ОКС-1; ОКС-2

[Geka]

  papaR сказал:

Вот для этого спецы и должны сидеть на п/ст, а не ездить по ОКС, б/ж, ГБ, АД и т.д.

Ну посчитаем,давайте - доезд 1-й бригады в худшем случае до 25-30 минут (берем самые отдаленные и загруженные концы) + осмотр+первичная диагностика и т.д.+ ваш доезд - еще 10-30 минут....получается минимум 1,5 часа от первичного обращения. В реальной жизни, часто эта цифра увеличивается вдвое-втрое, ввиду всеобщей дебильности. Это сейчас еще боле-мене налаживаться стало (благодаря ОКС-1-2 в том числе ), а раньше?

[говорящаяголова]

  papaR сказал:

Курский вокзал, поездная травма. Медпункт, вызов "на себя" фельдшерской бригадой (этот скандальный случай разбирался на РКЭК). Тяжелая ЧМТ, разрыв печени, отрыв селезенки, перело костей таза, 2 бедер. Мальчик- фельдшер вызвал "на себя" потому что побоялся везти.

Вы знаете, я думаю, что мальчик фельдшер и сам бы повёз пострадавшего. По большому счёту, здесь, кроме обезболивания и "банки" делать ничего не нужно. Ну, ещё упаковать в вакуумный матрас и кислород дать.

Скорее всего фельдшер испугался не смерти в машине, а последующей за ней нервотрёпкой с объяснительными, писаниной одного и того же по десять раз, разборок на КЭКе и прочей грамотно поставленной волокиты. И хорошо, если на этого фельдшера никто не имеет "зуба". Нервы потреплют и отстанут. А если имеют? Вот тогда всё равно до чего нибудь докопаются.

До сих пор вспоминаю фразу не самого плохого доктора, с кем мне приходилось работать: "Не ставь ей капельник . Всё равно не спасём, а геморроя с отписками будет - мама не горюй. Дое...ся до чего нибудь. Лучше законстатируем как смерть до прибытия."

На душе мерзко было. Противно. А врач очень неплохой. Не одну смену с ним оттянул. Всё видел. И как работает, и как диагнозы ставит. А как пошли приказы выговорные один за другим на Скорой, да отписок всяких разных - вот тогда стал доктор бояться не того, что сделает неправильно, а того, что в объяснительных где нибудь ошибётся, не так напишет.

До чего врачей доводит неверие со стороны собственного руководства.

[papaR]

  Geka сказал:

Рука, уважаемый papaR, набивается один раз - в ординатуре. Потом просто поддерживается форма.

 

Согласен. НО: Часто ли линейному врачу выпадает счастье поставить ЭКС? Это и на спецах не так часто бывает.

 

  Geka сказал:

.

потому, что ближайший нейрохирургический стационар для нас - это 67, Склиф. В 17 только недавно ТЛТ освоили!

Когда кол-во таких больниц уменьшится и надобность в "спецперевозках"о отпадет и в "спецах" соответственно, в том виде, в котором они есть сейчас.

 

А вот в этом разница между линией и спецами. Мы-то и с МКАД тяжелую травму до Склифа дотягиваем, если надо. А уж из Солнцева в 67 - там и езды-то 15 мин (если нормально ехать). А количество таких больниц существенно не изменится. Нет смысла открывать нейрохирургию в 17 ГБ - ближайшую м.б. откроют в 71 ГКБ. Так что вопрос не в больницах (вернее, не столько в них), а в менталитете линейных бригад

 

  Geka сказал:

Это называется "нести полезное в массы". Так они (массы) вконец обленятся.

 

Это называется - современный уровень оказания помощи.

 

  Geka сказал:

далеко не всякий! Врач с дипломом АиР - нет. Хотя, все-равно практика нужна....только в стационаре! И тем не менее - префразирую известную фразу - голова не думает, а руки делают!

 

Голове думать тоже полезно. Но Вы предлагаете сделать всю "скорую" - реанимационной. Чтобы врач-реаниматолог ездил на АД, б/ж - потому что этих вызовов много. Тогда чем он будет отличаться от обычного врача СМП - ординатурой? Ну и на хрена эта ординатура нужна тогда?

 

Вы, глобокоуважаеиый Geka, сводите работу реаниматолога исключительно к манипуляциям, которым, как известно, можно научить и обезьяну. Вот у нее и срабатывает тот алгоритм про голову и руки. А врач, применя какую-то манипуляцию, думать должен.

 

 

  Geka сказал:

Ну посчитаем,давайте - доезд 1-й бригады в худшем случае до 25-30 минут (берем самые отдаленные и загруженные концы) + осмотр+первичная диагностика и т.д.+ ваш доезд - еще 10-30 минут....получается минимум 1,5 часа от первичного обращения. а раньше?

 

Вспомним, с чего начали?

 

У Вас, простите, путаница из современных реалий и Ваших желаний. Я же с самого начала говорил, что ТЛТ должно быть на каждой бригаде (тем более на врачебной). А администрация ССиНМП врачам простым не доверяет, считая их безграмотными дебилами. Поэтому и происходит то, что Вы говорите, хотя логичнее было бы ТЛТ провести первой (и единственной в таком случае) бригаде.

 

Что же касается реально реанимационных случаев, то, напомню, в хороших стационарах, если реанимационная ситуация развивается в отделении, то помощь оказывается персоналом отделения, а реанимация вызывается. То же должно быть и на СМП - приехали, начали лечить, вызвали спецов. Отек легких и шок видно сразу - задержки в оказании помощи нет вообще, до прибытия спецов - 30-40 мин.

 

Есть такое понятие - этапность, придуманное еще Пироговым. Нецелесообразно при каждой роте вместо санинструктора сажать реаниматолога и хирурга. То же и на СМП.

 

 

 

  говорящаяголова сказал:

Вы знаете, я думаю, что мальчик фельдшер и сам бы повёз пострадавшего. По большому счёту, здесь, кроме обезболивания и "банки" делать ничего не нужно. Ну, ещё упаковать в вакуумный матрас и кислород дать.

Скорее всего фельдшер испугался не смерти в машине, а последующей за ней нервотрёпкой с объяснительными, писаниной одного и того же по десять раз, разборок на КЭКе и прочей грамотно поставленной волокиты. И хорошо, если на этого фельдшера никто не имеет "зуба". Нервы потреплют и отстанут.

Да нет, было не так. Мальчик (он действительно мальчик) испугался везти и запросил помощи оперотдела. Ему прислали "девятку" с 1 подстанции, но с задержкой. Больная была крайне тяжелая - я писал уже, там была и ИВЛ и массивная инфузия и матрас - но это уже у "девятки". Я не знаю, чего именно он испугался, но больная погибла не от осложнений, а от кровопотери на ДГЭ. Это не констатация умирающей бабушки на квартире.

 

Никаких, кстати, страшных отписок при смерти в машине нет. Грамотно расписывается карта, пишется объяснительная для КЭК (типа, приехал, увидел, терминальное состояние, внутреннее кровотечение, общественное место, принято решение о немедленной транспортировке, терапия, реанимационные мероприятия), и все. Вины никакой нет, любая КЭК это подтвердит, тем более региональная 9 региона, где половина членов - врачи-реаниматологи с 45 и 1 п/ст Так что это больше самопугания - про бумажки, и оправдания собственного нежелания работать, ИМХО

[Kinchev]

[quote name='papaR' date='28.6.2008, 11:27' post='161

Вины никакой нет, любая КЭК это подтвердит, тем более региональная 9 региона, где половина членов - врачи-реаниматологи с 45 и 1 п/ст Так что это больше самопугания - про бумажки, и оправдания собственного нежелания работать, ИМХО

Конечно не будет виновен. Если только за (вызов на себя в общ. место, с обильной кровопотерей - с вызовом спецов на себя). Полное нарушение иструкций. (Самому было страшно - но там небыло телефона так и тащили поездную с вываленой почкой на волокушах по снегу с милицией) А потом уже все пофигу. Довез. Хоть в аппаратах ивл - и первый опытыт в удачной интубации.

[papaR]

  Kinchev сказал:

Конечно не будет виновен. Если только за (вызов на себя в общ. место, с обильной кровопотерей - с вызовом спецов на себя). Полное нарушение иструкций. (Самому было страшно - но там небыло телефона так и тащили поездную с вываленой почкой на волокушах по снегу с милицией) А потом уже все пофигу. Довез. Хоть в аппаратах ивл - и первый опытыт в удачной интубации.

 

Абсолютно с Вами согласен.

[buhtan03]

Ну очень хочется спросить: А диспетчера не знают приказа о том, что на улицу и в общественные места "на себя" не вызывают? Отказали бы мальчику на этапе звонка - спас бы тетке жизнь. А заодно и учился бы так, чтобы в себе уверенным быть, а не надеяться на дядю. В таком случае, как этот, на КЭК должны были разбираться не только действия (или бездействия) бригады, но и "деятельность" оперотдела.

[Geka]

По пунктам отвенчать не буду, т.к. думается мне, уважаемый papaR, что говорим мы примерно об одном и том же, только разными языками. Ну, или думаем, по крайней мере примерно одинакого.

Вот взять ТЛТ на линии. Я не против. Но,ТЛТ проводится в стационарах исключительно в БИТ. Тогда и платить линии надо будет, как БИТ, т.е. статус бригад поднимется. ЭКС не настолько сложная манипуляция,особенно для АиРа (даже парамедики справляются), ну а наружная или пищеводная - опять линия справится - "централить" не надо! Так, что там еще делают спецы,чего не делает линия? Подбор режимов ВИВЛ? Нет - это удел стационаров. Я на принудительной "зашибись" довезу (и довозил и не раз и не два и не три), еще б побольше лукарств нужных.. и так дальше... Тогда зачем спецы? Вы понимаете, почему у нас до сих пор в таком количестве на скорой работают спецы? Потому, что линейные врачи не обладают теми знаниями и умениями именно в плане ЭКСТРЕННОЙ агрессивной медицины, а стационары разбросаны по городу и не находятся в 15-20 мин доступности. Сколько ехать из 17 до 67 я знаю. И за 20 минут доезжали при надобности. Это если там реанимация открыта. Профильная. Дешевле и организационно проще, содержать 10 "девяток", чем я даже не знаю примерно, какое кол-во врачебных или фельдшерских бригад обучить "с нуля" - это просто пока еще невозможно по многим причинам. А АиРов то уже учить не нужно! Я ратую за подъем уровня фельдшеров и линии с уменьшением кол-ва врачебных бригад до минимума, ( в т.ч. спецов до нескольких штучных) с изменением профильности и структуры стационаров. Ну не бред ли - перевозить инфицированные раны (царапины) с ЗЧМТ из Боткина в 67 потому, что в Боткина нет гноя? Или везти БОМЖа из Филимонок на ИВЛ и кардиотониках в 67 по нашим "пробкам" в два часа дня в будний день, т.к только в 67 есть нейрохирург и лор в одном флаконе? И так везде и во всем - кошка оцарапала ладошку - едем в 4 ГКБ из Переделкино, но не дай Боже у потерпевшей окажется сопутствующее заболевание! Это же сколько все денег-то народных стОит? Все эти переовозки,транспортировки и т.д. Вы прекрасно знаете о чем я говорю, мне лень по клавишам стучать.

и опять резюме - пока существует такая дебильная во всех отношениях система - так и будем и мы и вы и все мы вместе кататься, кататься и кататься по кругу и никуда не приедем.

  Цитата

Это называется - современный уровень оказания помощи.

Ну давайте в каждом подъезде "шоковую" откроем - это будет максимально приближено к пациенту и весьма современно! Стационар на дому - это уже пройденный этап, даже в 4-м управлении.

Я думаю, мысль вы поняли. Я после дежурства сегодня, поэтому, заканчиваю. Да и обсуждалось все это уже не в одном топике - оффтоп получается.

[говорящаяголова]

  papaR сказал:

Никаких, кстати, страшных отписок при смерти в машине нет. Грамотно расписывается карта, пишется объяснительная для КЭК (типа, приехал, увидел, терминальное состояние, внутреннее кровотечение, общественное место, принято решение о немедленной транспортировке, терапия, реанимационные мероприятия), и все. Вины никакой нет, любая КЭК это подтвердит, тем более региональная 9 региона, где половина членов - врачи-реаниматологи с 45 и 1 п/ст Так что это больше самопугания - про бумажки, и оправдания собственного нежелания работать...

Это (повторюсь), если начальству не требуется кто то из отпущения. Тогда - да. А если требуется?

Когда у меня д.16 родила в приёмном 15 ГКБ через час, после сдачи её врачу приёмника, мою карту просто объявили поддельной. Причём жалоб от мамаши этой (д16)урочки вообще не было. То, как я вообще её выманил поехать в больничку из квартиры - это отдельная песня. ))))

Жалоба пришла (если верить нашей заведующей) от хирурга 15 ГКБ, котрая на все мои просьбы срочно глянуть на больную, чтобы её мамаша удостоверилась насчёт диагноза, ответила посылом бригады в даль. Соответственно, через час (а именно столько больная ожидала осмотра) хирургу самой пришлось принимать роды.

Поэтому, главное - это не то, как написана карта, а конкретно, в каждом случае - отношение представителей КЭКа к обсуждаемому персонажу. Если сверху команда "фас" дана - пиши карту как хочешь. Или найдут за что зацепиться, или просто объявят всю карту поддельной.

Другой пример, когда фельдшер, отработавшая на линии более 30 лет, ночью взяла "ложняк", чтоб поспать, а всю вину потом свалили на только что пришедшего работать новичка. Новичка с пс сразу убрали, а эту с.. виноват - фельдшера, оставили работать, поскольку она на Центре успела броситься в ноги кому надо. Так, что, на карту надейся, а сам не плошай.

P.S. Кстати, у истории с беременной барышней есть оригинальное продолжение. Жалко, что его нельзя опубликовать. Ох - жалко.

[papaR]

  говорящаяголова сказал:

Поэтому, главное - это не то, как написана карта, а конкретно, в каждом случае - отношение представителей КЭКа к обсуждаемому персонажу. Если сверху команда "фас" дана - пиши карту как хочешь. Или найдут за что зацепиться, или просто объявят всю карту поддельной.

 

Да нет никакого отношения членов КЭК к мальчишке-фельдшеру. Не тот уровень. У него больше проблем было с вызовом "на себя".

 

  buhtan03 сказал:

. В таком случае, как этот, на КЭК должны были разбираться не только действия (или бездействия) бригады, но и "деятельность" оперотдела.

 

Разбирали. Ответственный врач еще сразу после смены умоляла директора региона не афишировать этот случай. Но кто куратор оперотдела?

[buhtan03]

  papaR сказал:

Разбирали. Ответственный врач еще сразу после смены умоляла директора региона не афишировать этот случай. Но кто куратор оперотдела?

Ржунимагу. Пардон муа, а что, мальчик успел и с отв. вр. смены пообщаться?

[vasal15]

Всем здрасьте! начну с начала:ОКС (1 или2), а также "кард. для лин. бр." ставиться диспетчером по приёму вызовов на основании опроса (алгоритм из 8 вопросов), причём разница между ОКС 1 и 2 состоит в следующем - "холодный пот", "боли за грудиной" и "боли до 30 мин". Вот и всё! До последнего времени (май) по такому опроснику работали первых семь пультов. ОКС 2 превращается в ОКС1 (к примеру) постановкой галочки в графу "боли до 30 мин." Мило. При наличии спецов на ОКС 1 поедут именно они.

Далее, очень животрепещущая тема - это попадание диагноза. У меня за всё время было их всего лишь несколько раз (последний раз не помню когда), а делаю ОКС в сутки около 3-5 - больше не успеваю (езжу "на себя" к известной даме с 44п/ст. на псевдо ИМ или ещё какую-нибудь глупость ).

ТЛТ. Судя по количеству участников обсуждения этой темы желающих (а самое главное понимающих что и зачем они делают) не так то и много. Так что всем дать метализу, по крайне мере, опасно (ноли ноцери).

Говорить о том кто что умеет и кого видел и знает - не совсем правильно. Я могу сказать одно, что всё таки мы очень уж узкие специалисты (спец. бр.). Нейротравма, безусловно, не мой конёк, но как "девятка" (видел собственными глазами) ставит (если это вообще можно так назвать) ВЭКС я видел. Поэтому, коллеги, мне бы очень хотелось, чтобы все спец. бр. делали ВСЁ, но действительность показывает, что "двойки" (некоторые) не хотят или не могут лечить ИМ (один мне как то сказал, что он не "бил" больного т.к. боиться электричества и т.д.), а кардиологи (в большинстве) не владеют навыками (не знают параметров контроля) длительной ИВЛ и т.д. Так что каждому своё.

Последнее. "мальчик вызвал на себя и т.п." Один вопрос, а почему диспетчера (а зачастую и с разрешения ст. вр) такие вызовы вообще оформляются (очень часто и от вр. бр.). Почему никто не задаст всего лишь один вопрос - зачем ты вызываешь, когда тактика ведения всех категорий больных известна? И причём тут "мальчик"...?

[papaR]

  buhtan03 сказал:

Ржунимагу. Пардон муа, а что, мальчик успел и с отв. вр. смены пообщаться?

Именно ему он и позвонил в оперотдел.

[buhtan03]

Так получается, ст.врач регламенту не знает? А мальчишке влетело?! А кому влетело круче? Я действительно не помню события, ну очень интересно.

[papaR]

  vasal15 сказал:

Я могу сказать одно, что всё таки мы очень уж узкие специалисты (спец. бр.). Нейротравма, безусловно, не мой конёк, но как "девятка" (видел собственными глазами) ставит (если это вообще можно так назвать) ВЭКС я видел. Поэтому, коллеги, мне бы очень хотелось, чтобы все спец. бр. делали ВСЁ, но действительность показывает, что "двойки" (некоторые) не хотят или не могут лечить ИМ (один мне как то сказал, что он не "бил" больного т.к. боиться электричества и т.д.), а кардиологи (в большинстве) не владеют навыками (не знают параметров контроля) длительной ИВЛ и т.д. Так что каждому своё.

 

Именно так. Исключения (имеющиеся) только подтверждают правила. Каждому свое.

 

  buhtan03 сказал:

Так получается, ст.врач регламенту не знает? А мальчишке влетело?! А кому влетело круче? Я действительно не помню события, ну очень интересно.

 

Старший врач - дура (прости, Господи, но это так) и перестраховщица.

 

Мальчишку спустили на тормозах. Что с него взять, если старший врач этому потворствует. Объяснили, что так не надо делать.

[buhtan03]

Спасибо!

[MYG]

  vasal15 сказал:

Всем здрасьте! начну с начала:ОКС (1 или2), а также "кард. для лин. бр." ставиться диспетчером по приёму вызовов на основании опроса (алгоритм из 8 вопросов)....

ТЛТ. Судя по количеству участников обсуждения этой темы желающих (а самое главное понимающих что и зачем они делают) не так то и много. Так что всем дать метализу, по крайне мере, опасно (ноли ноцери).

...а кардиологи (в большинстве) не владеют навыками (не знают параметров контроля) длительной ИВЛ и т.д. Так что каждому своё.

На самом деле в оптимизации обработки вызовов есть много здравого. Другое дело, что подобное нововведение приживется не сразу. Наверное нужна обратная связь, оценка тех самых совпадений диагнозов. Но сама идея неплоха.

Для проведения ТЛТ тоже есть специальные карты. Поставил галочки за и против и делай. Просто людей нужно учить.

А место длительной ИВЛ на скорой мне видится с трудом. Достаточно знать ДО в мл/кг. В принудительном режиме можно вентилировать достаточно долго, времени вполне хватит для транспортировки. Хуже то, что с интбацией проблемы...

[vasal15]

Ув. MYG, пример с ИВЛ носит условный характер. А что касаемо обучения персонала, так они в большинстве не обучаемы (или не хотят этого). Принцип - смена прошла и ладно - живее всех живых. Идеи по переработки (адаптации) службы "боль в груди" у нас крайне извращены и зависят от того на какую кнопку нажмёт девчушка (далеко не всегда пройдя по всем вопросам или неправильно интерпретируя жалобы больного).

Все разговоры о материальных благах спец. бр. иллюзия, на нашей п/ст. кардиологи не видят ИМ неделями и за счёт псевдо ОКС делают вызовов больше чем "линия". О спец. бр. вспоминают только ради консультаций и перевозки "блатных" (гор. больница договаривается (за бабки естественно), к примеру, с ЦЭЛТ, а КРБ перевозит, причём без мзды - всё украдено до нас). Не знаю как остальные, а кардиологическая служба практически похерена, поэтому игра в ОКС - иллюзия помощи населению. По моим редким звонкам Вам, понятно, что реально помочь больному с ОКС (настоящим) могут далеко не все мед учр. (ангиограф. поддержка). Везти пациента в "город" (особенно молодого) - преступление, а приходится идти на это (но это уже др. история).

[MYG]

С ИВЛ-то все понятно. Что касается тех самых девчушек, то выход один - учить, указывать на ошибки, объяснять важность этой работы.

[Geka]

  MYG сказал:

На самом деле в оптимизации обработки вызовов есть много здравого. Другое дело, что подобное нововведение приживется не сразу.

Согласен со всей цитатой целиком, но правила форума требуют краткости. Все-же, хотелось-бы остановиться на ИВЛ: каково место ВИВЛ на ДГЭ? Что-то никак не могу его найти.... Да, межгоспитальные перевозки, когда уже все режимы подобраны, не в счет!

 

[papaR]

  Geka сказал:

Согласен со всей цитатой целиком, но правила форума требуют краткости. Все-же, хотелось-бы остановиться на ИВЛ: каково место ВИВЛ на ДГЭ? Что-то никак не могу его найти.... Да, межгоспитальные перевозки, когда уже все режимы подобраны, не в счет!

 

 

Дорогой Geka!

 

Далеко не всегда, прибывая в МО и даже в 17 ГБ мы видим "подобранные" режимы. Очень часто мы сталкиваемся с десинхронизированным дыханием пациента (и с соответствующей ДН). Поэтому часть нашего драгоценного времени приходится тратить на подбор режима ИВЛ.

 

Кроме того, напомню Вам, что, допустим, каркасная травма грудной клетки требует либо ВЧ ИВЛ, либо подбора параметров в режиме Pr. contr. Аналогичный подбор требуется для пациентов с кавернозным туберкулезом.

 

Подбор режимов ИВЛ при сохраненном спонтанном дыхании в нейрореаниматологии также требует знания некоторох особенностей. Не сомневаюсь, что Вы читали труды С.В. Царенко и посещали его мастер-классы, поэтому Вашу реплику могу списать исключительно на забывчивость.

 

Наличие у пациента ожога дыхательных путей требует выведения режима Pr. supp.

 

Кардиогенный шок, в сочетании с отеком легких требует Pr. contr. + РЕЕР

 

и т.д.

 

Врач линейной бригады, как правило, этого не видит, поэтому у него создается ложное впечатление, что ВВЛ на ДГЭ не нужна.

 

Кроме того, напомню, что "девятки" достаточно часто выезжают и к детям, вплоть до самого ранненго возраста. Напомню три успешные реанимации новорожденных (или раннего грудного возраста) детей - две у 1 подстанции и 1 у 19-й. Вы хорошо знаете режим ИВЛ у детей периода новорожденности?

[Geka]

  papaR сказал:

Дорогой Geka!

ПисАл писАл - полез за ссылками и все сбросилось...все-же лох я в компе еще, ну ничего - дело наживное!

Итак, уважаемый коллега-papaR, попробую еще раз, но за ссылками не полезу больше, иначе мой пост просто может ограничиться одним словом - несогласен!

  Цитата

Далеко не всегда, прибывая в МО и даже в 17 ГБ мы видим "подобранные" режимы. Очень часто мы сталкиваемся с десинхронизированным дыханием пациента (и с соответствующей ДН). Поэтому часть нашего драгоценного времени приходится тратить на подбор режима ИВЛ.

Сталкиваясь в стационаре с "десинхронизированным дыханием пациента", а, попросту говоря видя, что пациент "сопротивляется" аппарату, да еще + ДН! экономя ваше драгоценное "спецовское" время и идя навстречу больному мы вводим пациента в наркоз и синхронизируем его с аппаратом, что безусловно пойдет на пользу и вам и пациенту! Ненадолго, часа на два, чего вполне хватит для доставки в профильный стационар, где уже подбором режимов ИВЛ займутся специалисты, занимающиеся этим ежедневно и имеющие необходимую аппаратуру и, что очень важно и необходимо - лабораторную базу и время. И, кстати,за что вы так на эту 17 ополчились? Интересно. Вполне приличные врачи в ПО и реаниматологи и кардио-...

  Цитата

Кроме того, напомню Вам, что, допустим, каркасная травма грудной клетки требует либо ВЧ ИВЛ, либо подбора параметров в режиме Pr. contr. Аналогичный подбор требуется для пациентов с кавернозным туберкулезом.

Спасибо за "напоминалку", тогда и я вам напомню, что эта проблема на период транпортировки конечно, легко решается изменением режима ИВЛ в сторону увеличения ЧД и уменьшения ДО при сохранении МОД.

  Цитата

Подбор режимов ИВЛ при сохраненном спонтанном дыхании в нейрореаниматологии также требует знания некоторох особенностей. Не сомневаюсь, что Вы читали труды С.В. Царенко и посещали его мастер-классы, поэтому Вашу реплику могу списать исключительно на забывчивость.

Ну да, подзабылось все конечно уже - как-никак 10 лет на линии, а не на 8-9-ке. Но кое-что все-же помню...из прошлой жизни...

В остром периоде ТЧМТ, с коим нам в силу нашей специфики приходится сталкиваться гораздо чаще, товарищ Царенко С.В. говрит о принудительной ИВЛ в режиме нормовентиляции.

  Цитата

Наличие у пациента ожога дыхательных путей требует выведения режима Pr. supp.

Поддержка давлением на вдохе, если не ошибаюсь так расшифровывается абревиатура, вполне может подождать до стационара, где паценту ее подберут более качественно и, самое главное, нетравматично, с учетом auto PEEP. А до больницы под контролем сатурации (Уррраа Нацпроекту!) на принудительной ИВЛ прекрасно доедет. Смотрим давление на вдохе, что-бы не проспать отек ВДП и вперед - газу до отказу и сирену!

  Цитата

Кардиогенный шок, в сочетании с отеком легких требует Pr. contr. + РЕЕР

Требует, РЕЕР в состоянии выставить. Вот Шмель мне недостащий клапан ПДКВ и подарил перед отпуском, пока не пробовал на больных - некомплект был, понимаете!

  Цитата

Врач линейной бригады, как правило, этого не видит, поэтому у него создается ложное впечатление, что ВВЛ на ДГЭ не нужна.

Да видит, как видите...только ВВЛ именно на ДГЭ в таком расширенном объеме, как вы себе это представляете и применяете - точно не нужна! Это прямо так и называется - расширение показаний для вызова спецбригады! Непорядок, понимаете! Новый повод - "для проведения ВВЛ".

  Цитата

Кроме того, напомню, что "девятки" достаточно часто выезжают и к детям, вплоть до самого ранненго возраста. Напомню три успешные реанимации новорожденных (или раннего грудного возраста) детей - две у 1 подстанции и 1 у 19-й. Вы хорошо знаете режим ИВЛ у детей периода новорожденности?

За какой период эти данные? Просто интересно. К сожалению, методикой ИВЛ у детей не владею. Не удалось в свое время поучиться. Так сложилось. Такое наблюдение - я знаком со многими врачами, работающими на 8-9-х, про педиатров (тоже спецов) я молчу. 99% из них не влаадет методикой реанимации детей и ничего не знают о детских режимах. В оправдание и их и себя - научить их (меня) ничего не стОит, поскольку базовые знания заложены за годы учебы и работы АиРом.

С уважением....

[MYG]

Мне тоже кажется, что тонкости ИВЛ - не для "скорой". Опять же капнограф нужен, газы крови... В подавляющем большинстве случаев принудительная ИВЛ вполне достаточна. ПДКВ при отеке вещь полезная, но не решающая. Особо хитрого тут ничего нет. Сложности начинаются при высоких значениях ПДКВ - можно вызвать гипотонию. А 5 мм H2O никому ообо не повредит.

[Шмель]

Надо учитывать, что ПДКВ (РЕЕР) повышает внутричерепное давление.

 

Отвечу коллеге Papar'у : Вы передергиваете со страшной силой. Не надо давить на авторитет. Да, я молодой, всего лишь 10 лет на СМП, но я продолжаю быть несогласным с Вашей репликой (см. ее сами), что врач 9-ки знает ЭКГ "ХУЖЕ ЛИНЕЙНОГО ФЕЛЬДШЕРА". Не писали такого ?

 

Несколько реплик с одним текстом : неосложнённый ИМ по "Стандартам" подлежит госпитализации силами линейной врачебной бригады. Это неправда, и причем принципиальная. В "Стандартах" сказано, что самостоятельная госпитализация "линией" ИМ с элевацией ST - но только давностью более 6 ч. ! Вот эту существенную деталь вы забываете. Т.е. самостоятельной госпитализации подлежат ИМ не неосложненные, а не подлежащие тромболизису.

И смысл прибытия спецбригады - не только наличие осложнений, но и ТЛТ.

 

А теперь получается, что если большинство ОКС оказывается неосложненным ИМ, то вот где и вотчина для ТЛТ и смысл спецам ехать сразу. Ибо отсрочка ТЛТ - очевидно ухудшает прогноз.

 

По поводу ТЛТ на "линии". К сожалению, метализе пока не по карману. В Европе, я думаю, даже если есть метализе у парамедиков, решение о ТЛТ принимает все равно врач по данным телеметрии. К сожалению, возможности телеметрии от врачебных бригад пока у нас нет, кардиопульт едва справляется с фельдшерами. К тому же для ТЛТ нужно реанимационное оборудование и умение грамотно им пользоваться. Пока рано.

[papaR]

  Geka сказал:

!мы вводим пациента в наркоз и синхронизируем его с аппаратом, что безусловно пойдет на пользу и вам и пациенту! Ненадолго, часа на два, чего вполне хватит для доставки в профильный стационар, где уже подбором режимов ИВЛ займутся специалисты, занимающиеся этим ежедневно и имеющие необходимую аппаратуру и, что очень важно и необходимо - лабораторную базу и время. И, кстати,за что вы так на эту 17 ополчились? Интересно. Вполне приличные врачи в ПО и реаниматологи и кардио-...

 

Глубокоуважаемый коллега!

 

Я думаю, что "в прошлой жизни" (то бишь в ординатуре по АиР) Вас учили, что медикаментозная синхронизация применяется только тогда, когда невозможна синхронизация изменениями режима респиратора либо применение ВВЛ (это не касается анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, конечно). То, что предлагаете Вы - по бедности или по неквалифицированности сотрудников, конечно, применяется, но лучше все-таки работать квалифицированно (если позволяет аппаратура).

 

17 ГБ - это только пример, близкий Вам. К сожалению, борьба пациента с респиратором наблюдается не только там.

 

  Geka сказал:

Спасибо за "напоминалку", тогда и я вам напомню, что эта проблема на период транпортировки конечно, легко решается изменением режима ИВЛ в сторону увеличения ЧД и уменьшения ДО при сохранении МОД.

 

Да, так тоже можно, но это способствует развитию гипокапнии, которая, как Вы прекрасно помните, вызывает артериоспазм и вторичную ишемию головного мозга. Я не самый большой специалист в ВЧ, но если есть желание - позвоните А.А. Андрееву на 38 п/ст - у него большой опыт применения ВЧ ИВЛ при каркасной травме на ДГЭ. Он его, кстати, описывал.

 

  Geka сказал:

. Но кое-что все-же помню...из прошлой жизни...

В остром периоде ТЧМТ, с коим нам в силу нашей специфики приходится сталкиваться гораздо чаще, товарищ Царенко С.В. говрит о принудительной ИВЛ в режиме нормовентиляции.

 

"Для надежного обеспечения оксигенации и вентиляции оптимальным методом респираторной поддержки при заболеваниях и повреждениях мозга является режим Volume Control в алгоритме Assist Control." (Из работы С.В. Царенко "Практический курс ИВЛ".http://reancenter.ru/node/206

 

"При лечении ЧМТ верхние позиции в иерархии режимов должны занимать именно триггированные, вспомогательные режимы, а не полностью управляемые.

Современные исследования убедительно демонстрируют, что показания для полностью управляемой вентиляции необходимо значительно сузить из-за небезопасности этого режима ИВЛ (C. Putensen, H. Wrigge, 1998)

В связи с приведенными соображениями, мы считаем, что иерархический принцип подбора режимов ИВЛ необходимо заменить принципом «обратной связи». Каждому больному подбирают тот режим вентиляции, который позволяет поддерживать оптимальные показатели церебральной перфузии и оксигенации, легочной механики и системного транспорта кислорода.

Основной принцип проведения респираторной поддержки

«Каждому больному - свой режим ИВЛ!»"

(Из работы С.В Царенко Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы". Царенко С.В.(М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004.) » Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии. » 6.2.Нейрореанимационный период.http://www.reancenter.ru/node/290)

 

Так что Царенко говорит совсем о другом.

 

 

  Geka сказал:

Поддержка давлением на вдохе, если не ошибаюсь так расшифровывается абревиатура, вполне может подождать до стационара, где паценту ее подберут более качественно и, самое главное, нетравматично, с учетом auto PEEP. А до больницы под контролем сатурации (Уррраа Нацпроекту!) на принудительной ИВЛ прекрасно доедет. Смотрим давление на вдохе, что-бы не проспать отек ВДП и вперед - газу до отказу и сирену!

 

Можно, конечно и так. А можно и цивилизованно, подобрав режим ИВЛ. А кстати, если Вы везете ожог 85% + ожог ДП из Талдома - тогда как?

 

  Geka сказал:

РЕЕР в состоянии выставить.

 

Не просто РЕЕР, а Pr. contr. + РЕЕР. А этого на ваших аппаратах нет

 

 

  Geka сказал:

Спасибо за "напоминалку", тогда и я вам напомню, что эта проблема на период транпортировки конечно, легко решается изменением режима ИВЛ в сторону увеличения ЧД и уменьшения ДО при сохранении МОД.

 

Да, так тоже можно, но это способствует развитию гипокапнии, которая, как Вы прекрасно помните, вызывает артериоспазм и вторичную ишемию головного мозга. Я не самый большой специалист в ВЧ, но если есть желание - позвоните А.А. Андрееву на 38 п/ст - у него большой опыт применения ВЧ ИВЛ при каркасной травме на ДГЭ. Он его, кстати, описывал.

 

 

 

 

  Geka сказал:

Да видит, как видите...только ВВЛ именно на ДГЭ в таком расширенном объеме, как вы себе это представляете и применяете - точно не нужна! Это прямо так и называется - расширение показаний для вызова спецбригады! Непорядок, понимаете! Новый повод - "для проведения ВВЛ".

 

.Как вижу, видит линейный доктор плохо. Нужна. А поводы к вызову спецов остаются прежними. Как было "авто" или "парашютист" поводом для 9-ки, так и остаются - вот и каркасная травма. Как был пожар с пострадавшими - так и остался. Как был кардиогенный шок с отеком - так и остался тоже. А уж про дальние перевозки и не говорю.

 

  Geka сказал:

За какой период эти данные? Просто интересно. К сожалению, методикой ИВЛ у детей не владею. Такое наблюдение - я знаком со многими врачами, работающими на 8-9-х, про педиатров (тоже спецов) я молчу. 99% из них не влаадет методикой реанимации детей и ничего не знают о детских режимах. В оправдание и их и себя - научить их (меня) ничего не стОит, поскольку базовые знания заложены за годы учебы и работы АиРом.

С уважением....

Это не данные, а случаи. Все-таки новорожденные в практике девяток не самые частые пациенты. А вообще дети (те же авто, например или отравы) бывают достаточно часто.

 

Научить можно кого угодно чему угодно. Безусловно, если Вы прошли базовую подготовку, Вам будет проще научиться. Но если Вы будете попаждать на эти вызовы раз в 10 лет, то Ваши навыки пропадут. Отсюда и беды педиатров - они постоянно катаются на всякую фигню и теряют навыки.

 

Так что готовьтесь - у вас там на 44 -й по слухам, восьмерка комплектуется. Вспомните ИВЛ, сдадите тесты - и милости просим в наши ряды

[docent]

  Шмель сказал:

Надо учитывать, что ПДКВ (РЕЕР) повышает внутричерепное давление.

Опять таки высокое, выше 10 см.Н2О.

  Цитата

Так что Царенко говорит совсем о другом.

Подтверждаю, лично слышал.

  Цитата

медикаментозная синхронизация применяется только тогда, когда невозможна синхронизация изменениями режима респиратора либо применение ВВЛ

Я думаю, что для 03 это не столь актуально, как для ОРИТ при проведении продленной респираторной поддержки - вот тут однозначно и бесспорно режимами и параметрами, и только в крайнем случае медикаментами.