Морфология отравлений
Массивные, чаще центролобулярные, некрозы печени, некрозы почек, отек мозга.
Смертельные дозы и концентрации
ЛД для взрослых 15 г. ЛД для детей 4 г. Фенобарбитал, этанол, которые стимулируют цитохром Р-450 и ускоряют образование токсичных метаболитов, повышают токсичность ацетаминофена (ЛД для взрослых может быть 10 г).
Прием 12,5 - 31,5 г парацетамола у взрослых может приводить к миокардиодистрофии, снижению количества белков плазмы и кровотечениям. Токсические повреждения печени наблюдались после приема 6,2 г парацетамола.
Значительные повреждения начинаются примерно при концентрации препарата выше 20 мг% через 4 часа после приема парацетамола или выше 5 мг% через 12 часов после приема препарата. Через 4 часа после приема парацетамола наблюдается его полная абсорбция и наивысшая его концентрация в крови.
Концентрации парацетамола в сыворотке крови
Концентрации
Количество (мг%)
Терапевтические
0,5 - 2,0
Токсические
<12 (отсутствие повреждения печени)
15-30 (в 50% развивается повреждение печени)
>30 (некроз печени)
Летальные
150
Клинические стадии отравления парацетамолом
Стадия отравления
Время
Клинические проявления
I
В течение первых 24 часов (12 - 24 часа)
Боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость, сонливость.
II
24 - 48 часов
Период кажущегося выздоровления, когда самочувствие улучшается. Боли в правом подреберье (развивается некроз гепатоцитов). Незначительное снижение выделяемой мочи.
III
3 - 5-й день
Желтуха. Нарушение свертываемости крови. Гипогликемия. Печеночная энцефалопатия. Почечная недостаточность. Миокардиопатия. Панкреатит. Кома. Возможен отек мозга, гипотония, паралич дыхательного центра. Смертельный исход.
В III стадии, максимально проявляющейся на 3-и - 5-е сутки, характерно повышение уровня ЛДГ, АЛТ, билирубина. Протромбиновое время удлиняется, что может сопровождаться кровотечениями; возможно повреждение миокарда и почек, однако их выраженность значительно меньше, чем печени.
Иногда вызывает клинические признаки метгемоглобин. При приеме терапевтических доз концентрация метгемоглобина не имеет клинического значения. При длительном применении парацетамола или при приеме больших доз его уровень может быть значительным (выраженность метгемоглобинемии и ее клинические проявления зависят от генетических особенностей).
Уровень ацетаминофенола в плазме крови играет важную роль в интенсивности развития повреждения печени. Его концентрация в плазме - более точный показатель, чем количество принятого лекарства.
У детей ранее всего повышается температура, снижается артериальное давление, образуется метгемоглобин. Возможна острая почечная недостаточность.
Неотложная помощь
1. Активная детоксикация.
Промывание желудка, активированный уголь, который вводят через зонд, затем удаляют. Может быть использован в качестве рвотного средства сироп ипекакуаны. Введение специфических средств должно начинаться после очищения желудка. В качестве метода детоксикации более эффективна гемоперфузия, чем гемодиализ (при гемодиализе диализируется только не связанная с белками часть). Для коррекции ацидоза вводится гидрокарбонат натрия.
2. Специфическое лечение.
Ацетилцистеин является основным антидотом при отравлении парацетамолом. Меньшее значение имеют L-метионин, L-цистеин и даже димеркапрол и D-пеницилламин. Циметидин (тагамет) угнетает цитохром Р-450 и может рассматриваться как альтернативное антидотное средство.
Ацетилцистеин проникает в гепатоцит и повышает синтез глутатиона. Кроме того, ацетилцистеин является источником неорганической серы, т.е. способствует переходу ацетаминофенола в его сульфатный метаболит, тем самым снижая образование токсичных метаболитов. Первые 10 - 16 часов после отравления ацетилцистеин дается перорально в дозе 140 мг/кг, затем 70 мг/кг каждые 4 часа (в течение 72 часов, всего 17 - 18 доз). При возникновении рвоты в течение часа после приема ацетилцистеина немедленно дают возмещающую дозу. При упорной рвоте его вводят через назогастральный зонд непосредственно в 12-перстную кишку. Ацетилцистеин можно вводить внутривенно в дозе 150 мг/кг (инфузия 50 мг/кг в 500 мл 5% глюкозы). Пероральному приему отдается предпочтение, т.к. при этом ацетилцистеин из желудка сразу попадает в печень. На протяжении всего периода введения антидота контролируют функцию печени, однако отсутствие изменений не является поводом для прекращения антидотной терапии. Раннее использование ацетилцистеина в значительной степени снижает выраженность повреждения печени.
L-метионин назначают в дозе 5 г на 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, затем через 5 - 16 часов можно вводить перорально. L-цистеин имеет побочное действие: высвобождение гистамина, рвота.
3. Симптоматическая терапия.
