Перейти к содержанию
doc

Задачка для тех, кому интересно, что происходит с больным ..

Рекомендуемые сообщения

Задачка для тех, кому интересно, что происходит с больным после того, как бригада благополучно сдала его в приемник и уехала

 

65-летний мужчина упал на даче со стремянки, да так неудачно, что сломал правое бедро. Из анамнеза известно, что не страдает никакими болезнями, более того, человек достаточно спортивнй (3 раза в неделю играет в теннис в секции). Поскользнулся утром на стремянке, упал, сломал правое бедро. Был доставлен в больницу, где и был успешно прооперирован.

Через два дня после операции внезапно развилась одышка с укороченным дыханием, плевритические боли в правой половине гр. клетки .Температура 37 С, АД 130/90, пульс 110 в мин. ЧДД 22 в мин. При осмотре врач отметил напряжение и болезненность в обл. левой икроножной мышцы.

Наиболее правильное лечение для этого больного в таком состоянии

-А. Эмболэктомия.

-В. В/в гепарин струйно + продолжить капельно.

-С. Варфарин Р.О.

-Д. Гепарин п/к

-Е. Тромболизис.

 

Ваши предположения и объяснения ответов.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

тромбоз глубоких вен левой голени, тромбэмболия ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония. Эмболэктомя и тромболизис не показаны ввиду свершившегося инфаркта легкого, варфарин - это поддерживающая терапия а не экстренная, гепарин пк не позволяет добиться постоянной его концентрации, соответственно В - гепарин вв струйно и продолжить капельно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ТЭЛА судя по клинике мелких ветвей. А вот ТГВ надо лечить поэтому гепарин в/в. Короче профилактика.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
тромбоз глубоких вен левой голени, тромбэмболия ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония. Эмболэктомя и тромболизис не показаны ввиду свершившегося инфаркта легкого, варфарин - это поддерживающая терапия а не экстренная, гепарин пк не позволяет добиться постоянной его концентрации, соответственно В - гепарин вв струйно и продолжить капельно.

согласна целиком и полностью. по-моему добавить просто нечего... *32

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну свершившийся инфаркт легкого это сильно сказано. С чего это он свершившийся?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Все выбрали правильный ответ!

А вот объяснения авторов задачи (сорри, что на английском, но нет времени на перевод *11 )

 

 

The correct answer is B. This patient has almost certainly suffered a pulmonary embolism. All postoperative patients are at increased risk for this disorder, but orthopedic patients have a much-increased risk above that for venous thrombosis and embolism. For this reason, all of these patients are placed on aggressive prophylaxis measures postoperatively. Once present however, the best intervention to reduce 24-hour mortality is aggressive anticoagulation with intravenous unfractionated heparin at 80U/kg bolus and 18U/kg/hr infusion titrated to a PTT of 60-75.

 

Embolectomy (choice A) is reserved for patients with pulmonary emboli who have acute right heart failure as a result. These patients have elevated jugular venous pulsations, hypotension, and tachycardia. Even when present, embolectomy, or its less-invasive option, thrombolysis (choice E), have not been shown to be efficacious in terms of mortality prevention. Clearly thrombolysis is less invasive but does carry a substantial risk of bleeding (3-10%).

 

Starting ###### warfarin (choice C) in the absence of heparin is not appropriate. The correct therapy involves a standard regimen of heparin overlapped with warfarin until an international normalized ratio (INR) of 2.0 to 3.0 is obtained on two consecutive days. This regimen is sufficient for the prevention of skin necrosis, which may occur during the initiation of warfarin therapy in patients with a deficiency of protein C.

 

Mini-dose or subcutaneous heparin (choice D) is used for prophylaxis, not treatment.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вот перевод.Думаю, что стоит с ним ознакомиться, т.к. объяснения авторов задачи несколко отличаются от предложенных коллегами, хотя результат оказался тот же. Но, на мой взгляд, всегда приятней понимать, зачем ты делаешь ту или иную процедуру (даешь то или иное лекарство, назначаешь то или иное обследование), чем делать даже правильно, но не понимая смысла своего действия.

Правильный ответ В.Пациент практически наверняка развил pulmonary embolism. Риск развития такого состояния повышен у всех послеоперационных больных, но у ортопедических больных риск развития венозного тромбоза и эмболизма выше, чем у других групп. Поэтому, всем таким больным назначается агрессивная послеоперационная профилактика. В настоящее время считается доказанным, что лучшая терапия для предупреждения смертности в теч. первых 24 часов - в/в болюс нефракционированного гепарина 80 ед/кг + дальнейшее его капельное введение под контролем РТТ , которое должно держаться в районе 60 - 75.

Эмболэктомия (ответ А) остается для пациентов с pulmonary embolism, развивших клинику острой правосторонней сердечной недостаточности с усиленной пульсацией югулярных вен, гипотензией и тахикардией. К сожалению, в этом случае эмболэктомия (или ее более мягкая форма тромболизис) не дают достаточного эффекта в предупреждении летального исхода (умирают такие больные, по нашему, по простому - прим. переводчика *06 ). Тромболизис (ответ Е) менее инвазивная процедура, но повышает риск развития кровотечения у таких больных (3 - 10%).

Варфарин Р.О в отсутствии гепарина (ответ С) не является правильным выбором. Стандартная терапия включает в себя гепарин, который перекрывается варфарином пока INR не достигнет 2.0 - 3.0 Такой протокол назначения позволяет предотвратить развитие некрозов кожи, которые могут развиться у пациентов, страдающих дефицитом протеина С, но вынужденных получать варфарин.

Подкожное введение гепарина (ответ С) используется для профилактики, а не для лечения.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

На сегодняшний день есть и другие доказательства, правда по тинзапарину и ревипарину. Вроде есть и по эноксапарину, но я не помню. В частности, такие, что НМГ не хуже гепарина лечат немассивную ТЭЛА. В реальной практике мы отказались от в/в гепарина, т. к. скорость определения АЧТВ (оно же aPTT) нашей лабораторией (думаю, что в других больницах также) неудовлетворительная и контроль за инфузией гепарина неадекватный. Поэтому, назначаем эноксапарин (клексан) по 1 мг/кг 2 раза в день, но не более 120 мг за раз.

11pa5.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я не могу прокоментировать Ваше сообщение. Абсолютно некомпетентна. Но, если хотите еще задачку "про взрослых", с удовольствием поищу и переведу. *06

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×