Задача для докторов всех специальностей

[Бочаров]

Ситуация описанная в задаче встречается не так часто, тем не менее правильная диагностика подобных состояний на догоспитальном этапе практически не встречается.

Итак, в реанимации кардиологического отделения в течение 1,5 дней находится пациент, мужчина 54 лет, поступивший по СМП с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. Из анамнеза известно следующее: на работе (врач неотложной помощи) внезапно почувствовал сердцебиение и чувство нехватки воздуха, умеренной интенсивности боль в эпигастрии. При осмотре отмечатеся умеренная бледность кожных покровов, набухание шейных вен, "холодный пот". Сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Ps=115, ритмичный. АД=90/60. ЧДД=26, одышка инспираторная. Границы сердца расширены вверх на 1 ребро и влево на 2 см, систолодиастолический шум на аортальном клапане и аорте; дыхание в легких ослаблено, проводится равномерно, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, синдромов раздражения брюшины (в т.ч. аппендикулярных и др.) нет. Глюкоза периферической крови 4,6 мМ/л. В анамнезе: ГБ 2, хр. гастрит, варикозное расширение вен нижних конечностей. Вредные привычки: курение и алкоголь (хотя учитывая работу может и полезные ). ЭКГ: ритм синусовый с ЧЖС=116; острых ишемических изменений нет; признаки перегрузки правых отделов сердца; неполная блокада правой ножки пучка Гиса; признаки гипертрофии левого желудочка. За время нахождения в реанимации жалобы и объективный статус без изменений, кроме значительного увеличения размеров печени и появления периферических отеков. Дополнительные исследования и консультации: 1. Рентген грудной клетки: обеднение легочного рисунка, диффузный пневмосклероз; травматических изменений костнх структур нет; 2. Консультация хирурга: острой хирургической патологии нет; 3. Клинический анализ крови в пределах нормы, динамики нет; клинический анализ мочи в пределах нормы; биохимические показатели крови в пределах нормы; 4. УЗИ брюшной полости и почек- без особенностей; 5. Сцинтиграфия легких - подозрение на тромбоэмболию 7 сегмента справа; 6. Тропонины, фракции КФК - норма.

Чем же болеет пациент?

Сразу оговорюсь, это не тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

[Geka]

  Цитата

При аускультации: границы сердца расширены вверх на 1

 

не корректно - границы сердца определяются перкуторно.

 

[Бочаров]

  Geka сказал:

не корректно - границы сердца определяются перкуторно.

 

Согласен, спасибо.

Но вопрос то остается, чем болеет пациент, а?

[унтер]

инфаркт правого желудочка

[Bembis]

  Бочаров сказал:

Согласен, спасибо.

Но вопрос то остается, чем болеет пациент, а?

Ну коли в реанимации - какое ЦВД и давление в стволе и пр. предсердии?

Предположительно - миксома или тромб в левом желудочке. Также интересна интактность клапанного аппарата? Зондирование проводили?

[Дима]

Расслаивающая аневризма грудной аорты (аннулоаортальная эктазия???) Сдавление верхней полой вены? Прорыв аневризмы в какую-либо из полых вен или правое предсердие.

[Bembis]

  Дима сказал:

Расслаивающая аневризма грудной аорты (аннулоаортальная эктазия???) Сдавление верхней полой вены? Прорыв аневризмы в какую-либо из полых вен или правое предсердие.

 

Тоже вариант. Правда гипертрофии предсердий и пр. желудочка нету, какие исследования проводили?

[Дима]

  Bembis сказал:

Тоже вариант. Правда гипертрофии предсердий и пр. желудочка нет

При остром и подостром расслоении гипертрофии не будет

[Bembis]

  Дима сказал:

При остром и подостром расслоении гипертрофии не будет

Верно, но почему левож. гипертрофию имеет?

[Бочаров]

  Bembis сказал:

Ну коли в реанимации - какое ЦВД и давление в стволе и пр. предсердии?

Предположительно - миксома или тромб в левом желудочке. Также интересна интактность клапанного аппарата? Зондирование проводили?

По данным эхоКГ тромботических масс в камерах сердца нет. Данных за миксому нет.

ЦВД выше нормы в 3 раза. Давление в стволе легочной артерии незначительно повышено. Сократимость миокарда в N.

 

  Дима сказал:

При остром и подостром расслоении гипертрофии не будет

При расслаивающей аневризме грудного отдела аорты имеются болевой синдром + симптомы внутреннего кровотечения + СН по левожелудочковому типу ( тем более при аннулоаортальной эктазии), в данной задаче этих признаков нет.

[Bembis]

  Бочаров сказал:

По данным эхоКГ тромботических масс в камерах сердца нет. Данных за миксому нет.

ЦВД выше нормы в 3 раза. Давление в стволе легочной артерии незначительно повышено. Сократимость миокарда в N.

 

 

 

Не уж то инфаркт предсердия?

...А шумы такие у дока раньше были? Мож декомпенсация трикуспидального порока наступила?

[Бочаров]

  Bembis сказал:

Не уж то инфаркт предсердия?

...А шумы такие у дока раньше были? Мож декомпенсация трикуспидального порока наступила?

Инфаркт предсердия исключен.

1. О наличии ранее шумов на аортальном клапане и аорте неизвестно 2. Клапанный апарат состоятелен.

[Bembis]

  Бочаров сказал:

Инфаркт предсердия исключен.

1. О наличии ранее шумов на аортальном клапане и аорте неизвестно 2. Клапанный апарат состоятелен.

остаются детские пороки... Но декомпенсация в 50 с лишним нет - такое не видел никогда. Хмм, а думать про ДКМП - тоже данных нету. Чтож ето такое?.

[Бочаров]

  Bembis сказал:

остаются детские пороки... Но декомпенсация в 50 с лишним нет - такое не видел никогда.

Это не декомпенсация порока сердца.

 

 

 

Хоть кто-нибудь аргументированно скажет чем болеет доктор неотложной помощи и, соответственно, как его лечить

[Bembis]

  Бочаров сказал:

Это не декомпенсация порока сердца.

 

 

 

Хоть кто-нибудь аргументированно скажет чем болет доктро неотложной помощи и, соответственно, как его лечить

Травмы в анамнезе? (т.е. данные за артериовенозное шунтирование через посттравматическую фистулу). Прочие болезни?

[Бочаров]

  Bembis сказал:

Травмы в анамнезе? Прочие болезни?

Травмы отрицает. Заболевания в анамнезе: ГБ 2, хр. гастрит, варикозное расширение вен нижних конечностей (было указано в тексте задачи).

Курение от 5 до 20 сигарет в сутки, стаж курения 25 лет. Употребление алкоголя умеренное. Последние 1,5 месяца алкоголь не употреблял.

Туберкулез, ВИЧ, ЗППП, гепатиты, малярию отрицает.

[Geka]

Осторожно спрошу - а какая Т тела при поступлении и что в крови? Ну, СОЭ,лейкоциты?

[Bembis]

Интересно сейчас получим застойную недостаточность по полной программе, а диагноза нету. а ГБ с какими цифрами была?

[Шмель]

Интересна-а-а-а !!!! Вообще, чувствуется дух Вацлава П. Просто только для автора

 

Отделим котлеты от мух. 95% статуса - норма. Уберем это всё. Остаётся : остро возникшая и прогрессирующая правожелудочковая недостаточность + шум на аорте. Гемодинамика а-ля ТЭЛА, но не ТЭЛА. (автор написал ТЭЛА ветвей нет, будем считать и ТЭЛА ствола тоже нет, не игра же слов, из конца то в конец...). Оставим в покое гипертрофию ЛЖ. Ибо лифтов в городе мало. А работает давно. Типа, спортсмен поневоле. А может и в прошлом правда спортсмен.

 

Версия : открытие овального окна или межжелудочковой перегородки. Шунт слева направо, ибо слева мощнее. Вот только в 54... Газы крови в студию и про цианоз словечко, плз !

[Бочаров]

  Geka сказал:

Осторожно спрошу - а какая Т тела при поступлении и что в крови? Ну, СОЭ,лейкоциты?

Температура тела при поступлении и в динамике нормальная (36.5-36.7). Клинический анализ крови при поступлении и в динамике наблюдения без отклонений от нормы и без динамики (эритроциты 4,5*10/л, Hb = 140 г/л, Leu = 6*10/l, сдвига лейкоцитарной формулы нет, Tr =295*10/л, СОЭ = 6)

Клинический анализ мочи при поступлении и в динамике без отклонений от нормы

[Bembis]

  Geka сказал:

Осторожно спрошу - а какая Т тела при поступлении и что в крови? Ну, СОЭ,лейкоциты?

Даже больше - електролиты, гематокрит, гемоглобин?

Оксигенация венозной крови в пр. предсердии и с периферии?

[Бочаров]

  Bembis сказал:

Интересно сейчас получим застойную недостаточность по полной программе, а диагноза нету. а ГБ с какими цифрами была?

Рабочие цифры АД = 150/100. Из таблеток постоянно принимает аспирин 0,1*1р/д и эналаприл 0,01*2р/д

[Дима]

Если болевого синдрома нет, то на основании чего было установлено ИБС, нестабильная стенокардия?

ДМЖП приобретенный...

По ЭХОКГ он вообще в сердце здоров чтоли? Что на ЭХО, что в общем анализе крови?

Что его самого-то беспокоит в данный момент?

[Bembis]

Хи - дошло - арт. давление маленкое - вот и проблемы. Короче дг. будет про ГБ, и декомпенсацию сердечно-сосудистой недостаточности. Как у патологов .

Поднимаем давление

[Бочаров]

  Bembis сказал:

Даже больше - електролиты, гематокрит, гемоглобин?

Оксигенация венозной крови в пр. предсердии и с периферии?

По данным биохимического исследования электролиты в пределах нормы.

Оксигенация венозной крови (левая кубитальная вена и левая подклюючичная вена) снижена в 2 раза по сравнению с нижней границей нормы (позволю себе пользоваться относительными цифрами, т.к. нормы лабораторных исследований в каждом учреждении свои и зависят от методики определения). Оксигенация в правом предсердии не определялась.

 

  Дима сказал:

Если болевого синдрома нет, то на основании чего было установлено ИБС, нестабильная стенокардия?

ДМЖП приобретенный...

По ЭХОКГ он вообще в сердце здоров чтоли? Что на ЭХО, что в общем анализе крови?

Что его самого-то беспокоит в данный момент?

Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия, вероятно, в данном случае является рабочим даигнозом.

Сердце - относительно здорово.

Жалобы описанные в задаче за время наблюдения не изменились.

 

  Bembis сказал:

Хи - дошло - арт. давление маленкое - вот и проблемы. Короче дг. будет про ГБ, и декомпенсацию сердечно-сосудистой недостаточности. Как у патологов .

Поднимаем давление

При попытках повышения артериального давления идет нарастание правожелудочковой недостаточности.