Реанимация в горных условиях

[tengo]

Уважаемые коллеги. Хотел бы вынести на ваше обсуждение вот какой случай.

Произошеел в прошлом году , но имел очень неприятные последствия в дальнейшем.

По специальности фельдшер. Работаю спасателем в поисково-спасателной службе.

Выехали группой 3 человека. В горный район Кавказа. Информация поступила от отца парня, что ушел на гору поругавшись с родителями один. А время январь месяц. В горах опасно особено в том районе. Добиратся до приблизительного места бегом 7 часов бегом.

Попав в балаган под вершиной где должен был находится парень мы находим записку следуещего содержания : Я такойто на вешине решил покончить жизнь самоубийством и т.д. Записка датирована пршлым днем.

Так как мы на такой поворт событий не расчитывали и дополнительнго снаряжения не брали уточнили с базой приказ двигатся к вершине и начать поиски .

Через 4 часав ста метрах от вершине в кулуаре, мы находим присыпаным в снегу его.

При осмотре состояние критическое

ЧМТ, кровопотеря,общ переохлаждение, обморожение кон-тй, сутки прлежал в снегу на высоте с температурой -10 , вывих тазобедреного. .АД 40/30 пульс нитивидный реакции затруднены

Сразу введены гормоны и п-т Флаксипарин кордиамин произвендена освобождние консти от одежды помещен в спальный мешок и общая иммобилизаци из подручеых средств между двух ковриков с скотчем.

Через 15 минут пришел в сознание Реактивнй бред.

Нами был вызван борт. По информации он должен был подойти в течении часа.

Было

 

вечер 16 часов.

Через час нам передают что вертолета не будет и чтобы мы своими силами двигались в обратном направлении группа поддержки вышла нам встречу. Но транспортировать втроем пострадавшего без штатных средств по скалам не возможо . Мы выбрали другой путь более пологий. И начали переноску. Это продолжалось до часу ночи.Остановится пришлось на слоне вокруг альпика ни одного дерева . Всю ночь вводил гормоны пытался установить систему но при минусе в снегу невозмозно самутрубку прятал на свой живот а флакон пд мышку под одеждой.

Он то приходил в сознание то уходил.

Уторм радио от холода село и мы потеряли окончательно связь.

Второй день до вечера мы прдолжали транспортировку. Состояние все ухудшалось.

Добравшись до лесной зоны мы смастерили волокуши укрыли его еловыми ветками всячиски утеплили развели костер, встав на вторую холоднуютночевку. Вторые сутки без пщи.

На третий день продолжили движение , и были встречаны нашей группой. К вечеру пострадавшего доставили к скорой и отправили в реанимацию.

Было бы все хорошо и сначало благодарности родных и даже телевидение все описало, правдо все наоборот.

Позже мы узнали что парню произвели ампутацию пальцев рук и стопы.

Через месяц приезжае следователь . И рассказывае историю о том что мы н е оказали парню перву МЕД. помощь и из за нас е нас он инвалид. ?

 

Прошел еще месяц приходит на имя шефа письмо с Мосвы высокого ведомства с небывалой историей.

Все завертелось так что мы оказывались крайними.

Но спасибо нашему министру .и нач мед службы региона

Его усилием все прекратилось.

За это время изучил закон спасатей и там сказано что делал можно и не делать.

Так вот хотелось быпо по прошествии времени узнать мнения от вас о правомерности действий и оказании помощи.

[Шмель]

Сложная ситуация...

 

Если обвинять всю службу под названием "МЫ", то претензия по сути только одна : какого хрена за 3 дня не прилетела вертушка ??!! Хочется верить, что только из-за погоды... Если даже нельзя забрать тело, то подвезти спасательное оборудование-то можно. По вашим действиям поговорим как профессионалы. Чтобы оказывать помощь не первую подручную, а профессиональную, надо быть к ней готовым заранее. В практике 03 это означает, например, что выезжая на аритмию, бригада должна иметь дефибриллятор, выезжая на кровопотерю, должна иметь растворы, средства их введения и подогрева. В том что у вас оказалось недостаточно профессиональных средств для спасения из такой ситуации, каждого спасателя винить глупо - вы самые настоящие герои, спасли мужика, тащили его на себе, терпя все тяготы и лишения. Винить надо организаторов службы за непредусмотрительность. Ибо не так уж трудно спрогнозировать, что псих, который пошел в горы так, невменяем, и будет идти неграмотно, напролом, и травмы - закономерность. И что такие "турысты" периодически бывают, и на оснащении службы должно быть всё необходимое и для таких ситуаций тоже.

 

Пациенту нужна была инфузия растворов, может быть даже по принципу "налили в тепле, потом понесли" - вот ключевой недостаток помощи, но повторюсь, не по вашей лично вине. Варианты были такие : вертушка забирает больного, вертушка спускает палатку и оборудование для подогрева (а заодно и сменные аккумуляторы для раций), портативные средства для инфузии в экстремальных ситуациях (не готов рекомендовать марки, но уверен - на Западе такие есть), или... обильное тёплое питье как вариант замещения потерь жидкости и лечения шока. Была ли у вас возможность делать это - знаете лучше вы сами.

 

Есть отдельные замечания по терапии : в такой ситуации обычно кордиамин противопоказан (ибо "аспирин - обезболивающее, но нельзя же при боли от язвы"). Кордиамин - стимулятор дыхательного и сосудодвигательного центра, применяется для устранения угнетения ЦНС от различных наркотических средств - снотворных, алкоголя и т.п. При этом при кровопотере и шоке с ЧМТ кордиамин увеличивает потребности мозга и сердца в питательных веществах, которых ему всё равно не дают, т.е. "стегает уставшую лошадь", провоцирует например, сердечную аритмию и фибрилляцию. Однако, если вам нужно было, чтобы пациент не спал и боролся, может вы были и правы. Если вы делали антикоагулянт фраксипарин - понятно почему, для терапии отморожений, но он проитвопоказан при ЧМТ и кровотечении, особенно при внутреннем, которое вы не можете остановить мерами прижатия. Надеюсь, кровотечение было наружным и состоявшимся.

 

И наконец главное : чудо что мужик выжил, и это чудо - ЭТО ВЫ !!! Я думаю, на ампутацию он был и так обречен, ибо получил отморожения ДО ВАС, а вы его несли в спальнике. Ну получил бы он отморожения чуть меньшей площади (не 5 пальцев "отняли", а 4), если бы вы "выпрыгнули из штанов", сильно бы легче было ?

 

Наверно, в этой истории не виноват никто. Просто после каждого случая надо делать выводы, обобщать опыт, учиться и корректировать работу на будущее. Российские спасатели хорошо работали в Китае, но этот опыт - это годы, а сначала всё было не так гладко (в Ленинакане например).

 

Всё что написал - лично моё мнение, сидя в тепле за чашкой чая у компьютера, а ВАМ ребята - респект и уважуха !

[tengo]

Спасибо. Да не все так гладко. и вертолет и оснащение (Это тема совсем больная) особенно препараты и мед оборудование. Прогнозировать очень сложно.Так как каждый случай не похож друр на друга. А они в последнее время не единичны. Туристов стало жуть как много. И все эксрималы!

Хотелось бы вывести какие то схемы действий по оказанию.

Все что предлагают умные головы из литературы очень часто не работает.

Мне в работе помогает советы нашего дока прошедшего афган. Но время меняется.

Хотелось развить тему и услышать больше мннений и провереного на собственном опыте.

Заранее спасибо.

[denis_doc]

Непонятен смысл назначения гормонов, флаксипарина и кордиамина. И то, и другое и третье провоцируют кровотечение, особенно в ходе транспортировки.

 

Тактика должна основвываться на следующих принципах:

1. Согреть

2. Отлить (поднять АД) до приемлемых цифр

3. Обезболить.

4. Эвакуировать.

 

В основном жизнь парню спасла грамотная транспортировка, а не препараты. Вводимые вами препараты могли только ухудшить его состояние.

[tengo]

Тактика применения препаратов основывалась на том.

1. Сознания отсутсвовало

и весь набор .

О. Кровотечения не было . о кровопотере понял по количеству снега пропитаного кровью под затылочной части головы.

Позже при переводе из реанимации в другой город . Брали эпикриз.

Внутр. Гематома затыл. части.

До нас он сутки лежал в снегу. При -10 и высоте 2 000 над уровнем

Флаксипарин ввел позже после информации что борта не будет.

Поэтому тактики не всегда адекватны .

Но спасибо.

[Шмель]

Непонятен смысл назначения гормонов, флаксипарина и кордиамина. И то, и другое и третье провоцируют кровотечение, особенно в ходе транспортировки.

 

Тактика должна основвываться на следующих принципах:

1. Согреть

2. Отлить (поднять АД) до приемлемых цифр

3. Обезболить.

4. Эвакуировать.

 

В основном жизнь парню спасла грамотная транспортировка, а не препараты. Вводимые вами препараты могли только ухудшить его состояние.

"Отлить" - хорошо сказано. Гормоны и антикоагулянты входят в основную терапию холодовой травмы/отморожений, это и был смысл. Но особенно антикоагулянты противопоказаны при кровопотере и ЧМТ. Больше вреда чем пользы в данном случае, поэтому считаю, что можно делать было только гормоны, но и то в комбинации с инфузией и разумно.

 

А вообще хочется добавить : если нужных препаратов нет, нельзя вводить абы что, по принципу "надо что-то делать". Принцип "не навреди" действует и здесь.

 

Денис, а почему кордиамин провоцирует кровотечение ? Мне кажется он просто не в кассу...

[Dr.Suvorowww]

Имеем ЧМТ с вероятностью развития внутричерепной гематомы, наверняка отёком мозга, возможные повреждения внутренних органов, в частности, брюшной полости + обморожение + вывих тазобедренного сустава. В медицинском отношении, имхо, чрезвычайно сложный вариант. Патогенез комы и низкого давления здесь можно трактовать и как результат холодовой гибернации, и как отёк ствола. В горах, в условиях отсутствия какой-либо диагностики, принятие любого терапевтического решения, имхо, лотерея.

В идеале на мой взгляд, алгоритм действий должен был бы быть следующим:

- термоизолирующая одежда (внешнее согревание, как известно, усугубляет объём отморожений)

- центральная вена, мочевой катетер, интубация

- ИВЛ кислородно-воздушной смесью, нормовентиляция или совсем легкая гипервентиляция (слабо себе представляю аппарат ИВЛ, способный несколько суток работать при отрицательных температурах)

- минимальные объемы теплой инфузии с контролем диуреза ("отлить" под контролем "отливания") и АД/ЧСС

- иммобилизация бедра

- гормоны (при ЧМТ не нужны, но как терапия обморожения - why not?)

- осмотические диуретики - может быть...

- периодический физикальный контроль грудного отдела и брюшной полости (внутреннее кровотечение не исключено ведь).

- максимально быстрая транспортировка в многопрофильное ЛПУ

 

Лишнее: флаксипарин (может усугубить внутреннее кровотечение любой локализации), кордиамин (дыхательный аналептик здесь вряд ли сможет заменить ИВЛ).

 

Реализация в представленных условиях всего этого комплекса мер, имхо, чрезвычайно затруднена. Остаётся делать то, что возможно из данного списка.

 

Реальный поводов для реальных претензий по поводу терапии, учитывая экстремальность ситуации, имхо, нет.

[Гость feldKG]

. В горах, в условиях отсутствия какой-либо диагностики, принятие любого терапевтического решения, имхо, лотерея.

В идеале на мой взгляд, алгоритм действий должен был бы быть следующим:

- термоизолирующая одежда (внешнее согревание, как известно, усугубляет объём отморожений)

- центральная вена, мочевой катетер, интубация

- ИВЛ кислородно-воздушной смесью, нормовентиляция или совсем легкая гипервентиляция (слабо себе представляю аппарат ИВЛ, способный несколько суток работать при отрицательных температурах)

- минимальные объемы теплой инфузии с контролем диуреза ("отлить" под контролем "отливания") и АД/ЧСС

- иммобилизация бедра

 

Если кто нибудь,из советующих был когда либо в горах ,тот поймет как приходиться спасателю-парамедику!за спиной рюкзак с альп .снарягой,медикаменты и прочее,когда 100грамм веса на равнине,в горах равен 1000граммам.кислород безусловно нужен,но сроки поджимают,и что греха таить приходиться брать самые легкие средства спасения(всего по минимуму)Все действия спасателя я считаю правильным.но пакет для согревания растворов должен быть обязательно.это мое мнение.

[лоренсо]

- гормоны (при ЧМТ не нужны, но как терапия обморожения - why not?)

 

почему не нужны? на ЧМТ, травмы позвоночника, тем паче на высоте нужны. и в достаточно больших дозах.

все остальное очень здорово, но не приемлемо в реальных условиях.

раствор в системе на ветру очень быстро охлаждается, и поступает больному в значительно охлажденном состоянии. наверно можно держать пакет на теле, если очень суровые условия, но это сложно, т.к. один из транспортирующих часто падает, система выскакивает из пакета и пр.

очень полезно к браунюле подсоединять шланг от перфузора, который можно вывести за пределы одежды, спальника, что бы не раздевать каждый раз больного, дабы поставить укол. но это требует большого количества промывки, дабы раствор пошел в вену, а не остался в перфузорном шланге

интубация, желудочный зонд, катетеризация, медикаменты - по возможностям.

а так все ограничивается замоткой больного в спальник, пенки, обмотка его скотчем и уколы через штаны. и с молитвой быстрей вниз.

из собственного опыта(по просьбам трудящихся): падение с 100м высоты, из того, что было видно на месте- только ссадины лица, оглушение, жалобы на "плохо, болит голова"

иммобилизировали, поставили вену, кеторол, дексаметазон 12мг, этамзилат 2 амп, надо было еще ацилок наверное сделать и зонд поставить, но не было возможности. подсоединили капельник на символическую скорость, замотали в теплые шмотки, спальник, носилки и вниз. у больного начинается психомоторное возбуждение, носилки рвет, работать мешает. надо было наверно еще по б-ке дать, но ограничились .... в/м.помогло. но плохо то, что буторф и рел. повышает внутричерепное давление и при ЧМТ не рекомендуется. а что делать, если больной вот-вот порвет носилки и убежит обратно? потом в машине поставили мочевой катетер и в реанимацию сдали уже в коме, где произошла остановка сердца. все спасработы 16часов. это немного. из диагноза: внутричерепная гематома 200мл в височной доле, аспирационная пневмония,перелом костей носа. больше ничего не сломал. сейчас больной жив и здоров, чего и вам всем желает. крепкий мужик, восхищаюсь безмерно.

как производить реанимационные мероприятия в таких условиях, не представляю. никаких советов дать не могу и не буду. спустили живого вниз - и хорошо, никто из спасателей не погиб- еще лучше

 

если оценивать действия тенго, то считаю, что фраксипарин, кордиамин не нужно было вводить. жаль, что так обернулось все против вас. не расстраивайтесь, у вас очень благородная работа, вы все сделали хорошо, никто кроме вас не сделал бы этого лучше. респект вам и уважение

[gorec]

У меня нет слов! Хочется спросить, за что же мы боремся? Вы его спасли, а все остальное дело десятое.

[Dr.Suvorowww]

почему не нужны? на ЧМТ, травмы позвоночника, тем паче на высоте нужны. и в достаточно больших дозах.

 

При ЧМТ гормоны не нужны, потому что увеличивают смертность пострадавших, не давая ничего взамен. Эта тема неоднократно уже была на сайте и форуме, например здесь: http://www.feldsher.ru/news-view-471.html

[denis_doc]

Суворов, спасибо!

 

+ кордиамин вызывает возбуждение ЦНС, следовательно при ЧМТ повыщает ВЧД и опосредованно может усилить или спровоцировать внутричерепное кровотечение. Кроме того - кордиамин проконвульсант (может спровоцировать судороги).

 

Наличие препарата в укладке отнюдь не является поводом для его введения.

[лоренсо]

спасибо за ссылку, д-р Суворов. для того что бы определиться надо или не надо делать ГКС, надо самому долго, упорно и скурпулезно исследовать сий вопрос. я его не исследую, а полагаюсь на познавательную литературу, в том числе и ссылки, которые вы приводите в оппозицию к моим скудным знаниям.

 

да, еще. я вот сутки ждала ценных ответов, но немного разочарована

меня вот мучал вопрос о применении нейропротекторов в таких условиях. реаниматологи считают, что главное поддерживать АД и адекватное ПДМ. а применение мексидола, глицина, семакса и пр. в остром периоде ЧМТ оправдано или нет? читала разную литературу, но к конкретному выводу не пришла.

[denis_doc]

Рекомендации American Heart Association/American Stroke Association 2005

Цитата:

«В настоящее время нет агентов с предполагаемым нейропротективным эффектом, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом. (grade A)»

 

Советую ВСЕМ еще раз внимательно ознакомиться:

 

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=21680

[BokoFF]

реаниматологи считают, что главное поддерживать АД и адекватное ПДМ. а применение мексидола, глицина, семакса и пр. в остром периоде ЧМТ оправдано или нет? читала разную литературу, но к конкретному выводу не пришла.

Верно считают! Остальное пока что от лукавого!

[лоренсо]

Цитата:

«В настоящее время нет агентов с предполагаемым нейропротективным эффектом, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом. (grade A)»

 

да я про травму... хотя вобземто так и выходит, как вы пишете.

[Гость SHOFFER]

Задним умом и с чаем в тепле у компа все умные а как бы сами поступили на месте спасателей? Тем более он говорил кажется что они не были готовы к реанимации в полном объеме и о суициде речи не было. Реанимация это поддержание жизненно важных функций организма а если он у них даже в сознание пришел значит все нормально. Так что молодцы мужики мало кто согласится на такую работу как у Вас. Уважаю.

[Vakik]

победителей не судят. (Екатерина Великая) отморожения не в счет

[Dr.Suvorowww]

Задним умом и с чаем в тепле у компа все умные а как бы сами поступили на месте спасателей?

Тут вообще говоря, собрались люди, которые в некотором смысле имеют некоторое отношение к экстренной медицине, в том числе вне компа и без чая. Если человек "задним умом" спрашивает совета, то ему "задним умом" этот совет и "выписывают". Спросил бы до начала этих проблем, ему бы этот ответ дали раньше.

Тем более он говорил кажется что они не были готовы к реанимации в полном объеме...

Прокурор обычно такие фразы воспринимает, как отягчающее обстоятельство. Если есть официальный регламент, оборудование и оснащение должно ему соответствовать.

Реанимация это поддержание жизненно важных функций организма а если он у них даже в сознание пришел значит все нормально.

Судя по нику, вы большой специалист в интенсивной терапии и реаниматологии. Очень хотелось бы услышать ваше мнение о критериях эффективности реанимационных мероприятий вообще и адекватности предпринятых мер в данном конкретном случае.

[Geka]

С большой уверенностью можно сказать, что воздействие низкой температуры благовторно сказалось на течение ТЧМТ. А что с гематомой внутричерепной стало?

[tengo]

Спасибо за обзор.Конечно темук можно разлить по всему форуму посколько наш случауй оень тесно переплетается с сюриспруденцией . А в этом аспекте мы медики-спасатели совсем беззащитны перед законом.. Не поможеш в полном объемет будт клонить так что обладая навыками и дипломом не помог а поможеш выход за пределы закона о статусе спасателягде черным по белому первая мед помощь и прриходится изголятся. А по теме был ли опы у кого работы в высокогорье проведение реанимационых меропреятий. Извините заранее за слитость текста с телефона не удобно набирать большие тексты.

 

В реанимации был в коме , после передали в другой город.Видел только эпикриз после реанимации Но со слов ребят все . Обошлось.За иусключением рук ног. А остальное тема по психиатрии. Довольнотоки интересная.

[лоренсо]

вам лучше зайти на сайт mountain.ru в форум .туда тоже захаживают доктора и задать вопрос там.

если на ландшафте у вас произошла остановка сердца вследствие серьезного заболевания или травмы и вы завели человека, то ему нужен ИВЛ с увеличенным содержанием О2, чего в горах нет. его нельзя кантовать, что тоже не выполнимо при спасработах, ему нужен дофамин в/в через перфузор, инфузия , что в горах тоже не наладишь. его нужно хотя бы заинтубировать, что бы не аспирнул. нужна ровная поверхность, для НМС, где вы ее возьмете?ничего этого у вас нет и не будет исходя из того, что вертушка вам тоже чаще снится, чем прилетает.

хорошо, вы его завели, больной живет. что дальше? через нек время он у вас опять помрет, потому как у вас нет вышеописанных условий.

короче я отношусь к этому скептически и считаю, что реммероприятия в горах как спектакль для возбужденных альтруистов возможны, но эффективность их 0-5%. нет, вы конечно услышите и другие точки зрения, что дескать, как это! вот был случай! но это от лукавого.

вообще нужно так же понимать, что человек ходит в горы, на свой страх и риск и должен понимать, что бывают некие форс мажоры, которые рано или поздно поставят под сомнение его жысь и здоровье. и чаще всего в этих форс мажорах сам и виноват, чего греха таить. от этого надо и танцовать, а не обвинять спасателя в неоказании или "некачественном оказании". ИМХО, вам не надо углубляться в альтруисткие поиски , а укрепить юридицскую базу, чтобы прикрыть свою драгоценную, неповторимую, мягкую.

[denis_doc]

Скажите пожалуйста, как полностью называется организация, где вы работаете? Есть ли у вас лицензия на медицинскую помощь, и если есть, то в каком объеме? Что у вас есть официально из оборудования и медикаментов? Что у вас с транспортом?

 

Вы должны поднять уставные документы, вашу должностную инструкцию и посмотреть - на что вы имеете право, а на что нет. В зависимости от этого и определяется объем оказываемой помощи, иначе спасработы превращаются в игру "зарница", так любимую пионерами с горящими глазами.

 

У меня есть небольшой опыт спасработ в горных условиях и я прекрасно понимаю, что ИВЛ, тем более аппаратом, проводить в ходе эвакуации бывает технически невозможно. В экстремальных условиях должнО руководствоваться принципом "необходимо и достаточно", по этапам: спасатель сохранил основные функции, доставил до машины скорой или вертушки (уровень повышается). Скорая добавила уровень терапии (перевела на ИВЛ итп), в ЦРБ остановили кровотечение... и так далее . Пошагово. Никто не будет требовать от вас невозможного.

[лоренсо]

точно, точно.

[Е.Спиридонов]

У меня достаточно большой опыт спасработ и мед.помощи в условиях го и пещер, а также (к сожалению) имеется опыт и участия в судебном процессе в качестве специалиста, посвященном как раз ПМП в условиях спелеоэкспедиции.

 

Надо смотреть оснащение (перечень) вашей службы и перечень обязательных манипуляций и действий. Начать надо именно с этого.