Активность

В 203 написано на какие этапы, почитайте еще раз. К СМП он не применим. Я ничего не предлагаю. Жду обновления 231 приказа, что там напишут в формулировке санкций. Если КР оставят, то все как раньше. Просто наш Тфомс предлагает на пациента смотреть не как на модель для применения тех или иных КР, а как на живого человека, оставляя врачу в каких-то моментах творческий подход и понимая экономические аспекты нарушений. В основном это касается бездумного 3.2.1 как раз, за формальное невыполнение какого-то ферритина при анемии, допустим. Понятно, что если ухудшение или летальный исход, то такие дефекты не снимут. Смп оценивают по 388 и КР. Иногда Багненко приплетают.

Специально скачал с сайта ТФОМС оригинал списка санкций. 3.2 звучит так же как и был: Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: И именно этот список санкций будет применять врач эксперт, про ФЗ это хорошо, но это всплывёт не раньше суда до которого скорее всего не дойдёт. Или вы предлагаете по п 388н оказывать, т.е. только доездом и транспортировкой в составе полной бригады? Так прикол в том что и в 388 https://docs.cntd.ru/document/499028411?marker=6560IO#:~:text=Скорая%2C в том числе скорая специализированная%2C медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Хорошо относится, ласково, можно сказать! В 203н нет указаний и разделений на этапы. И ограничений по этапам на их применение. Просто какие-то критерии применимы и к СМП, а какие-то нет. Насчёт научить - не, я уже закончил активную преподавательскую деятельность с разъездами по городам и весям нашей необъятной! Так что сами, всё сами!

А к смп 203 приказ как относится? Да, давайте к нам в НСК, научите наших экспертов и ТФОМС дефектовать.

Вообще-то в КР и собраны вещи, уже в той или иной степени доказанные доказательной медициной. GCP, все дела. Там даже ссылочки есть на уровень доказательности. Потому, собственно, эксперты и ссылаются на КР, как подтверждение. А тут оказывается эксперт сам должен доказать показания и необходимость назначения как-то. Самому проводить многоцентровые рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования на конкретном пациенте? Напомнило мне давнюю дискуссию с ГАИшником, который добил её аналогичным аргументом: "А где в ПДД написано, что именно ты, именно сегодня, именно по этой дороге можешь ехать!" Оставили критерии по приказу 203н, которые собственно попёрты из КР, просто не в полном объёме. Эх, бросить, что ли всё и уехать в Урюпинск (зачёркнуто) Новосибирск?

Понятно. В 323ФЗ с июля убрали КР. Ждём обновление 231 приказа МЗ, что там напишут в части санкций.

Прощаю, не угадали. В изложенном на бумаге виде очевидно что нарушено, показания есть-препарата нет, п3.2.1.

Просто так выразилась. Когда МО пишет протокол разногласий на дефекты, то эксперт должен обосновать свой дефект не только документом, а именно необходимостью в данной клинической ситуации выполнять то-то и то-то. И не всегда это происходит.

Но доказывать что-либо эксперту, я думаю это уж перебор, обосновать свое замечание с отсылкой на документы - это да, ну не доказывать....

Я говорю как у нас. И, конечно, не имею ввиду морфин и ЭКГ при ОИМ. Вы специально утрируете?. Возьмем алкогольную интоксикацию - вы всегда делаете оценку по шкале RASS, ставите пвк и проводите инфузионную терапию? У нас никогда этого нет, хотя в КР прописано (без обозначения на каком этапе). В стационарах тоже не все делается, что написано в клинреках, но часть дефектов фонд снимает на реэкспертизе ибо «нет убедительных данных о необходимости проведения этих обследований» этому пациенту. Если у вас иначе, то конечно выполняйте всё. У нас, я считаю, по большей части адекватные эксперты.) И большая часть нарушений заканчивается замечаниями, а не дефектами.

Эксперту доказать? Он что прокурор чтоли? Если обследование или лечение прописаны в клинреках и не выполнены при отсутствии противопоказаний к ним, то что тут доказывать? Вы там экспертов бьете что ли? Вообще эксперт работает с бумагой, его нет на вызове, он не общается с пациентом. Вы можете убить того пациента, но на бумаге все написать красиво и никто не прикопается. Можете просто за ниточку вытащить пациента с того света, но написать карту через одно место и словите штраф. Есть КР, есть карта вызова и эксперт работает с ними. Если пациент жалуется на боль, а с нитратов она не купирована и не был введен наркотический анальгетик без веских к тому причин, получите штраф. Если пациенту зарегистрировали только 6 отведений ЭКГ без отметок почему нет остальных 6ти отведений, получите штраф. Что в этих ситуациях нужно эксперту доказывать? Что каждый пациент имеет право на полное оказание медицинской помощи и адекватное обезболивание? Про диагностическую значимость ЭКГ в 12ти отведениях? мне кажется это прописные истины....

Это вас в Москве так задрюкали, простите? У нас ТФОМС к КР относится так - эксперту, выставившему дефект за несоблюдение КР, надо ещё доказать, что конкретно этому пациенту конкретно этот препарат/обследование был необходим. Больше стационарного этапа касается, но всё же.

Так тут очевидно: тактику подогнали под хотелки тех, у кого толще, а лечение под тех, у кого шире.

Не переживайте. На московской СМП требования ниже. Не бойтесь, еще дно не пробито. Тут все уже сказали:

Точно так. Именно 2 КР, ОКСбпСТ и ОИМспСТ и есть те самые, на данный момент максимально удобные чтобы пердолить СМП. А ФЗ 323 о всепланетном введении КР как высочайшей ценности и образцовости с 1 янв 2025 это первое и единственное необходимое что Вам приведут в ответе про необязательность. И все пердёжи в лужу возмущённых матвиенок бадмавичей багненковых о том что оно неочень - ФЗ не меняют. Как родят апдейт нынешнего КРпозора (мин срок-6 мес, можно уже начинать компанию обновлений) или издадут канонiчный сборник для смп, святость которого не будет вызывать сомнений-тогда и будем терпеливо постигать весёлую науку дорогого бытия в новой редакции.

И дислокации наше все конечно же)

Потому что изменили КР при окс и с подъемом и без подъема.

Нихрена непонятно почему у вас в одном месте инфаркт , а в другом ОКС . Ваще никакой разницы , да ))))))

Мне кажется, Вы переоцениваете возможности ДГЭ и недооцениваете тяжесть ОИМ. Это же не математика, где сложи все верно и будет нужный результат. Далеко не всегда так. А вообще, кто-нибудь знает, почему изменили ДГЭ при ОКС? Может исследования какие-то были, как в своё время с кардиомагнилом.

Есть, конечно. Детальный анализ ритма и так нелюбимый Калия-магния-аспаргинат, в подавляющем числе случаев. Введение антиаритмического препарата, даже с учётом его побочных эффектов на брадикардию, может быть единственным шансом прекратить аритмию. Лидокаин — это блокатор натриевых каналов (Ia класс), который преимущественно действует на ишемизированные волокна Пуркинье и миокарда, укорачивая их потенциал действия. Он практически не влияет на синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость, что является ключевым моментом. То есть, он подавит желудочковую аритмию, не усугубляя уже имеющуюся брадикардию и полную АВ-блокаду. Но! Вводить все нужно капельно, с анализом ритма, т.к. Лидокаин подавляет эктопические очаги возбуждения, в том числе те, которые могут поддерживать остаточный ритм желудочков. Тут необходимость введения обусловлена рецидивирующей ФЖ.

Я вот про антикоагулянты в том числе. Вот ниже привожу недавний случай работы строго по московским Алгоритмам (т.е. морфин + аспирин). Вполне шаблонный случай. Выдержка из посмертного эпикриза: Как все замечательно. Главное - все по стандарту.

Нет, у нас таких чек-листов нет.

Интересен еще момент, прекрасно понимаю мозгом, что сердце не просто ушло в асистолию при ОИМ, оно прошло стадии от синусовой тахикардии до ФЖ и возможно асистолии (тут как мы клювом щелкнем). После востановления сердечной деятельности (скажем синус 70 в минуту) на сколько оправдано профилактическое введение антиаритмиков, того же амиодарона? Есть какие-то жизненные наработки и шишки в плане, если не профилактировать рецидив нарушения ритма, то рецидив случается, например, в стационаре на ЧКВ, и наоборот, пролили 300-600 мг амиодарона и все гуд. Есть такие заметки в практике? Еще один момент полная АВ блокада с замещающим желудочновым ритмом 20 в минуту. Нефективность внешнего ЭКС (не знаю причину, просто на 80 мА пациентке все жгет, нет ответа миокарда на разряды) во время транспортировки 5 эпизодов ФЖ, всегда востаналивал ритм 150 Дж с первого разряда. Вот делема в голове лидокаин на АВ блокаду можно или нет, ведь сердце работает из Гиса, а то и того ниже, а тут лидокаин. Так и передал с ЧСС 20 и 5 эпизодами клинической смерти. Кардиореанимация мне ничего там не пояснила, а только попробовав накрутит свой внешний ЭКС увезли пациентку на имплантацию постоянного ЭКС. Реперфузионная карта. Вы их не заполняете? Там есть 3 раздела. Абсолютные показания к ТЛТ ( болевой менее 12 часов, подъем ST в двух и более отведениях и острая ПБЛНГ), абсолютные противопоказания (среди них ОНМК и ЗНО в анамнезе) и относительные противопоказания. У нас заполнение данного чек-листа при диагнозе ОКС с поъемом сегмента ST обязателен к заполнению. А сколько столов у Вас в РСЦ одновременно могут принять пациента? У нас могут образовываться очереди из пациентов на ЧКВ. А если шок истиный, а не рефрактерный, то ТЛТ очень даже может стабилизировать пациента (дважды сам применял ТЛТ,оба раза на шоковых мужчинах, все стабилизировались через 10 минут после проведения ТЛТ, хотя до этого 30 минут норадреналин им не поднимал давление ни на миллиметр.)

Ну нет же, не настолько рекомендательный) Я больше про гепарин и те же ББ. Вот у нас некоторые при кардиогенном шоке тлт проводят, хотя доезд до 60 минут в рсц - тут спорно уже, по мне так не обоснованно и бесполезно. А отметка о зно или онмк где? В счетах пациента?

Ну тут как сказать. Попробуйте не выполнить клинреки при ОИМ раз 10, тогда часть этих карт точно залетит в ФОМС на проверку. Уж там эти "кормящиеся ошибками" покажут Вам рекомендательный характер клинреков с доказательной базой. Не выполните ТЛТ при наличии абсолютных показаний и доезде до РСЦ за 130 минут, за эти 10 минут анамнез того пациента разберут на молекулы. Отметка о наличии ЗНО или ОНМК, а в анамнезе не слова и вот Вам расхождение в карте вызова, не выполнение ТЛТ и все рекомендации будут очень обязательными. А казолось бы, всего на 10 минут не уложилсь в то, что носит рекомендательный характер....