Dr.neSMP
-
Постов
553 -
Зарегистрирован
-
Посещение
-
Победитель дней
3
Сообщения, опубликованные Dr.neSMP
-
-
Реальные признаки острой абстиненции начинаются примерно на 7-8 сутки воздержания и продолжаются до 14-16 суток. По интенсивности болей они значительно менее интенсивны, чем при абстиненции героиновой, но т.к. более растянуты по времени, они больше изматывают больного. До 5-х, 7-х суток "ломок" практически нет. Это все обусловлено жирорастворимостью метадона. В отличии от водорастворимого героина, который вымывается из крови форсированным диурезом за считанные часы, метадон практически не выделяется почками, его не возможно сорбировать гемосорбцией и он не проникает через диализные мембраны. Остается лишь ждать метаболизации в организме и выделения в виде метаболитов. Тут и происходят основные наркологические ошибки. Н-р, укладывают больного на 5 суток, проводят инфузионную терапию, считают, что очистили сполна, короче лечат как "героин" и выписывают на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. А на 7-е начинаются ломки!!! Жалобы со стороны родственников и больного, и непонимание ситуации со стороны врачей.
-
Интересно,кто-нибудь наблюдал длительную ремиссию при данной наркомании?И как её добиться?
а. наблюдали.
б. добиться ее можно, как и при любой другой, длительным и качественным реабилитационным периодом.
-
...а я вот это могу слушать в любое время суток (как сейчас 3:25) и при любом настроении.
-
"ностальгирует" В 10 лет меня ВЫГНАЛИ из зондовой с проклятиями. Я перегрызла им все зонды... целенаправленно, чтобы не мучили )
А если ваш больной будет так же сообразителен? Насилуй его, не насилуй.....
Современные зонды прогрызть не реально. Ну а на "сообразительных" больных есть, "сообразительные" методы
. Не все же мне тут рассказывать. 
-
В СКЛИФЕ тоже не спрашивают ,моют ,НО должна быть бумажка которая прикроет ИХ зад!
Есть такая бумажка, прикрывающая наш зад.
Она в обязательном порядке приклеивается в и/б.ИМХО тут надо сделать запись:
"В связи с возбужденностью, неадекватным поведением, агрессивностью больного, промыване желудка через зонд, другие медицинские манипуляции, не возможны." Поставить в известность старшего врача, вызвать на себя псих. бригаду и милицию. Промывать насильно, в условиях квартиры, мягко говоря, не рекомендую.
-
А пьяный у нас считается больным (о.алкогольная интоксикация) а не невменяемым.
Тады свадьба - это эпидемия!-
1
-
-
Наверное такие. Таких контейнеров для сбора игл сейчас великое множество.
В стационаре пользуем такие (или почти такие).
Нужная штука, скажу я вам. Со временем привыкаешь к нему.
-
Дорогие коллеги, спасибо за разъяснения по поводу покрашенных танцовщиц.
А может перегревание? Металлическая краска забивала поры потовых желез с одной стороны, а с другой золото- металл, имеющий теплоотражающие свойства. Во время танца танцовщица интенсивно двигаясь, вырабатывает большое количество тепловой энергии, а вот 2 основных механизма теплоотдачи – увлажнение поверхности тела потом и передача телом тепла более холодной окружающей среде, нарушены. Происходил обычный тепловой удар. Это все IMHO, конечно.
-
Hеожиданные трансформации собеседника. Можно поговорить с одним человеком как будто с целой толпой друзей.
Материализация и дематериализация людей и предметов (хочешь взять стакан с водой , а его оказывается и нет 8-).
Траблы с памятью - думаешь "надо поскорее сказать, пока не забыл" ,но только откроешь рот,выясняется ,что или уже забыл, или собеседник трансформировался в другого ...
Это мы еще и называем холинолитическим синдромом. Описана его легкая форма. Объективно – расширение зрачков с ослаблением реакции на свет, гиперемия кожных покровов, тахикардия, гипертермия, галлюциноз (зрительные, слуховые), возбужденность. При тяжелых отравлениях – нарушение сознания, сопор, кома, при этом тоже сохраняются расширенные зрачки без реакции на свет, тахикардия за 100 - 110 в 1 мин. Такие состояния наблюдаются еще и при отравлениях такими препаратами как Амитриптилин, Димедрол, Супрастин, Пипольфен, Паркопан, Циклодол, Баклофен.
Такой один случай ятрогенного отравления описал коллега в одной психиатрической теме нашего форума вот здесь. Там сочетание Амитриптилина +Циклодола.
Да вот только он устранит периферические эффекты атропина, а центральные нет, потому что прозерин(неостигмин) не проникает в ЦНС, а галантамин устранит все эффекты холиноблокатора. Физостигмина в глаза не видел , благо есть в наличии галантамин(нивалин), хотя и его по аптекам нужно поискать.+100
я работал Эзерином и Нивалином. Концентрация действующего вещества в Нивалине меньше. работает не долго, но больной успевает сказать, какие таблетки, сколько и когда принимал.
-
CORTEX врачу ОРИТ тоже, порой, ой как не легко. Хорошо там, где нас нет. Я всегда был категорическим противником капания да дому.Но, поверьте, отек мозга у этих больных развивается вовсе не от инфузии. Обычная, среднестатистическая почка спокойно, без стимуляции справляется с инфузией 1-2 литра в час.
Андрей, а Вы не спрашивали, какое нормальное (рабочее А/д) у больного?
-
А зачем форсировать? В этом деле, чем все будет форсированней, те более возрастает вероятность делирия. Я против лазикса, если нет признаков почечной недостаточности и/или гипергидратации.
-
Больные с ААС и так "пересушены", инфузией, в первую очередь, надо восполнить жидкость. А вводя 2,0 (т.е. 20 мг). Лазикса после каждых 400,0 жидкости, Вы получите мочи больше, чем введете в больного жидкости и больше "высушите" его.
-
То есть Вы думаете (коли Глазго применительна в этом случае), что имеем дело с мозговой смертю?
Кро Вам внушил, что 3 балла могут быть только при мозговой смерти?
Читайте внимательней. Разница этих двух ситуаций в наличии и отсутствии гипоксии и всех остальных осложнений.По Вашему это два разных патологических синдрома ? С применением других оценок и другого лечения? Критерии дозации другие? Передоз по моему он и в Африке передоз - не важно кто вводил препарат - синдром один и тот же, ИМХО
Смею предположить, что у Вас не достаточный опыт работы с Налоксоном. 0,4 mg Налоксона достаточно, чтобы привести в сознание даже более серьезные передозы и действовать он будет мин 20-60 мин, в зависимости от тяжести состояния. Если же действие Налоксона закачивалось сразу же после удаления иглы из вены (см текст описания), то смысл этого препарата полностью пропадает.Ничего не обычного - ибо действие налоксона короткое. А здесь и доза маленкая. Что в принципе не ошибка. Диагноз есть и думаем дальше - либо релаксация и длительная ИВЛ, либо вспомогательная и налоксон далее. -
... на каждые 400.0 мл раствора- лазикс 2.0
Вот этого делать точно не надо!!
-
Bembis. Сразу скажу, пока не забыл.
А я не сказал что это нормальное явление. Я просто сказал, что гемодинамика стабильная. Разница есть ведь. Я не сказал, что больной не в тяжёлом состоянии - я сказал - стабилен. Вы можете доказать обратное из приведённого не придумывая до чего докопатся? По моим соображениям больной даже на ИВЛ может пребывать в удовл. состоянии. А удовл. состояние - кстате не всегда стабильно. Так нюансы.Такой разговорный тон на нашем форуме не приветствуется. Я не докапываюсь, поверьте, есть масса других более важных и интересных дел, мне просто интересны Ваши суждения и Ваша позиция. А написали Вы вот это, даже красным отметили:
А правостороняя перегрузка на экг у особ спортивных (как в данном случае) это классика а не признак инициального оттёка легких.Я же говорю, что правосторонняя перегрузка в состоянии покоя у особ любого типа, в сочетании с тахикардией 150 в 1 мин, может говорить об определенных проблемах по малому кругу.
А так, Вы путаете два качественно разных статуса.
Ситуация №1 Анестезиолог-реаниматолог ввел своему больному морфин с целью купирвания боли, седации и т.д.
Ситуация №2 Наркоман сам ввел себе наркотик группы опия.
Все Ваши суждения совершенно справедливы для первого случая. Естественно, для оценки состояния больного по Глазго, надо брать его статус до введения Морфина. Т.к. тяжесть состояния больного обусловлена своим основным заболеванием, а клиническая картина последнего, может быть деформирована введенным анестезиологом, по определенным показаниям, Морфином. Все верно, согласен на все 100.
Но вот во втором случае, все совершенно по-другому. Тяжесть состояния больного обусловлена именно повышенной дозой бесконтрольно введенного им наркотика. Другого заболевания здесь нет, на момент введения себе Героина больной оценивается по Глазго в 15 баллов, после введения в 3. Токсикологи часто используют термин "химическая травма". Если ЧМТ предполагает нарушение деятельности мозга под воздействием физических факторов (травма, объем и т.д.). То химическая травма предполагает нарушение деятельности клеток мозга под воздействием химических факторов (наркотики, психотропные препарты и т.д.). Кто Вам сказал такое, что по Глазго можно оценивать физическую травму, а химическую нет? При химической травме, так же как и при физической возможны как обратимые, так и не обратимые изменения в клетках мозга. Общий статус мы всегда оценивали по Глазго и не потому, что это нам нравится, а потому, что это определяет тактику его дальнейшего ведения. Так, например, при отравлении опиатами с GCS ниже 10 баллов, неприменно проводится интубация, миорелаксация и ИВЛ в режиме IPPV+ PEEP, до окончания проведения достаточного объема детоксикационной терапии. Если даже потребуется дополнительная седация, как это не звучит парадоксально.
До введения наркотика больной находится в ясном, адекватном сознании. Сразу после введения повышенной дозы героина у него развиваются – Нарушение сознания по все извесным стадиям оглушение-сопор-кома, развивается апное, которое может длиться несколько минут – т.е. нарушение дыхания по центральному типу (если рядом есть свидетели, то они часто описывают это как "потерял сознание и посинел"), могут присоединиться – гиперсаливация, аспирация, западение языка – наушение дыхания по механическому типу, все это приводит к гипоксии мозга. Дисфункции мозга, возникшие под воздействием гипоксии, тоже нельзя оценивать по Глазго? К моменту приезда Скорой практически невозможно определить, чем обусловлено отсутствие сознания у больного, непосредственным влиянием наркотика на мозг, гипоксией и/или ЗЧМТ, которую больной получил при падении после как потерял сознание.
Рюзюме:
1. Больной, которому вводился наркотик квалифицированным персоналом, который после введения даже повышенной дозы наркотика, "прикрыл" больного от всех нежелательных последствий, может называться седатированным.
2. Больной, который сам бесконтрольно ввел себе наркоту, потерял сознание, валялся Бог весть как и где, усугубился разными осложнениями и т.д. называется отравленным, или подвергнутым химической травме. И "седация" здесь уже называется комой.
3. Шкала Глазго названа создателями "Шкалой Комы Глазго", а не "Шкалой оценки тяжести ЧМТ". И ею можно оценивать комы любой этиологии.
В обсуждаемом случае. После введения 0,6 mg Налоксона (1,5 ампулы – странная доза, конечно), больной даже носом не повел, его после этого интубировали – он не очнулся, перекладывали на носилки, на ВВЛ везли до больницы, он все не пришел в себя, все это на фоне действия Налоксона. И Вы хотите меня убедить, что это просто хорошая седация +анальгезия опиатами??? Так не бывает.
В рассказанном Вами судебном случае ничего необычного, пациент жив, здоров, даже судье понятно, что победителя не судят, но идти на "авось" нельзя, следующий раз все может сложиться иначе.
-
1
-
-
Bembis, дружище, почему в этот прекрасный майский выходной день, Вы заставляете меня заниматься профессиональными вопросами? Что я Вам сделал? Вот Вам больной, описанный Комрадом-Лис:
30 лет, травма головы, без сознания, общее место.Объективно: мужчина 30 лет, спортивного телосложения, лежит на топчане, на спине.
Умеренно выраженная бледность кожных покровов, влажный лоб, щеки. Сознание - отсутствует, реакции на болевые раздражители - тоже. Зрачки - узкие, почти точечные. В правой теменной области - ушитая ушибленная (?) рана кожных покровов 2*2 см. ЧДД - 8-10 в минуту. ЧСС 120. АД 120/70 мм рт ст. В легких дыхание ослаблено с обеих сторон. Патологических рефлексов нет.
Со слов окружающих "личностей" - находится в таком состоянии не то три часа, не то полчаса (данные противоречивы). Накануне обследовался в стационаре по поводу травмы головы. Вроде бы - без грубой патологии (мед. документации, естессно, нет). Вроде бы принимал какие-то таблетки (анальгетики?). Сразу извиняюсь за такой анамнез, но сколь-нибудь более вразумительных сведений получить на тот момент у галдящих выходцев с солнечного юга не представлялось возможным.
При постановке периферического венозного катетера - обращают внимание свежие (сутки-двое?) следы инъекций в области локтевых сгибов.
ЭКГ - синусовая тахикардия около 150 с признаками перегрузки правых отделов.
Налоксон 0,6 в/в - учащение ЧДД до 12-14, значительное расширение зрачков...
Усиление потливости кожных покровов лица, отсутствие признаков сознания. Буквально в течение нескольких минут - сужение зрачков до исходных размеров, снижение ЧДД.
Вот Вам шкала Глазго:
Оцениваем
1.Открывание глаз – нет =1
2.Больной что либо говорил Лису? – Лис этого не отмечает, говорили окружающие лица, но не больной и звуков не издавал =1
3.Больной двигался – нет, даже на болевое раздражение нет двигательной активности = 1
Итого: 1+1+1=3 балла по Глазго.
Имеем конкретного больного и конкретную оценочную шкалу. А вся Ваша арифметика с философскими суждениями "прибавляем один, вычетам два, а 3 в уме" право, очень позабавят прокурора, если не дай Бог, что случится с Вашим подопечным. Вы были у прокурора на "беседе"? Я пару раз побывал и Вам подобного опыта не желаю.
Еще
1.а с чего Вы решили, что там 100% опийная кома? Это лишь предположения Лиса, при чем основанные на очень сомнительных фактах. А Реакцию на Налоксон – реакцией ни как не назвать. Такая реакция может быть и при алкогольном отравлении и при любой иной коме.
2.Классификация ком, где они делятся на быстообратные и медленнообратные – ссылку в студию, пожалуйста. И что быстрообратные по Глазго оценивать нельзя.
3. А что, Лис дополнительно седатировал больного, потом только мы его оценили по Глазго? А не путаете ли Вы медицинскую седацю с опийной комой (если она опийная, конечно)?
4.Автор писал, что больной спортивного телосложения, это вовсе не означает, что перед ним лежал Олимпийский Чемпион через 3 минуты после своего рекорда.
У меня сосед спортивного телосложения - алкоголик с гепатитом С, ничего тяжелее стакана за всю жизнь не поднимал. Просто генетика такая, в этой часи повезло.
Дайте, пожалуйста, ссылку на то, что перегрузка правых отделов с пульсом 150!!!в 1 мин, тем более в состоянии покоя и глубокого угнетения сознания нормальное явление.
Я конечно ценю Ваше желание грудью встать на защиту Лис-а, но случись чего серьезное, схема предлагаемая Жекой и мной позволит
1. максимально обезопасить больного на ДГЭ.
2. максимально прикрыт врача от жалоб злобных родственников, прокуроров и.т.д. и максимально прикроют его в суде.
А Ваши останутся лишь красивыми суждениями.
Как бы Вы не относились к стандартам, за каждым из них стоит огромный опыт не одного десятка коллег.
-
Офф. А стандарты - это плохо? Почему же весь мир работает по стандартам. а мы их ругаем?
Нет ничего плохого, когда по схемам работает парамедик или фельдшер, плохо, когда по ним работает врач.
А весь этот базар-вокзал из-за того, что на Скорой работа на 95% фельдшерская, врача заставляют заниматься фельдшерской работой, потому и возникают мысли типа "да хороший фельдшер 3-х врачей за пояс заткнет". А почему подобные мысли не возникают, например, в отделении нейрохирургии? "Да наша фельдшер Марьванна, лучше любого К.М.Н. оперирует!!!". Нет такого, потому что там фельдшер делает свою работу, а врач свою. Вот если врачей еще и за руль машины Скорой посадят, тогда к дискуссии присоединятся и водители – "Чему вас там в институтах ваших учили!!? Ездить не умеете!!!".
Что получается? Вроде ящики те же, лекарства те же, вызовы, в большинстве своем, те же, а он все же главней получается. Почему? Вот тут и возникает стереотип, что фельдшер – врач недоучка. Гнать надо врачей со Скорой и одновременно повышать качество фельдшерского образования, совершенствовать институт семейной медицины и поликлиническую службу. Только тогда врачи будут заниматься своим делом, а Фельдшер Скорой /Парамедик/Спасатель, как хотите, сформируется как отдельная, самостоятельная профессия.
А вообще то тема не про то, а мое мнение про «Фельдшеризм» см мой пост выше.
-
2 май френд Bembis Вы, по всей видимости, очень добрый человек, и верите в быстрый, легкий и положительный исход, однако, не стоит искать легких путей в медицине и верить в чудеса.
1)Кома какой глубины в данном наблюдении? --- Если нет реакции на болевые раздражители, то полагаю по Глазго – 3-4 балла – абсолютное показание к интубации и ИВЛ.
2) Имеет ли место истощение витальных ресурсов больного самостоятельным дыханием? --- Как это Вы можете определить? Тем более в условиях СМП? Так вот, чтобы многострадальные доктора/фельдшеры СМП не терзались в подобных смутных сомнениях и не тратили бесценное время, умные дяди и тети придумали алгоритмы, в соответствии с которыми в данной ситуации – трубить и вперед.
3) Имеется ли высокий риск аспирации? --- Исчо какой!!!! На 95% уверен, что там она уже есть!!! Пока мы тут рассуждаем о высоком, желудочное содержимое, лежащего на горизонтальной поверхности, больного спокойно по пищеводу стекает в глотку, а из глотки с редкими и робкими вдохами может потупить куда??? Правильно! А что случится при транспортировке и перекладываниях – сказать тошно. Ваш пункт №3 Аспирация – абсолютное показание к интубации.
4) Можно ли расценивать ослабленное дыхание (отметим - не поверхостное, а именно ослабленное) -такое бывает в базальных частях - или частоту д.д. 8-10х" как неадекватное или недостаточное при удовлетворительной периферийной васкуляризации? Эсли имеет место гипоксия - то опять таки - оценка. ---- Об адекватности дыхания не по ЧДД надо судить, если имеет место опийная кома, то при этом отмечается депрессия дыхательного центра, тогда такой показатель как частота дыхания вообще не подчиняется канонам медицинской логики. Лис отмечает:
ЭКГ - синусовая тахикардия около 150 с признаками перегрузки правых отделов.Вот где собака зарыта – перегрузка правых отделов – надо полагать, имеется неадекватное легочное дыхание и неадекватная оксигенация крови и, как следствие - компенсаторная тахикардия с перегрузкой по малому кругу. Если ситуация будет и далее усугубляться, то неминуемо начнется отек легких. Все выше сказанное еще одно показание к интубации и ИВЛ.
5) имеюстя ли признаки проблем с гемодинамикой? --- Если даже нет, то будут. Если взять АВС по Сафару, то с А и В мы уже имеем большие проблемы, а С – если пока не подключилась, то это дело времени. А лечение А и В – интубация и ИВЛ.
6) какие другие показания к незамедлительной ИВЛ? --- Про Ваш любимый н/гастральный зонд!! Если глубина нарушения сознания такова, что больной позволит Вам его завести, то такого больного точно надо интубировать!! Вам всего этого мало? Тогда прибавим нагоняй от начальства за веру в чудеса, волшебные уколы и неадекватно оказанную помощь на ДГЭ.
Пока мы тут ля-ля-жу-жу, Лис уже заинтубировал больного и на ВВЛ госпитализировал. … И правильно все сделал. Единственное, что хочу сказать, не обижайтесь и прислушайтесь к Жеке, он старый , мудрый воин
и Аспирацию я бы тоже добавил к диагнозу. А по терапии, я плюс ко всему начал бы инфузию и ввел бы гормоны. -
К чему споры..!? то что фельдшер" недоделаный" врач это аксиома.
а высказывания типа-"это другая проффэссия" -просто хорошие манеры.
Тады, водитель автобуса - "недоделанный" пилот аэробуса.
-
Любая кома - абсолютное показание к интубации и ИВЛ.Лис прав в том что небыло то особых показаний интубировать. -
Один нюанс. Опиаты купируют боль. На их фоне болей не должно быть. Тем более при передозировке. Боли при ишемии органов живота появятся потом, после детоксикации.
а так, ответ может быть получен только после:
1. токсикологического исследования
2. УЗИ- живота
3. ЭГК.
... уж если это опиаты, то такая клиника более характерна для метадона. Т.е клиника "отсроченной" передозировки. Многие больные, после приема метадона, даже успевают приехать домой, потом только теряют сознаие и уходят в кому.
Мне там сказали все, что обо мне думают. Обидно , но заслуженно. Понять я ничего не могла, но тоже склоняюсь к мысли о какой-то "дури".Тогда почему такого легкого больного приняли у Вас и госпитализировали аж в реанимацию, коль все так просто? Вы все сделали правильно! К моменту госпитализации Ваш больной был в коме. А что будет потом - придет он в сознание через 5 мин, придет ли вообще, или умрет через 5 дней - уже другой вопрос.
-
А вот недавно был свидетелем интубации с использованием GlideScope. Интересная штуковина. И для оперблока и для экстримальной интубации. Фотки не смог вставить к сожалению. Но можно посмотреть здесь.
Ха!!! Однажды мы интубировали при помощи бронхоскопа. Тогда я и подумал, что можно сделать такой приборчик. Оказывается опоздал - "Кулибины заморские" уже во всю его пользуют. ...
-
"Быстро" не означает в течении 5 минут.
Метод в западной литературе описан как CVVR - Continuous venovenous rewarming.
Из названия видно, что кровь забирается из вены и возвращается в вену. Для получения нужного потока в контуре, пользуемся диализными 2-х просветными катетерами, которые обычно устанавливаем в бедренной вене. Нагретая кровь, пока дойдет до сердца , во-первых смешается с кровью в вене, произойдет термодилюция, во-вторых отдаст в окружающие ткани достаточное количество тепловой энергии.
Если в вену - то ето категорически не допустимо, тем более при 40 градусах!!! Согретый раствор до такой степени может вызвать остановку в диастоле или фибриляцию ж.Откуда информация? Очень интересно. Дело в том, что большинство современных аппаратов для согревания растворов, нагревают линию до 43 градусов и подают в вену раствор именно такой температуры, остановок и других осложнений в доступной мне литературе не встречал, если найдете, буду очень благодарен.
Если уж не терпится - то в ванну - с контролем темп. так +2 до + 4 градуса от исходной т тела.Ну, если реанимационные отделения начнут комплектовать ЖакуЗями, я найду им более интересное и приятное применение
-
При местной гипотермии будет эфективно охлаждаться кожа, сухожильный шлем, надкостница, остынет кровь в наружной яремной вене.
Совершенно верно! Наружное охлаждение не эффективно, человек - существо гомойотермное, имеет систему терморегуляции, которая спазмирует периферию и концентрирует тепло в ядре. В голову будет поступать горячая кровь.
Мы занимались проблемой гипотермии с другой стороны. дело в том, что наши коматозники все поступают с переохлаждением, и для нас их согревание большая проблема. И тут тоже надо согревать кровь, но для этого подключать АИК вовсе не обязательно. Мы сконструировали такое вот устройство:
Устанавливается 2-х просветный центральный катетер, через который производится забор и возврат крови, в экстракорпоральный контур вставляется "печка" - устройство для согревания растворов. Больному возвращается уже кровь при температуре 40 градусов. Но и этого оказалось не достаточно. Просто так нагревать больного, все равно, что топить печку в комнате, где открыты настежь все окна. Надо еще и сохранить тепло в теле. Для этого использовали спасательные матрацы.
Только после этого нам удавалось довольно быстро согреть больного до нормальной температуры.
Метадоновая зависимость
в Токсикология
Опубликовано
А что на счет депрессии? Депрессия, точнее ее выраженность, дело очень индивидуальное ну и лечится соответственно. Тут лучше уступить место опытным психиатрам.