Огнестрельное- правильная ли тактика оказания помощи на дгэ

[RostEm]

Понимаю,что всех достал-но просто я залетный.10 марта ездил на вызов с огнестрельным в грудь.На момент осмотра возбуждение,бледность кожи,акроцианоз,чсс-110,чдд-30,ад-80/50.Рана 5 межреберье,под левым соском.На вдохе присасывание воздуха.Диагноз-проникающее огнестрельное ранение грудной клетки,открытый пневматоракс,травматический шок 2 степени.Алкогольное опьянение.Лечение-1.наложение окклюзионной повязки,постановка воздуховода,подача кислорода;2.Раствор промедола 2%-1 мл на физ.рр 0.9%-10 мл в/в медленно;3.Раствор Рефортана 6%-500 мл в/в капельно в левую вену;4.Раствор натрия хлорида 0,9%-400 мл в/в в правую вену;5.Раствор дицинона 12.5%-6 мл в/в в резинку капельницы;6.Госпитализация пострадавшего в стационар.На момент сдачи в приемное:чсс-100,чдд-26,ад-100/70.Возникает вопрос-правильна ли тактика моих действий,так как нашему экспертному совету она не нравиться.В частности вопросы о наркотическом обезболивании и не вызове реанимации на себя.Так что коллеги,еду ваших мнении.Забегая вперед скажу-больной выжил.

[унтер]

А зачем воздуховод? Он без сознания был? Дицинон бы не стал делать. Промедол в принципе ни к чему. Шок здесь в основном за счет кровопотери. Но вообще - то я к нашим фельдшерам не стал бы цепляться по поводу такой карты, особенно что исход благоприятный.

По поводу реанимации - хек его знает, как там у вас в Ростове положено. У нас линейный фельдшер царь и Бог, а линейный врач - это уж вапче(реанимаций никаких нет).

[Spritz]

Очень Вас понимаю...

Ваш вопрос - часть глобального философского вопроса: "в каких случаях надо вызывать БИТ на себя, а в каких нельзя тратить ни минуты и везти самому...."

[RostEm]

Почти-возбуждение было эпизодическим,а так супор и периодическая потеря сознания.Для этого поставил воздуховод.А наркотики-для профилактики плевро-пульмонального шока.Я понимаю что там и гемморагический был-для того и капал растворы в обе руки.

 

И все таки?Так хочется услышать мнение линейных.А не кабинетных.

[Spritz]

И все таки?Так хочется услышать мнение линейных.А не кабинетных.

Многое зависит от того, какие органы грудной клетки задеты, какой интенсивности кровотечение...

Тема очень интересная: алгоритм действия при ранениях грудной клетки. Ждем отклика от КРБ и РХБ...

[AN]

Объем помощи полный: анальгетики, повязка, стандартизированная инфузионная терапия, транспортировка лежа на носилках, кислород.

Следующее мероприятие - уже неотложная операция, относится к квалифицированной хирургической помощи, поэтому раненый должен быть доставлен в стационар в самые короткие сроки, а вызов спецбригады увеличил бы продолжительность эвакуации.

Был бы начальником, придрался бы к тому, что Вы раненому АД подняли выше 90/60 мм рт. ст., что скорее всего усилило кровотечение, и к тому, что Вы ввели дицинон, который действует на тромбоциты только часа через 3.

[Spritz]

Так-так, уже интересно!

А что Вы рекомендуете при сильном кровотечении, если задеты крупные сосуды грудной клетки или сердце (не в описанном случае, а вообще)?

[антабус]

Капали в две вены, превосходно, обезболивали адекватно,+ кислород

Нормально ребята, я так думаю, я на боевых так и делал, и всё гуд, все живы

А, что касательно воздуховода, тоже правильно, ибо прогнозировать состояние, не всегда возможно,в машине,(больной мало информативен) а заранее предохраниться можно!!!!

[docent]

ИМХО, на ДГЭ все было сделано правильно. Ждать на огнестрел БИТов в данном случае - нецелесообразно, так как теряется драгоценное время. Наркотики - правильно (хотя врядли там был травматический шок, вероятнее всего тяжесть состояния была обусловлена пневмогемотораксом, кровопотерей и, нельзя исключить, ранением сердца). Окклюзионная повязка - здорово; хотя наверное можно было еще и задренировать плевральную полость (не знаю, насколько это сейчас практикуется на линии).

По тактике - врядли что то можно еще предложить. Ну может подумал бы про интубацию и респираторную поддержку, хотя при неразрешенном пневмотораксе начало ИВЛ может привести к непредсказуемым последствиям. Дицинон, в любом случае вреда он не принесет, а поспособствует гемостазу в мелких сосудиках паренхимы легких.

Единственный вопрос: супор - это опечатка?

[Ростовский]

Да все красиво было сделано, еслиб все так оказывали помощь...Понимаю почему предрались, ониже за наркотики удушатся...Я вобще смотрю у вас на подстанции както по мягче к ним относятся.У нас показания только ои, нестабилка, отек, или крупные травмы и ВСЕ.

[Vakik]

Почти-возбуждение было эпизодическим,а так супор и периодическая потеря сознания.Для этого поставил воздуховод.А наркотики-для профилактики плевро-пульмонального шока.Я понимаю что там и гемморагический был-для того и капал растворы в обе руки.

 

И все таки?Так хочется услышать мнение линейных.А не кабинетных.

Оценка - молодец! с плюсом!!. Начальству скажи - победителей не судят. Парня ты спас (во всяком случае, на ДГЭ)

[RostEm]

Я вас понимаю,коллега,но заинтубировать не представлялось возможным вследствие отсутствия самих клинков-Так как они есть только на нацпроектах,а я работаю на обычном самотлоре.

 

Вот поэтому они и ругаются,что здесь я наркотики уколол.Вот и провоцируют появление этой темы.Все бы ничего,но заведующий считает,что наркотики здесь не показаны.

[джон]

Все сделано в полном объеме, трудно что-то еще придумать на ДГЭ. Действительно, хорошо, если бы так работали все в подобных ситуациях. По поводу наркотиков: наш заведующий напротив, настаивает на их применении при ранениях грудной клетки, особенно сопряженных с болевым синдромом. БИТ я бы тоже ждать не стал, главное - быстрейшая доставка. В любом случае, непосредственно с больными работаете вы, и только вам решать, как действовать в конкретной ситуации.

[RostEm]

В этом то и суть,что я так тоже считаю,просто начальство перестраховывается постоянно.А сейчас говорит о том,что везти никто не запрещал,просто надо было вызвать на себя хотя бы врачебную бригаду и погрузив больного везти его в стационар.А они успели бы или нет-их проблемы.Плюс наркотическое обезболивание они считают противопоказанным при поражениях легких,якобы и так дыхание ослабленно,а тут я еще загружаю дыхательные центры.То есть намекают на то,что я чуть не угробил больного.А самое обидное,у старших врачей есть распоряжение скоропоношные вызова больше мне не давать.И уже 3 смену я езжу только на наряды,температуры и давление,как какая то неотложка.Обидно.

[docent]

RostEm, Вы в карте описали в карте болевой синдром? А он при повреждении плевры будет наверняка.

[RostEm]

Описал.Но для начальства это не объяснение-делал бы трамбл,что с наркотиками заморачивался-вот и все что слышу.Уже даже новые стандарты взял-книжка со значком нацпроекта-показываю,что показано.А они мне говорят,что там написанно только в тяжелых случаях.А что проникающее огнестрельное в таком локусе тоже можно отнести в графу тяжелые повреждения-они не думают.

 

Кстати,коллеги,сегодня,будучи на сутках заехал в больницу.Он до сих пор находиться в реанимации,но уже общается и ругается.со слов лечащего врача окончательный диагноз - проникающее ранение грудной клетки,открытый пневмоторакс,гематоракс,ушиб сердца,травматический и гемморагический шок 2-3 степени,алкогольное опьянение.Прогноз-благоприятный.Сказали,что скоро он выйдет.

[docent]

Тогда Вы им покажите показания к применению Промедола.

Болевой синдром (сильной и средней интенсивности): послеоперационная боль, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоз почечной артерии, тромбоэмболия артерий конечностей и легочной артерии, острый перикардит, воздушная эмболия, инфаркт легкого, острый плеврит, спонтанный пневмоторакс, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, перфорация пищевода, хронический панкреатит, печеночная и почечная колика, паранефрит, острая дизурия, инородные тела мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала, парафимоз, приапизм, острый простатит, острый приступ глаукомы, каузалгия, острые невриты, пояснично-крестцовый радикулит, острый везикулит, таламический синдром, ожоги, боль у онкологических больных, травмы, протрузия межпозвоночного диска, послеоперационный период. Роды (обезболивание у рожениц и стимуляция). Острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, кардиогенный шок. Подготовка к операции (премедикация), при необходимости - как анальгетический компонент общей анестезии. Нейролептанальгезия (в комбинации с нейролептиками).

[andrey]

Агаа, сердце вроде как не повреждено, пневмоторакс-да, напряженного нет.

А начальство бывает разное, иногда цепляются..

[Morphii]

Понимаю,что всех достал-но просто ...

По моему,так все правильно сделали.я бы еще добавил гормонов как противошоковое средство,а наркотические средства здесь необходимы(по стандартам),для адекватного обезболивания,уменьшение ЧДД,уменьшение нагрузки на сердце.С другоми стороны ранения и травмы грудной клетки опасны остановкой дыхания и в извле пусть такими занимаются смех.бригады

[RostEm]

Все бы ничего,но наших спецов ждать нужно от 40 минут минимум.Они никогда не торопятся.Вдруг будет при Сп,как лучше чтобы этой сп были не они

[docent]

...я бы еще добавил гормонов как противошоковое средство...

Объясните пожалуйста суть действия гормонов при данном состоянии. Расшифруйте, пожалуйста, что Вы имели ввиду под словом "противошоковое".

И уменьшение ЧДД за счет чего произойдет?

[Spritz]

Все бы ничего,но наших спецов ждать нужно от 40 минут минимум.Они никогда не торопятся

А они успели бы или нет-их проблемы

Не фига себе...

Неужели есть еще вопросы? Надо и о больном подумать, а не только о начальстве...

[RostEm]

Не фига себе...

Неужели есть еще вопросы? Надо и о больном подумать, а не только о начальстве...

не знаю как у вас, но у нас о больном думает тольо линия, спецам и поликлиникам на них пох.... Хотя спецов понять можно, они у нас в отсутствии профильных вызовов тоже на общие ездят, но конечно не на туфту, а в основном на сердца и задыхи. Вот ольные их и достали своим патологическим кретинизмом...

[джон]

Чисто теоретически предположим, что в ожидании БИТ-бригады больной, не дай Бог,"уходит". Все-таки состояние больного тяжелое, тем более на ДГЭ нельзя исключить повреждение сердца. При возможном судебном разбирательстве начальство, уверяю, не поможет.Спрашивать будут с того, кто непосредственно был на вызове, оказывал помощь и принимал тактические решения по ведению больного(А почему вы не везли больного, видя жизнеугрожающее состояние?). И не факт, что в подобном случае суд будет на стороне врача(фельдшера), тем более в свете последних прецендентов по всей стране. А на то, что "спецы" ехали слишком долго, могут быть тысячи причин, в том числе и объективных. Так что, не сомневайтесь - тактика правильная. А начальство есть начальство, чем им еще заниматься, как не строить рядовых работников. Я начальник - ты дурак. Зато совесть чиста.

[Bembis]

Помощь оказана хорошо, Вы просто молодец. И дырку закрыли, и с гиповолемией справились. Про наркотики - Вы правы, тем более, что если при травмах можно ползовать закись азота - то здесь ето противопоказанно. По обезболиванию Вы приняли единственно верное решение. А судя по возбуждению - ето реактивная фаза травматического шока. Будь больше рук и возможностей я бы наверное даже усилил обезболивание и седацию, потом интубация (без ИВЛ на спонтанном через трубку) и конечно вакумный дренаж плевральной полости.