лучше "видеть", наоборот - жидкие или неплотные структуры. Поэтому, ВЧГ, опухоли мозговой ткани и тому подобные вещи лучше видны на ЯМР, а опухоли костных структур - это удел КТ.

[Alkaxest]

feldsher199: плюсмногорас. А как расценивать слова работников 31й (впрочем, из третьих рук) о пригодности к дифференцированию якобы лишь одного-разъединственного на Мск МРТ? Тоже звон понтов? Ох хотелось бы с ними непосредственно пообщаться, тема очень интересная...

[docent]

"Особенно ценную информацию, используемую в последние годы и в клинической практике, дают диффузионно (DWI) и перфузионно взвешенные (PWI) режимы магнитно-резонансной томографии. Первый позволяет выявить зону, где не происходит диффузия воды между внутриклеточным пространством и интерстицием, что свидетельствует о необратимом повреждении мембран и гибели клеток. Второй режим дает возможность визуализировать и количественно оценить регионарную перфузию и тем самым установить размеры области гипоперфузии, представляющие собой пенумбру. Соотношение объемов очагов при первом и втором исследованиях служит основой для принятия решений о целесообразности попыток достижения реперфузии, включая тромболизис и другие методы реканализации сосудов". http://www.health-ua.com/articles/1046.html

"Следует подчеркнуть, что тромболизис с помощью АКТИЛИЗЕ проводят только в лечебных учреждениях (ни в коем случае на догоспитальном этапе) и только в тех, где обеспечивается круглосуточный доступ к КТ (МРТ), где персонал хорошо подготовлен в плане диагностики и ведения больных острыми инсультами, а также обучен методике проведения тромболитической терапии." http://www.health-ua.com/articles/200.html

[Alkaxest]

Geka: тем не менее КТ "видит" много более, чем только костные структуры. И внутричерепные гематомы диагностируют, и забрюшинные, и инфильтраты, и кисты, и опухоли самые разные... Иначе на хрена попу гармонь, извините, неужели закупаются аппараты ценой в 1 млн $ и выше только для того, что и простой рентген увидит? При всем уважении к вам, создалось впечатление, что вы ни одной томограммы не видели :-\

[feldsher199]

  Alkaxest сказал:

А как расценивать слова работников 31й (впрочем, из третьих рук) о пригодности к дифференцированию якобы лишь одного-разъединственного на Мск МРТ? Тоже звон понтов?

Ничего не могу сказать, ибо не специалист в этом. Но ясное дело, что истину мона найти, если порыться в результатах исследований, проведенных с позиций доказательной медицины, а такие исследования проводят, как правило, не у нас

  Alkaxest сказал:

Ох хотелось бы с ними непосредственно пообщаться, тема очень интересная...

Что тема интересная, согласен. Более того, тема эта еще и актуальная. Потихоньку ее копаю уже не первый месяц, но дело движется туго из-за некоторых проблем моего владения иностранческими языками. Однако, когда решу, что докопался до какой-то истины, поделюсь результатами.

[лекарь]

в моём случае всё со слов невролога из 31, проводившего у нас лекцию. а на МРТ как раз таки видно т.н. "полутень" (она же пенумбра) - зону повреждения клеток за которые-таки борьба и идёт.

[Geka]

  Alkaxest сказал:

При всем уважении к вам, создалось впечатление, что вы ни одной томограммы не видели :-\

Ой, вы прямо меня в некий ступор вогнали...Да, вы правы - смотрю снимочки достаточно редко. И, тем не менее, вспоминая лекции профессора Гусева, я вам пишу......

Метод компьютерной томографии основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями.

В то время, как магнитно-ядерная компьютерная диагностика на на измерении электромагнитного отклика атомов водорода на возбуждение их определенной комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности.

Как известно из школьного курса физики, рентгеновские лучи плохо проникают через более плотные ткани - в нашем случае кости и лучше, через мягкие, в нашем случае - мозг. С ЯМР с точностью до наоборот, т.к. как опять-же из школьного курса физики всем нам известно, что атомов водорода много больше в водянистых структурах, в нашем случае, это опять мозг. Я нисколько не отрицаю, что с помощью КТ можно смотреть и менее плотные ткани и получать достаточно информативную картину, но для очень тонкой и точной диагностики, что в нашем случае очень важно, используют ЯМР. КТ четвертого поколения достаточно информативны, но все-же, принцип их работы не позволяет определять очаги геморрагий в мозговой ткани диаметром до нескольких миллиметров.

[Alkaxest]

Geka, еще раз прошу меня извинить, ведь и юмор у меня своеобразный, и язык без костей, и вообще какой с медсестры спрос

И все же, хоть и уступает КТ МРТ в широте диагностических возможностей, пусть лучше он таки будет, чем не будет вообще зажрались товарищи, давно ли рентген за чудо считали

[lanela]

Операция будет производится по следуюххему протоколу. Актилаза вводится толко в течении первых 3 часох как появились симптомы. А теперь как это проишодит.

 

Человек с унсултом вызвал скорую, скорая оповеххает больницу (приемное или емергенси), что они везут больного с инсултом

 

Он этом оповеххается ретгенолог, и специалная инсульт-команда в составе 2 медсестер и доктора

 

Цель: от презда до тромболитика время 1 час

 

Больнои приезжаест, за 15 минут обследуестя по специальнои шаке и при наличии симптомов инсульта ведется на сканирование

 

Сканирование 15 минут

 

РЕнтгенолог дает оцентку сканировамния (то есть отсуттствие внутречерпного кровотечения) 10 минут

 

По резултату сканирования принимается решения о введении Актилазы,

 

Больному вводят актилазу и если стабильныи переводится в специальное неирологическое отделение

 

V ideale procedura zanimaet 1 chas.

[feldsher199]

  лекарь сказал:

...и чуть не забыл: берут-то далеко не всех (ад не более 140/90, ...)

Скажите, пожалуйста, а чем-нибудь мотивировались именно эти цифры АД?

В читанных мной "вражеских источниках", датированных 2006-2007 гг, фигурируют, как правило, цифры 160-185/100-110.

Ну, вот, к примеру http://content.nejm.org/cgi/content/full/357/6/572#T1

[Geka]

  feldsher199 сказал:

Скажите, пожалуйста, а чем-нибудь мотивировались именно эти цифры АД?

Меньшей вероятностью геморрагических осложнений.

[feldsher199]

Geka, тогда 120/80 - более логичный выбор

[Geka]

  feldsher199 сказал:

Geka, тогда 120/80 - более логичный выбор

120/80 давно уже не считается нормой. Кстати, введение гепарина больным ОКС так-же весьма противопоказано при гипертензии, так-же, как и ТЛТ.

[feldsher199]

  Geka сказал:

120/80 давно уже не считается нормой

Уже критерии ВОЗ 1999 успели пересмотреть?

[Alkaxest]

Критерии-шмитерии... Норма, это когда больному хорошо Вот единственный критерий.