Aleksej2

Хорошо, что хоть на спецбригадах нашлось место врачику. В принципе, было бы без врачей тоже неплохо. А "...врач с умной, отдохнувшей головой..." состояние редкое. Длится оно первых тридцать -сорок минут дежурства. Потом мы в потоке проблем, галстук модным узлом подвязывать некогда. Может лучше учиться переживать стресc с минимальным истощением и минимальным "burn out" ?

Уважаемые коллеги, продолжая дискуссию о месте и роли интубации на Д.Г.Э. хочу провести одну цитату. Последний номер немецкого журала по анестезиологии напечатал обзорную статью о лечении политравмы. В статье анализируется состояние оказания помощи при данном нередком виде травмы и, в частности, в главе о легочных осложнениях написано следующее. "... В общем частота ARDS у пациентов с политравмой ощутимо снижается. При ретроспективных исследованиях у 501 пациента в период с 1992 по 2002 года отмечено уменьшение данного осложнения с 39 до 4 процентов (Aldrian S., et al.). По данным Laudi et al. в среднем частота ARDS составляла 2,4 %. Причину данного факта можно только обсуждать. Возможно, что, среди различных воздействующих факторов, имеет значение ранняя интубация на Д.Г.Э., раннее оперативное лечение переломов и применение защитных методик ИВЛ. ....." Как видите, прямо не сказано, что интубация спасает и исцеляет, но в совокупности с другими факторами, например, адекватными методиками ИВЛ, ее польза очевидна. К тому же речь идет только о политравме и ее исходах. Комы и прочие происшествия остались вне поля зрения авторов. Теперь самое главное не довести до абсурда - 100 % интубации населения на Д.Г.Э. !!! Цитаты - Aldrian S., Koenig F., Weninger P., Vescei V., et al." Characteristics of polytrauma patients between 1992 and 2002: what is changing ? " Injuri 2007;38:1059-1064. Laudi S., Donaubauer B., Busch T., et al. "Low incidence of multiple organ failure after major trauma. Injuri 2007;38:1052-1058. Статья опубликована в "Anästhesiologie & Intensivmеdizin" Dezember 2009 S. 721 - 731. Intensivbehandlung nach Polytrauma. F. Hokema, D.Schreiter, S. Bercker, U.X.Kaisers

Коллеги, хочу заострить внимание на тему топика. В связи с этим есть ряд вопросов к знатокам: Мне кажется, что вопрос подразумевает уже и ответ. При астматическом статусе или отеке легких показанием к интубации служит неэффективнось спонтанного дыхания пациента ( клинически - тахипноэ от 30 - 35 в минуту), цианоз ( не только губ, а серость кожи, синюшность ногтевых фаланг и видимых слизистых), при астме аускультативно не определяются легочные шумы на всей поверхности легких. Если есть возможность определять СО2, то подъем до 50-60 мм.рт.ст. или снижение сатурации до 90 % уже может служить показанием к неотложной интубации. Кроме того, показанием к интубации является опасность аспирации или сумма баллов по шкале Глазго 7-9. При комах разного генеза, если введение клинка или воздуховода вызывает позывы к рвоте, рекомендуется простой маневр - в.венное введение релаксантов, анальгетиков, седативных препаратов и, обязательное, сдавление пищевода. Такая методика интубации называется "краш-интубация" и применяется при введении в наркоз , например, при кишечной непроходимости или при анестезии "на полный желудок". А ведь это все должно быть описано в книгах по анестезиологии ! Совет повернуть больного "на бочок" и с воздуховодом везти в приемное, довольно опасен. Не раз бывало, что "кома" вдруг, совершенно без нашего лечения, заканчивается, и пациент, используя богатства русского языка, пытается встать и при этом непроизвольно икает, рвет и вдыхает в себя все что ел и пил накануне. Потом будет всем неприятно.

http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showtopic=4026 Уже как-то об этом говорили...

Лечебное действие простой воды малопонятно, но при такой клинике я бы заподозрил так называемый "гипервентиляционный синдром". В виде терапии - в.в. катетер, мидозолам 1 -2 мг в.в., дыхание в целлофанновый пакет, прижатый к лицу. Такие ( или подобные) ситуации видел не один раз в школах во время выпускныхэкзаменом. Одинаково часто у девушек и у юношей, при минимальных неврологических симптомах бросаются в глаза гиперкинезы, дугообразное положение на полу( асфальте), способность адекватно отвечать и рассказать о предшествующих событиях.

Недавно, после довольно простого суточного дежурства ( часов 6-7 в операционной, часик в акушерском отделении, часов пять беготни по больницы плюс непрерывные звонки по телефону) возвращался домой. За рулем, естественно. Проехал 45 км в утреннее время без проблем, но чувствовал, что как-то нехорошо мне. При въеде в подземный гараж надо подождать секунд 20 пока откроется замок и подымется дверь. В это время я и задремал. Машина покатилась с горки, я уже это почувствовал в процессе езды. Затормозил, успел крутануть рулем ( чтобы не скатиться с столб или стоящие рядом с ним машины) и ударился машиной о стенку. Рассказал товарищу об этом, а он нашел интересную цитату. Привожу ссылку на статью о аварийности после дежурств. Будьте осторожны после работы !!! http://health.km.ru/magazin/view.asp?id=44...ABA77B6861F35A8

Вот интересная ссылка, клиника достаточно близка к описываемой ( особенно первый случай). http://www.t-pacient.ru/archive/tp6-7-2007...7-2007_318.html "Неотложные состояния у пациентов с болезнью Паркинсона" О.С. Левин

Спасибо, коллега Trepalcin. -------------------- http://www.google.com/search?ie=UTF-8&...%B3%D0%BE%D0%B2 Хорошая ссылка на практически одинаковые истории - нехватка врачей из-за миграции с востока на запад и с юга на север. Как правило, причины одинаковы - оплата труда, социальные условия, возможности профессионального роста. Я пару раз упоминал о нехватке врачей-анестезиологов ( не только их мало, просто эта тема мне ближе) в немецкой медицине. "Корыстолюбивые" врачи уезжают из Германии туда, где им за ту же работу платят больше, где есть возможность больше отдыхать, за счет больницы посещать курсы и т.д. Но слова всегда звучат уж как-то очень просто. Для любителей цифр привожу цитату из профсоюзной газеты "Marburger Bund Zeitung" Nr.- 8/12 Juni 2009 автор Angelika Steimer-Schmidt , Статья "Teurer Verlust" или "Дорогие потери", стр.2. В статье приводится цитата из сообщения интернет-сайта www.sueddeutsche.de в которой сообщается о потерях, понесенных экономикой Германии из-за отъезда квалифицированных специалистов, в том числе и врачей, на постоянную работу за рубеж. По данным авторов статьи потеря одно врача обходится стране в один миллион евро. В качестве примера для анализа был выбран 30-летний врач, уезжающий в другую страну из-за неудовлетворительной оплаты труда и высоких налогов в Германии. При подобной оценке стоимость обучения в ВУЗе во внимание не принималась. Далее госпожа Штайер-Шмидт приводит данные статистики - только в 2008 году на работу в другие страны уехали более чем 3000 немецких врачей, а всего за рубежом находится около 19 000 специалистов с высшим медицинским образованием. Причины отъезда - более высокие доходы, более гибкая врачебная иерархия, не столь высокие нагрузки. ПРИМЕЧАНИЯ ПЕРЕВОДЧИКА - тридцатилетний врач в Германии может иметь стаж работы около 3-5 лет, то есть уезжает уже обученный, но еще не развернувший плечи специалист. Отъезд врача со стажем около 10 лет, мне кажется, стОит больше. Во многих рекламных объявлениях для врачей ищущих работу, например, во Франции больницы описывают условия труда - 9 недельный отпуск, отсутствие заведующих отделений ( то есть все вопросы решаются коллегиально и ВСЕ врачи дежурят ночью), оплата курсов специализации, повышения квалификации и т.д.за счет больницы, финансовая помощь при переезде во Францию, финансовая помощь при изучении французского языка и т.д. Звучит несколько фантастически. Для Германии фантастически. Но, многие едут во Францию и назад не возвращаются. Основной спрос за рубежом на "медицинскую пехоту" - Т.А.Х. - терапевты, анестезиологи и хирурги нужны везде и всегда. Крайне редко нужны окулисты и невропатологи, дерматовенерологов не приглашают ( по крайней мере я не помню таких объявлений). В Нидерланды всегда приглашаются врачи-психиатры. А что касается престижности специальности, то это вопрос дискуссионный. В Германии врачи-анестезиологи также имеют возможности для частной практики как анестезиологи, как специалисты по лечению хронической боли, как специалисы по паллиативной медицине. Существует возможность работать на скорой помощи по краткосрочным трудовым договорам с привлекательной оплатой. Такой возможности лишены наши коллеги хирурги или терапевты. Не думаю, что в Израиле принципиальные отличия http://www.sem40.ru/rest/interesting/17193/.

Уважаемые коллеги, прочитал статью http://www.feldsher.ru/news-view-1197.html задумался, посмотрел по сторонам и ... решил прокомментировать. В США я не работаю, поэтому сравню с ситуацией в Германии, она ведь тоже сейчас "страна мигрантов". Поэтому ситуации почти похожи, если коллеги из США поправят или дополнят мой комментарий - буду благодарен. Представленная статья напомнила мне чем-то торт "Наполеон" - много разных слоев, каждая хозяйка все готовит по своему. Если внимательно почитать первую часть - рассказ о мигрени, то возникает сразу несколько вопросов. Пациентка страдает мигренью уже очень давно, научилась как-то "перехватывать" головную боль, но случай заставил обратиться к врачу (или правильнее к "неотложной медицине"). Еще раз повторю. что американская ситуация мне малоизвестна, но подобные случаи приходилось видеть и в Германии. Странные случай - многие годы люди жалуются на головную боль, но дома не имеют никаких лекарств. При приступе мигрени вызывают скорую, хотя за углом аптека и можно за 9 евро 99 центов купить FORMIGRAN. Попав в больницу, такие пациенты очень недовольны ожиданием в течение 3-6 часов, но в беседе с врачом настаивают на максимально возможном, полном обследовании и консультации смежных специалистов. А не проще ли болезнь предупредить ? Ведь прием гипотензивных препаратов при гипетонии считается нормой, почему для хроников профилактика мигрени является каким-то экзотическим мероприятием? Или дело в деньгах ? Покупать за свои или ехать для бесплатного осмотра и лечения в больнице ? Может очереди вызваны наплывом пациентов без страховок ? Не хотят или не могут они оплачивать обычную страховку, проще идти в emergency room. Далее. Пациентка вызвала скорую и "....через две минуты...." девять человек прибыли на дом. Чем не повод для гордости ? Быстро и организованно, готовые к любым задачам ( кроме врачебных манипуляции) приезжают девять человек из-за "простой " головной боли. Чем плоха американская система ? Транспортировка на каталке в приемное отделение вызывает у пациентки недоумение, стоит ли это комментировать ? Хотя по словам больной в голове была "огненная масса", "деревянный язык" и т.д. Больница. Ожидание в течение 5 часов, конечно, очень неприятно. Жаль, что пациентка не рассказывает, что происходило в это время в приемном. Были ли еще пациенты, насколько тяжелое состояние, сколько врачей работали и т.д. Сфокусировала рассказчица свои проблемы на головной боли и, к сожалению, ничего вокруг не увидела. Почему должен пациент так долго ждать ? Ответ лежит на поверхности - врачебный осмотр, забор крови, дополнительные исследования, анализ полученной информации, консультации и т.д. требуют времени. Когда врач занят с другим человеком, время тянется мучительно медленно, а когда осматривают рассказчика, то все происходит невероятно быстро. Давно заметил, что пациент всегда недоволен ожиданием, но для себя требует максимально возможные мероприятия и о времени не думает. Резюме. 1. Проще болезнь предупредить, чем лечить. 2. Больных больше чем врачей, имейте, пожалуйста, терпение. 3. Американская медицина показала очень хорошую организацию на ДГЭ, в больнице все как всегда и везде. Американская скорая на " русском". Несколько рассказов о бывших советских врачах, работающих на скорой, нуждаются тоже в комментариях. В Германии (думаю, что в США еще более выражены эти процессы) живут представители почти всех стран и народов. Есть даже такое слово- "афронемец". Проблема заключается в том, что иммигранты объединяются в параллельное общество. Особенно к этому тяготеют люди пожилые, пред- и пенсионного возраста. Для них есть спутниковые тарелки и национальные телеканалы, газеты на родном языке с пересказом текущих событий, ностальгические концерты звезд эстрады из прошлой жизни и т.д. и т.п. Вот только язык страны пребывания, ее культура, история, традиции остаются вне гетто переселенцев. А зачем ? Есть русскоязыкий врач, есть русский магазин с селедкой, семечками, пивом "Балтика" и водкой "Московская". Стоит ли мучать себя изучением английского/немецкого языка ? Вот для таких людей и создается "паралельная" скорая помощь, службы ухода за стариками, службы психологической помощи и т.д. Молодежь, выросшая США или Германии, уже не так зависима от бывших соотечественников и для нее вряд ли важно, где учился врач - в Берлине или в Москве. А основной контингент - немолодые люди, даже приехав в другую страну, хотят что бы врач пришел к ним, что бы он с полчаса послушал о трудовой биографии пациента, о его родственниках, о болезнях бабушки и дедушки, о том как все неправильно устроено, например, в Германии. Почему-то никто не хочет уехать назад, туда где все врачи говорят на русском и есть прекрасные поликлиники с талончиками к врачу и обязательной очередью перед кабинетом. Периодически посещаю нашего семейного врача и в праксисе вижу знакомые до боли сцены. Все чинно сидят в очереди и спокойно ждут приема. Приходит бывший советский дедушка и смело, без стука, идет без очереди прямиком в кабинет со словами "Мне только направление или рецепт взять." Остальные посетители его просто не интересуют. Или в очереди сидят две-три женщины и достаточно громко обсуждают кто, где и за сколько ( это очень важно !) отдыхал, кто из других посетителей праксиса им знаком и кто чем болеет. Разумеется всезнающие советские пациенты приходят уже с диагнозм и требуют от врача только им известные лекарства. Недовольство врачом и медициной - это норма и какой-то стиль жизни. Как вы думаете, рожденный, например, в России, но выросший в США или Германии, будет искать "Игоря со скорой помощи" или просто наберет номер телефона неотложной службы ? Думаю, что в России скоро появятся армянские/азербайджанские/узбекские/... врачи, скорые помощи, службы психологической поддержки. Сегодня это уже абсолютно нормальный процесс, остановить его нельзя, проще помочь мигрантам в интеграции. А если серьезно, то некоторый опыт советской медицины на Западе был бы нелишний. Я не говорю о приезде врача скорой помощи, в Германии врач еще приезжает к пациенту и везет в больницу. Вот в Германии последнее время развивается тезис о необходимости создания так называемых "multi versorgungszentrum или MVZ " или, с определенной натяжкой, поликлиник. В таких центрах ( а их уже более 800 в Германии) работают в среднем 4 врача, как правило, можно пройти многостороннее обследование и не надо ходить кузким специалистам. Все бывшее советское вызывает здесь "а приори" осуждение или непонимание ( в лучшем случае), но врачи из бывшей ГДР, услышав слова типа "multi versorgungszentrum" говорят "Так у нас это было, это ведь почти поликлиника". А когда им объясняют, что и у нас это было, тут и они удивляются. В "отсталом" СССР, при диктатуре коммунистов были поликлиники !? Было бы очень неплохо ввести в Германии аттестацию врачей каждые пять лет, совсем не помешали бы регулярные патологоанатомические конференции и вскрытия всех умерших больных. В стационарах могли бы сестры забирать кровь и делать внутривенные инъекции, так как у врачей намного меньше времени для этого и рабочий час стоит дороже. Кто знает, может что-то из прошлого опыта возродится на Западе и прийдет как откровение на Восток ? Теперь комментарии читателей и их обсуждение. Довольно распространенное мнение: feldscher Вот именно по этому специальность фельдшера является идеальной для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Если бы подготовка,организация и оснащение фельдшеров было на должном уровне,то никакая парамедицинская помощь и вровень не стояла. А врачи занимались бы пациентами в условиях стационара и решали бы серьёзные задачи и вопросы, для которых и готовят в медВУЗе,а не занимались бы сидромальной диагностикой догоспитального этапа,что является исключительно экономически не выгодно. В чем заключается идеальность специальности фельдшера для ДГЭ? Какие есть аргументы ? Мне кажется, что в подобных случях говорится об определенных врачах, фельдшерах и ситуациях. На Западе подобные предложения высказываются достаточно давно. Идет медленная подготовка общественного мнения к возможности выполнения некоторых врачебных функций неврачебным персоналом. Дискуссии идут непрерывно и ... Начата подготовка так называемых "ассистентов для анестезии" см. http://pflege.klinikumgrosshadern.de/pfleg...op_intensiv.pdf. Программа их подготовки почти соответствует программе среднего медперсонала, но больше времени уделяется именно анестезии, теории и практике. Планируется, что, например, премедикации у пациентов группы ASA 1-2 может и должен будет проводить неврачебный персонал, при трудностях или непонятных ситуациях привлекается врач. В операционной такой специалист может проводить анестезию (под ериодическим контролем врача), после его же интубации. Региональные виды анестезий проводят только врачи. Я встречал несколько фельдшеров-анестезистов, работавших в Швейцарии в подобном режиме. Они делали почти все сами, за исключений интубаций/экстубации. То есть, один врач "проводил" наркоз в двух-трех операционных одновременно. Целью подобных новшеств была экономия средств. Но, в Швейцарии зарплата врача выше чем в Германии. В чем же заключается экономия ? А, вообще-то, подобная дискуссия напоминает детский вопрос "Кто сильнее кит или слон?"

Тема поста интересная - "скорая в разных странах". Почему-то никто не говорит "пациент в разных странах" или "медицинское образование в разных странах" или "финансовые взаимоотношения "пациент-больница-касса" в разных странах". Везде и всегда медицина ( как и часть ее неотложная медицина) была частью общества и, в каком то смысле , ее моделью. Кстати, как и армия, как и милиция, как и образование. Имеет ли смысл говорить о реформах или изменениях в медицине без реформ общества ? Можно ли сравнивать работу медицины в разных странах без учета культурных, экономических, исторических особенностей ? Насколько корректно говорить о скорой в Израиле ( страна почти 60 лет воюет ), о скорой в США и в средней полосе России ? Кроме названия, что общего между ними можно найти для сравнения ? 1. Давайте скажем так - сотрудники скорой недовольны необоснованными вызовами. Недовольны, кстати, везде. За время моей работы в немецкой медицине и, соответственно, на скорой, могу оценить, что бессмысленных вызовов около 20 процентов. Это пресловутое измерение давления или непонятная боль"во всем теле". Но ..... Немецкий пациент ощутимо здоровее своего российского сверстника и если бабушка или дедушка вызывает скорую, то это воспринимется как следствие обучения и действий по схеме "Вечером станет плохо - немедленно вызывайте врача, может быть инфаркт или инсульт!" Так им говорят в праксисах частных врачей. Терпим. А потом, во время наркозов, я просматриваю истории болезни и, примерно, в 20 процентах случаях у пациентов, направленных на имплантацию водителя ритма, вижу документы осмотра врача скорой. То есть, якобы "необоснованный вызов" с головокружением, слабостью, изменением давления и "общей слабстью" после уточнения диагноза в больнице оказывается показанием для имплантации ВР. 2. Второе - пациент. Я посещаю достаточно регулярно спортзал, и впервой половине дня просто с наслаждением смотрю на геронтологических посетителей. Они все далеко за 60, но приходят регулярно, делают свои упражнения, приседают, подымают гантели, растягиваются и т.д. Старичок в бассейне или на велосипеде или семейная пара пенсионеров с палками для "Nordic Walking" зрелище привычное и не вызывает удивления. Поэтому и пациент здоровее. Поэтому и вызовов меньше. Да и еще. Пациеты верят врачам и дисциплинированно принимают все лекарства. Недавно спорил с бывшим соотечественником. Ему настойчиво рекомендовали прием медикаментов из-за мерцательной аритмии, а он, спокойно мне рассказывал, что он инженер и считает, что у него все в организме сбалансированно и не надо его нагружать лекарствами, так как это вредно для печени. И еще он бегает по 3 км ежедневно и сердце его не подводило.......Это стандартный пациент "рожденный в СССР". Немецкий пациент регулярно все выполняет и в дискуссии не вступает. 3. Отсюда третий пункт - врач или медработник вообще. Чтобы стать врачом, надо с детства учться лучше всех. Чтобы удержаться на должности среднего медзвена, то в условиях конкуренции надо пахать, пахать и еше раз пахать. Население это знает и медработникам доверяет. На Западе нельзя купить "левый" диплом ( недавние сообщения на сайте). 4. Финансовая сторона. Каждый вызов оплачивается больничной кассой и владелец станции скорой помощи получает за вызов парамедиков около 300 евро, за выезд врача около 400-500 евро. Персонал получает за вызов тоже. Немного, но тем не менее - врач в дневное время за вызов получает около 14 евро, ночью примерно 40. Деньги для Германии весьма небольшие, но лучше чем ничего. Степень тяжести вызова не имеет значения. Поэтому мы не особенно возмущаемся. Да, и больница за оказание помощи, даже амбулаторной, также получает деньги от кассы. 5. Бесконечный повод для диспута - скорая без врача или парамедик + врач = успех ? Я не раз на страницах сайт писал, что например, в Германии около 70 процентов врачей скорой анестезиологи. То есть, никогда, никакой парамедик не сумеет настолько квалифицированно, как врач-анестезиолог, заинтубировать ( до 10 % пациетов на ДГЭ требуют ИВЛ), наложить дренаж или катетер, оценить ЭКГ или клиническую ситуацию и состояние пациента. Так же никогда парамедик не сумеет заменить врача в силу разной СИСТЕМАТИЧЕСКОЙ нагрузки. Профессиональный персонал скорой не всегда видит болезнь в динамике, чаще встречаются отдельные фазы заболевания. Врач, в силу своих обязанностей, видит пациента от поступления до выписки ( или другого исхода). Поэтому скорая помощь без врача немыслима. Вопрос заключается в скорости приезда врача, его навыках, тактических решениях. Ссылки на американский опыт напомнают манипуляции карточного шулера - вот из рукава выскакивает нужная карта, вот она исчезает. Работа парамедика только первая глава в книге судьбы пациента. Остальные главы пишут врачи на ДГЭ и в больнице. Обратите внимание на приводимые рассказы об Израиле - есть в воюющей и неспокойной стране врачи ! Чем-то Израиль напоминает Россию ( беспокойством на границах, например, или терактами). 6. Реформа скорой без реформы всей медицины малоэффективна. Нельзя наливать новое вино в старые мехи. Нельзя сохранять постсоветскую систему в стране полудикого капитализма. Любая реформа есть продукт готовности общества и предпосылка тысяч трагедий.

Хорошая запись, думаю, что поможет неопытным медикам. Если посмотреть на страницу с видеозаписью чуть ниже и правее, то в рамке приведен список коротких фильмов по поводу эзофагальных интубаций, разницы между трахей и пищеводом при ларингоскопии и т.д. Тоже поучительно -- Fiber-optic Trachea vs Esophagus, High Resolution Upper Airway Anatomy, The Glidescope Videolaryngoscope ....

Я приготовил пересказ книги о назотрахеальной интубации. http://www.feldsher.ru/forum/index.php?sho...mp;#entry191649

ЧАСТЬ 1. Если данная тема еще не надоела или не исчерпана до последних капель, то рискну внести свою скромную лепту. Дискуссия как-то незаметно притихла, или правильнее сказать, самоорганизовалась. Энтузиасты успокоились, ветераны проанализиовали свой опыт и .. И опять все пришли к выводу, что залогом успеха является систематическая подготовка. Я же попытаюсь обобщить результаты довольно поверхностного литературного поиска по теме "назотрахеальная инубация". Для написания данной заметки я пошел простым путем - задал в поисковую систему google.de ключевое выражение и посмотрел, что из этого получится. Ссылок было довольно много, я выбрал одну монографию с простым названием "Назотрахеальная интубация" автор М. Кёрнер, публикация 1969 года ! ( " Die nasotracheale Intubation" M. Körner, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York ). Пара слов об авторе - доктор медицины Кёрнер к моменту написания книги был "шеф анестезист" центрального отделения анестезиологии городской больницы в городе Крефельде. В редакционной справке написано, что это отделение было первым отделением анестезиологии в ФРГ и автор обобщил опыт, примерно, 1500 самостоятельно проведенных НТИ. Я попытаюсь тезисно изложить его опыт, не злоупотребляя местом на сайте, так как многие истины уже давно известны. Но, судя по тому, что тема вызвала интерес, просто обсудим его опыт. Доктор Кёрнер описывает методику НТИ в анестезиологии, видимо тема НТИ в неотложной медицине была еще не актуальна. В дальнейшем оротрахеальная интубация будет сокращенно называться ОТИ, назотрахеальная, соответственно, НТИ. Введение. " ...При эндотрахеальной интубации тубус может быть введен в гортань оральным или назальным путем. В настоящее время используются оба способа, но чаще предпочитается оротрахеальная интубация. В некоторых случаях врач вынужден проводить НТИ, например, при наличии шин на челюсти пациета, ограниченном открытии рта, операциях в полости рта, при необходимости длительной интубации или если у пациента зубы находятся в плохом состоянии... " Это начало книги, автор сразу определяет спектр показаний к применению НТИ в анестезиологии. "..При ОТИ наружный диаметр тубуса будет ограничен размером просвета трахеи и при введении его через рот врач имеет достаточно места для манипуляции. При НТИ, напротив, размер тубуса определяется диаметром носовых проходов и проведение его в трахею на данном участке определено анатомией полости носа. Только в глотке возможно корригировать направление его движения в трахею... НТИ была еще недавно популярна среди анестезилогов. Проблемы интубации были тогда, еще до наступления эры миорелаксантов, совсем другие, современный анестезиолог применяет НТИ только в особых случаях. Именно в таких ситуациях демонстрирует НТИ свои преимущества. Глава 2. К вопросу анатомии и патологии при НТИ. "..Каждый анестезиолог знает, что тубус для ОТИ ощутимо больше, чем тубус для НТИ, но не каждому известно, что нет никакой принципиальной разницы при проведении тубуса при интубации у новорожденных или детей младшего возраста.... ..При НТИ врач должен максимально снизить возможность травмы слизистой оболочки носа. С другой стороны, пациенты со склонностью к кровотечениям должны быть распознаны еще до этой манипуляции. К ним относятся пациенты с рецидивирующими носовыми кровотечениями, со склонностью, вообще, к кровоточениям, образованию гематом, с заметными телеангиоэктазями на лице, с высоким давлением, плеторой, застойными изменениями в малом круге кровообращения. Если, в особых случаях, избежать НТИ нельзя, то тубус должен быть не очень крупный, с мягким кончиком. Искривления носовой перегородки - мы, уже достаточно давно, перед НТИ у таких пациентов применям тест на проходимось носовых проходов. При искривлениях высокой степени все возможные сужения должны быть диагностированы при помощи риноскопии. Если при проведении тубуса, на расстоянии 3- 6 см от кончика носа, появляется чувство сопротивления, то через тубус, для определения возможных стенозов, должен быть введен катетер. Часто, чтобы ввести тубус глубже, достаточно отклонить его несколько краниально. Если пациент уже был оперирован на носовой перегородке или диагностирована ее перфорация, следует отказаться от НТИ. Гипертофия крыльев носа и наличие полипов могут также затруднить интубацию. Полипы могут быть "срезаны" тубусом с последующим проталкиванием в глотку и глубже. Чтобы избежать подобные ситуации, в ротоглотке рекомендуется при помощи прямой ларингоскопии осмотреть кончик тубуса и проверить его проходимость. Как у взрослых, так и детей в носоглотке встречаются опухоли и опухолевидные образования. Так, у детей, особенно в возрасте 3- 8 лет, нередкость увеличенные миндалины. При этом возможно либо "срезать" воспаленную ткань или соскользнуть в пищевод. Для снижения степени риска рекомендуется тубус вводить в трахею под контролем зрения. Парезы голосовых складок. В начале анестезиологической эры, во многих случаях, анестезиологи были ответственны за травму голосовых связок. Рекомендуется проверить положение и функцию голосовых связок еще до интубации, часто односторонние парезы остаются бессимптомными. Нередко, при парезах возвратного нерва, складки остаются в неподвижном состоянии в латеральном положении. При длительной дисфункции голосовая щель становится асимметричной, что заметно даже при релаксации пациента. Особый случай представляют случаи гранулем голосовых связок. Часто их принимают за "осложнения" после интубации, несмотря на то, что они нередкость у пациентов. Клинический пример . Через 3 месяца после тонзилектомии у 25 летнего пациента была диагностирована гранулема голосовых связок и, по мнению лечащего врача, она была следствием интубации во время операции. При проверке истории болезни выясняется, что операция проводилась под местной анестезией и пациент, еще не был вообще интубирован..." Тут я вынужден прервать пересказ книги. Уже тогда, сорок лет назад, на заре анестезиологии, у нас были надежные "КОЛЛЕГИ". Все течет, но ничего не изменяется ! "..После обследования и сбора анамнеза у пациента необходимо еще раз оценить 1.Нужна ли или желательна ли НТИ у пациента. 2. Возможна ли НТИ вообще. Некоторые примечания к технике НТИ. Как уже говорилось, при ОТИ у врача всегда больше возможностей для манипуляции, если рот может быть достаточно широко открыт. При проведении тубуса через нос существует две потенциальные опасности - ранение слизистой оболочки или более глубоких структур и, вторая, сдавление тубуса анатомическими сужениями или его изгиб. Для снижения опасности ранения слизистой или сдавления тубуса можно рекомендовать каудальный изгиб тубуса при его выходе из хоан. Мы добиваемся этого при помощи изогнутого мандрена-проводника. По данным Murphy P. et al. 1967 назотрахеальная интубация возможна также при помощи бронхоскопа с фиброволоконной оптикой. Если у врача есть выбор - интубировать с или без ларингоскопии, то следует предпочесть первый путь и поводить НТИ под контролем зрения. ..Глубина введения тубуса при НТИ всегда больше, чем при ОТИ. Так, у новорожденных и детей младшего возраста расстояние увеличивается на 1,5-2,5 см, у взрослых на 2,5 - 4 см. ... Размеры тубуса при ОТИ и НТИ у детей в возрасте 3- 7 лет - чаще всего использовался при ОТИ тубус размером 24 Шарье ( 55,3 %), при НТИ- 24 Шарье ( 58,7%). У детей в возрасте 8-14 лет при ОТИ, чаще, применялся тубус размером 30 Шарье ( 31,6%), тубус размером 28 Шарье в 25,2%, при НТИ - размером 26 Шарье в 31,4 % случаев, 28 Шарье в 34,8%, 30 Шарье 23,3% случаев. У взрослых при НТИ, чаще применялся тубус размером 32 Шарье ( 66,7%), при ОТИ - 36 Шарье в 45,4% случаев, 38 Шарье - 23,7% интубаций. НТИ при затрудненной или невозможной ларингоскопии. При достаточно редких обстоятельствах, например, при наложенных шинах, при анкилозе нижнечелюстных суставов, при наложенной повязке проведение прямой ларингоскпи невозможно. В подобных ситуациях тубус должен быть введен "вслепую". Для успеха интубации необходим опыт, которым, еще до эры миорелаксантов, владели многие анестезиологи. Мы можем рекомендовать следующую технику - клинок ларингоскопа вводится в угол рта, позади последних коренных зубов. В связи с малым расстоянием применим клинок для новорожденных или маленьких детей. Мы чаще используем для этих целей прямой клинок. Клинок не всегда позволяет полностью видеть голосовую щель, но возможен контроль за положением тубуса в ротоглотке, часто виден надгортанник, что уже позволяет интубацию под контролем зрения. При такой интубации мы вводим клинок чаще с левой стороны и ларингоскоп держим в левой руке, что позволяет правой рукой водить тубус. Только если подобная техника невозможна, применяем "слепую" интубацию. Решающее значение при слепой интубации через нос имеет представление врача о том, где находится кончик тубуса и щитовидный хрящ. Применение проводника-мандрена облегчает манипуляции с тубусом. Перед проведением подобного наркоза следует убедится, что дыхание маской возможно, если интубация длится дольше обычного. Требования к пациенту - пустой желудок, возможная реклинация головы, плотное прилягание маски к лицу. Кроме того необходим достаточный опыт у врача-анестезиолога. Если все условия соблюдены, можно вводить сукцинил и интубировать пациента. Часто подобная интубация удается легко, но, бывает, что тубус соскальзывает в пищевод или останавливается у основания языка или у входа в гортань. Легким движением стоит подтянуть тубус назад и попытаться ввести его повторно при согнутой вперед голове. С другой стороны, реклинация головы позволяет отвести кпереди язык и надгортанник, что также может облегчить введение тубуса. Если после нескольких попыток интубация не удалась, то следует повторно оксигенировать пациента при помощи маски, возможно, ввести еще раз сукцинил и попробовать интубацию через другую ноздрю. НТИ при помощи бронхоскопа. Гибкие оптиковолоконные приборы становятся все более популярны в медицине. После того как доктор Мерфи сумел заинтубировать пациента при помощи гибкого холедоходуоденоскопа через нос ( Murphy "A fiber-optic endoscop used for nasal intubation"Anaesthesia 22, 489, 1967), его немецкий коллега, доктор Кроншвиц, применил для подобных целей ларингоскоп с гибкой оптикой (Kronschwitz H. "Die nasotracheale Intubation mit einem Intubations- Fiberskop" Anaesthesist 18, 58-59 1969). Современный бронхоскоп имеет диаметр около 5 мм и позволяет интубировать тубусом размером 32 Шарье. Поле зрения у подобного прибора достаточно освещено, но площадь его мала, что несколько необычно для анестезиологов, привыкших к оральным ларингоскопиям. Стоимость прибора, находящегося еще на экспериментальной стадии, составляет около 5000 марок. Длительная назотрахеальная интубация. Если требуется длительная ИВЛ, например, после ЧМТ или отравления снотворными препаратами, то часто предпочтительнее оказывается НТИ пациента. При этом тубус невозможно сдавить зубами, он не так легко смещается, легче фиксируется. Подобный способ интубации не столь травматичен для пациента, пациента легче седировать. Еще недавно существовало правило - эндотрахеальная интубация проводится в течение 12-24 часов с последующей трахеостомией. Существуют многочисленные исследования, показывающие появления пролежней на слизистой трахеи после длительной интубации, время и место появления подобных повреждений зависят от многих факторов - тип тубуса, воспалительные изменения, движения тубуса из-за глотательных движений и т.д. Сама трахеостомия также имеет негативные стороны - стенозы, воспаления окружающих мягких тканей и т.д. В нашей клинике, у взрослых с ЧМТ, при операциях или неотложных ситуациях мы используем ОТИ, затем, примерно, 12 часов спустя проводится НТИ. Чаще всего подобная тактика применяется при проведении длительной ИВЛ. При этом имеют значение и вопросы ухода за пациентом - оптимальное увлажнение воздуха, поддержание состояния слизистой рта, профилактика инфицирования при отсасывании секрета из легких. Тубус при этом меняется ежедневно. Если удаление секрета представляет сложности ( особенно из левого легкого) и тубус необходимо менять чаще, мы обуждаем возможность трахеостомии. В некоторых случаях НТИ может позволить обойтись без трахеостомии, подобная интубация имеет свои показания. Но ее длительность остается еще темой для исследований. Трудности при НТИ. Путь тубуса при НТИ длинее, чем при ОТИ, частично он исчезает из поля зрения врача. ОТИ может быть проведена "одним движением" в то время как при НТИ надо провести три пассажа - назофарингеальное прохождение, контроль над положением в MESOPHARYNX и введение трахею. При нетложных ситуациях, когда жизни больного угрожает аспирация или удушье способ ОТИ предпочтительнее. При применении НТИ могут стретиться следующие трудности А. Тубус толще анатомических путей в полости носа. 1. Неозможность введения из-за узости наружной части носа. Рекомендуется легкое давление на кончик носа в краниальном направлении, аккуратные винтообразные движения при продвижени тубуса. 2. Тубус не проходит через внутренние анатомичесике структуры. Рекомендуется смещение кончика носа в краниальном направлении и саггитальное введение с легкой ротацией тубуса. 3. Хрящевая часть носовых структур сужена из-за девиации носовой перегородки. 4. Костная часть носовых структур сужена из-за девиаци носовой перегородки, стеноза в области хоан или атрезии. Рекомендуется перед интубацией проверить проходимость путей при помощи толстого катетера. 5. Тубус толще анатомических путей в полости носа из-за, например, опухоли или аденоматозных тканей. При использовании тубуса с гибким проводником такое затруднение встречается только если размеры образования очень велики. 6. Тубус прошел через нос без затруднений, но толще чем вход в гортань. Такие затруднеия яляютя следствием рубцовых деформаций, опухолей . Но часто встерчается ситуция при которой вход в трахею только визально выглядит узким, а тубус находится не в оси входа в нее. Иногда достаточно вводить его вентральнее, сместить при помощи зажима, подъема головы или ротации тубуса. Ни в коем случае не допустимо насилие при прохождении препятствий при НТИ. В. Тубус соответствует анатомическим размерам, но смещается в непонятном направлении. При интубации без проводника возможно затруднение в области верхнего края атланта или из-за увеличенных миндалин. Рекомендуется использование умеренно изогнутого проводника. Глава 4. "Трудная " интубация. Нередко после неудачной ОТИ успешно используется назотрахеальная интубация. Успех однако зависит от определенных условий, в первую очередь, не только от морфологических структур, но и от опыта интубирующего. Важно так же понимать, что успех наступит, если анестезист еще до начала наркоза ожидает сложную интубацию. Часто удается заинтубировать пациента, если у врача есть план, схема действий при подобных обстоятельствах. Если уже перед наркозом понятно, что врача ожидает сложная интубация, то следует обдумать варианты выбора - интубацию бодрствующего пациента с или без местной анестезии или непосредственно при помощи трахеостомии. Нельзя проводить интубацию, при ожидаемых трудностях, при поверхностном обезболивании пациента или при невозможности провести эффективное дыхание маской. Нельзя начинать заведомо сложную интубацию, если имеется опасность рвоты и аспирации. Еще один важный вопрос на который надо ответить еще перед интубацией - можно ли пациенту вводить релаксанты ? Интубация с релаксацией имеет значительные преимущества, но надо быть уверенным в том, что возможно дыхание при помощи маски. Если необходимо интубировать без релаксантов, то возможно применение "слепой" НТИ. Но, НТИ не является заменой плохой техники оротрахеальной интубации. В случае сложной интубации есть еще возможность пункции трахеи и проведения по ней проводника в краниальном направлении через голосовые связки. На проводник можно "одеть" тубус и ввести его в трахею. Важно, чтобы голосовые связки были широко открыты ( сукцинил !). Автор, за 20 лет своей деятельности, подобные методы еще не применял. Решающее значение для успеха при трудной интубации - не вредить пациенту и сохранять спокойствие ! Глава 5. Осложнения НТИ. Самым частым осложнением является кровотечение из носа или носоглотки. Учитывая противопоказания ( см. выше) можно снизить частоту кровотечений. Другие осложнения, например, перфорации перегородки или травмы гайморовых полостей мы не видели. Глава 6. Место НТИ при современной технике интубаций. При стандатных ситуациях сегодня предпочитают ОТИ. Но может ли анестезиолог отказаться от знаний техники, от практического опыта НТИ ? ..." ....Доктор Кёрнер описывает повторно рекомендации к НТИ и советует знать показания и уметь интубировать через нос.. Правда интересная книга ? Хочу сразу сказать, что я не ставил задачу полностью перевести книгу, со всеми тонкостями техники интубации, анатомии и физиологии. Автор, имея колоссальный опыт НТИ, не рекламируют методику, а обсуждает все возможные ситуации, варианты, достоинства и недостатки интубации. Книга была написана сорок лет назад, некоторые тезисы сегодня читаются с улыбкой, что-то выглядит безнадежно устаревшим, что-то даже автора удивляет. Здорово, уже в 1967-69 годах начались исследования в области фиброоптических интубаций ! Кажется, что доктор Кёрнер пытается создать первый алгоритм действий при трудной интубации - рассматриваются разные варианты, предпосылки к ней. Только лет через 25 (?) появится первый "гайдлайн" от ASA. Обратили внимание, что о ретроградной интубации написано всего пара слов ? Следующим запланирован пересказ современной книги посященной менеджменту дыхательных путей.