Ангина и сыпь.

[doc]

Мальчик 7-ми лет. Заболел 10 дней назад: поднялась Т и заболело горло. Небольшой насморк. Обратились к участковому врачу. Врач сделал Rapid test ( быстрый тест - не посев ) на стрептококк, который оказался положительным и назначил амоксициллин. Однако, и на следующий день Т не снизилась, а, наоборот, состояние не улучшилось: появились жалобы на боли в ногах и сыпь. Решив, что возбудитель нечувствителен к амоксициллину, антибиотик поменяли на цефалоспорин. Ребенок продолжал жаловаться на боли в коленях, в правом лучезапястном суставе и в локтях со снижением функции этих суставов.

Ваш предположительный диагноз? Какие нужны обследования для его подтверждения? Нужна ли госпитализация? Почему да? Почему нет? Лечение?

[Dr.Suvorowww]

Первым делом подозреваем Юру (ювенильный ревматоидный артрит) - острое начало, внесуставная крупная сыпь, артрит.

Смотрим печенку и лимфоузлы, берем клиническую кровцу (должен быть лейкоцитоз) и ревмо-пробы (скорее всего "по нулям"), делаем ЭКГ на предмет кардита. Думаю, при гепатомегалии и лимфоаденопатии + лейкоцитозе можно назначить ацетилсалициловую кислоту. Вопрос с госпитализацией надо решать в зависимости от тяжести состояния ребенка и адекватности родителей.

[pozharsky]

Что-то мне здесь мерещиться Шенляйн-Генох.

P.S. Оффтоп, если честно сыпь плохо видно. Хорошо было бы пару элементов крупным планом.

[резеда]

Первым делом подозреваем Юру (ювенильный ревматоидный артрит) - острое начало, внесуставная крупная сыпь, артрит.

а как же пилообразная картина подъемов и спадов температуры которая является одним из основных критериев постановки ювенильного ревм артрита у детей?

Геморагический васкулит?

[IgorAnatolyevich]

По поводу смены антибиотика, в принципе тактика неверная, ибо судить об эффективности антибиотика можно только по прошествии 36-48 часов от начала терапии. В данной ситуации смена антибиотика диктуется не его неэффективностью, а необходимостью более агрессивной терапии.

Хотелось бы поподробнее о сыпи - исчезает-не исчезает при надавливании, пальпируется-непальпируется, локализация ( преимущественно вокруг суставов, например)...также о пораженных суставах - конфигурация, кожа над ними, горячие на ощупь?

По картинкам, сыпь, похоже, носит геморрагический характер. Любую геморрагическую сыпь сопровождающуюся лихорадкой, интоксикацией я бы в первую очередь подозревал на предмет менингококковой инфекции...

Следовательно, менингиальные знаки, выявление менингококка в биологических жидкостях - кровь, цереброспинальная жидкость....теоретически - с элементов сыпи, внутрисуставной жидкости, при наличии ее ( посев, ПЦР, цитология )

Общая кровь, СРП - естественно...

При малейшем подозрении на менингококковую инфекцию, немедленно антибиотики, гормоны в/в. Контроль жизненно важных показателей...

[andrey]

Да простите меня за то что влезаю.Мне показалось что высыпание с черными точками в середине, некроз капиляра? Заболевание паражающее стенку капиляров?

Васкулит?

[doc]

О.К. Давайте ДД. Прозвучал ЮРА, прозвучала менингококкцемия. Какие еще варианты могут предполагаться?

 

ОАК в норме, СРБ чуть повышен, ЭКГ соответствует возрасту.

Во всем остальном, кроме наличия сыпи и изменения функции суставов, физикальный осмотр ( включая горло ) без особенностей.

Заинтересованные суставы выглядят так.

[andrey]

Суставы увеличены.Всеж артрит

[pozharsky]

По картинкам, сыпь, похоже, носит геморрагический характер. Любую геморрагическую сыпь сопровождающуюся лихорадкой, интоксикацией я бы в первую очередь подозревал на предмет менингококковой инфекции...

Игорь Анатольевич, а как Вы выставив диагноз менингококковой инфекции объясните боль в суставах? Ведь указанный Вами диагноз не объясняет все симптомы имеющиеся у больного.

[IgorAnatolyevich]

Игорь Анатольевич, а как Вы выставив диагноз менингококковой инфекции объясните боль в суставах? Ведь указанный Вами диагноз не объясняет все симптомы имеющиеся у больного.

 

Ну я не выставил диагноза менингококковой инфекции, я только определил возможный подход к таким пациентам...Артрит, теоретически может быть, вызванные той же нейссерией...правда если и будет, то скорее моноартрит...

 

Здесь же конечно имеет место полиартрит с вовлечением средних суставов, сыпь васкулитного характера....так что я бы еще думал, например о Шенлейн-Генохе....Специфических тестов нет...Но наиболее опасными осложнениями является гломерулонефрит ( тот же васкулит) со всеми вытекающими....

[pozharsky]

Ну я не выставил диагноза менингококковой инфекции, я только определил возможный подход к таким пациентам...Артрит, теоретически может быть, вызванные той же нейссерией...правда если и будет, то скорее моноартрит...

Спасибо, что без модных нынче обид в духе: да ты кто такой? Извините, маленькая ремарка.

Так вот, Игорь Анатольевич, предположили, да? Действовать то надо? Исключать будем? Будем. Я бы исключил только на основании того, что не всякая сыпь является симптомом менингококковой инфекции (менингококцемии). К тому же клиническая картина у данного больного полностью не может объяснятся данным диагнозом. А вы, как исключите? Ведь Ваши доводы весьма аргументированны. И по-большому счёту мои доводы противопоставить Вашим трудно. А вдруг?

P.S. Помните, что дискутирую только с одной целью: чтобы дидактическая цель ради которой doc опубликовала этот case report была достигнута.

[Lastochka13]

СКВ?

LE-кл, АНФ, антитела к ДНК.

[Verter]

эпиданамнез, аллергоанамнез, ОАМ ?

[JakeS]

геморрагический васкулит? кожносуставной синдром, сыпь появилась на 11день заболевания после назначения антибиотика. каков ОАМ? страшно говорить, закидают, а может геморрагическая лихорадка, никуда не выезжал ребенок?

[IgorAnatolyevich]

Эта как?

 

Да это я так...бес попутал с конгруэнтно)))

Ну а как можно исключить менингококцемию, только на основании того, что не всякая геморрагическая сыпь - обязательно менингококк? Маловато доводов...

В любом случае, любая геморрагическая сыпь требует внимательного подхода, наблюдения...

Менингококцемия - пожалуй самое страшное, когда можно в течении минут потерять ребенка... Поэтому помнить об этом следует... Никто не кинет камнем, если на ДГЭ Вы поставите ребенку вену, закатаете антибиотиков, гормонов и прикатите его в инфекцию...ну поворчат...ну постебаются возможно...но, скоропомощникам не привыкать... Хуже, когда наоборот...

Просто были случаи, когда менингококцемия ставилась на основании одного геморрагического элемента, благодаря внимательности доктора...

Ну и естественно, мы ставим диагнозы не только увидев несколько геморрагий...конечно все оценивается вкупе...

[doc]

Итак, прозвучали следующие варианты ДД:

1) ЮРА

2) Менингококкцемия

3) Васкулит

4) СКВ

Давайте разбираться, что "за", что "против".

-----

 

Итак ЮРА. Хотя, при ЮРА сыпь, действительно бывает весьма различной по характеру и имеется вовлечение суставов, одним из критериев диагноза является наличие симптоматики, как минимум, в теч. 6-ти недель при отсутствии другого объяснения этой симптоматики. Так что и в ДД ЮРА будет не на первом месте.

------

Менингококкцемия. Это, пожалуй, основное с чем надо дифференцировать любую геморрагическую сыпь. Больной с менингококкцемией - это всегда ОЧЕНЬ тяжелый больной. Против менингококкцемии говорит, в данном случае, и нормальный ОАК, и общее нормальное самочувствие ребенка, и полиартрит средних суставов, появившийся одномоментно на 11-й день болезни.

-------

Данных за СКВ нет вообще, не говоря уж, о том, что у 7-милетнего ребенка без отягощенного анамнеза выставить такой диагноз на 11-й день болезни просто невозможно. (Одним из критериев диагноза СКВ также является длительность симптомов без наличия другого объяснения).

--------

Возможность ревматического артрита не рассматривается? И правильно. Хотя, он тоже стреп.ассоциированный, но, помните критерии Jones? Боли в суставах и повышение СРП - это малые критерии ( и их всего два здесь). А сыпь выглядит по другому ( erythema marginatum).

-------

Остается васкулит. (Д-р Пожарски! Откройте свое сообщение, пожалуйста).

 

Впервые, как синдром, был описан в 18-м веке англичанином William Heberden , типичную сыпь чуть позже, но тоже в 18 веке описал немец Johann Schönlein, а еще позже, в 19-м веке немецкий педиатр Edouard Heinrich Henoch описал гастроинтестинальные и почечные нарушения при Schönlein-Henoch пурпуре.

Henoch-Schönlein purpura ( так это заболевание звучит в англоязычной литературе) - это аутоимунный immunoglobulin A зависимый васкулит мелких сосудов, встречающийся у детей в возрасте от 2-х до 8-ми лет, чаще у мальчиков. Триггеры: стрептококк гр.А, микоплазма, вирусы, вызывающие инфекции ВДП. Однако, часто триггер неизвестен.

Сыпь, представленная здесь, типична и по внешнему виду, и по месторасположению.

Артрит встречается в 75% случаев, боли в животе в 50%, вовлечение почек - в 30-40%, причем, вплоть до развития почечной недостаточности. Наиболее тяжелым, хотя, и весьма редким, является поражение ЦНС при этом заболевании.

Специфического лечения нет. Назначаются препараты из группы НСПВ. Иногда ( при вовлечении почек и ЦНС ) назначают гормоны.

[pozharsky]

Да это я так...бес попутал с конгруэнтно)))

Ну а как можно исключить менингококцемию, только на основании того, что не всякая геморрагическая сыпь - обязательно менингококк? Маловато доводов...

Маловато, если учитывать фактор "а вдруг" (он же "а вот был случай"). Почему их нельзя брать в расчёт? Потому что мы не можем быть уверены, что рассказанный (иногда даже "проанализированный" на ЛКК) случай рассмотрен всесторонне и учтены все факторы. Логично? То есть свои размышления мы должны основывать на фактах, а не на мифах и медицинских фобиях. Согласны?

В любом случае, любая геморрагическая сыпь требует внимательного подхода, наблюдения...

Согласен, что внимательного подхода. Наблюдения нет. Потому что:

Менингококцемия - пожалуй самое страшное, когда можно в течении минут потерять ребенка... Поэтому помнить об этом следует...

Помнить обязательно и включать в дифференциальную диагностику тоже. Но, согласитесь, что в данном случае доводы приведённый мной и doc вполне обоснованны, чтобы исключить диагноз менингококковой инфекции.

Никто не кинет камнем, если на ДГЭ Вы поставите ребенку вену, закатаете антибиотиков, гормонов и прикатите его в инфекцию...ну поворчат...ну постебаются возможно...но, скоропомощникам не привыкать... Хуже, когда наоборот...

Камнем не кинут, но всегда существует вероятность анафилактического шока на антибиотик. Так? О чём я подумаю в первую очередь, если у больного, у которого я подозреваю менингококцемию вдруг ухнулось давление. С перепугу начну лечить синдром Уотерхауза-Фридериксена. Поверьте мне, я совершал глупые ошибки с перепугу. Вот и получается, что изначальный не достаточно обоснованный вывод может привести к печальным последствиям. А если бы его не было?

Просто были случаи, когда менингококцемия ставилась на основании одного геморрагического элемента, благодаря внимательности доктора...

Ой, лукавите! Скорее всего внимательность доктора как раз и состояла в том, что он оценивалось всю полноту картины и обнаружив у ребёнка с жалобами на слабость и спленэктомию в анамнезе искал эту самую геморрагическую сыпь, чтобы подтвердить свою диагностическую догадку.

Ну и естественно, мы ставим диагнозы не только увидев несколько геморрагий...конечно все оценивается вкупе...

Разными словами, но об одном и том же. Мир, дружба, май?