doc Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 08:31 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 08:31 Мальчик 7-ми лет. Заболел 10 дней назад: поднялась Т и заболело горло. Небольшой насморк. Обратились к участковому врачу. Врач сделал Rapid test ( быстрый тест - не посев ) на стрептококк, который оказался положительным и назначил амоксициллин. Однако, и на следующий день Т не снизилась, а, наоборот, состояние не улучшилось: появились жалобы на боли в ногах и сыпь. Решив, что возбудитель нечувствителен к амоксициллину, антибиотик поменяли на цефалоспорин. Ребенок продолжал жаловаться на боли в коленях, в правом лучезапястном суставе и в локтях со снижением функции этих суставов. Ваш предположительный диагноз? Какие нужны обследования для его подтверждения? Нужна ли госпитализация? Почему да? Почему нет? Лечение? Цитата
Dr.Suvorowww Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 10:10 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 10:10 Первым делом подозреваем Юру (ювенильный ревматоидный артрит) - острое начало, внесуставная крупная сыпь, артрит. Смотрим печенку и лимфоузлы, берем клиническую кровцу (должен быть лейкоцитоз) и ревмо-пробы (скорее всего "по нулям"), делаем ЭКГ на предмет кардита. Думаю, при гепатомегалии и лимфоаденопатии + лейкоцитозе можно назначить ацетилсалициловую кислоту. Вопрос с госпитализацией надо решать в зависимости от тяжести состояния ребенка и адекватности родителей. Цитата
pozharsky Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 13:08 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 13:08 Что-то мне здесь мерещиться Шенляйн-Генох. P.S. Оффтоп, если честно сыпь плохо видно. Хорошо было бы пару элементов крупным планом. Цитата
резеда Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 13:32 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 13:32 Первым делом подозреваем Юру (ювенильный ревматоидный артрит) - острое начало, внесуставная крупная сыпь, артрит. а как же пилообразная картина подъемов и спадов температуры которая является одним из основных критериев постановки ювенильного ревм артрита у детей? Геморагический васкулит? Цитата
IgorAnatolyevich Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 16:18 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 16:18 По поводу смены антибиотика, в принципе тактика неверная, ибо судить об эффективности антибиотика можно только по прошествии 36-48 часов от начала терапии. В данной ситуации смена антибиотика диктуется не его неэффективностью, а необходимостью более агрессивной терапии. Хотелось бы поподробнее о сыпи - исчезает-не исчезает при надавливании, пальпируется-непальпируется, локализация ( преимущественно вокруг суставов, например)...также о пораженных суставах - конфигурация, кожа над ними, горячие на ощупь? По картинкам, сыпь, похоже, носит геморрагический характер. Любую геморрагическую сыпь сопровождающуюся лихорадкой, интоксикацией я бы в первую очередь подозревал на предмет менингококковой инфекции... Следовательно, менингиальные знаки, выявление менингококка в биологических жидкостях - кровь, цереброспинальная жидкость....теоретически - с элементов сыпи, внутрисуставной жидкости, при наличии ее ( посев, ПЦР, цитология ) Общая кровь, СРП - естественно... При малейшем подозрении на менингококковую инфекцию, немедленно антибиотики, гормоны в/в. Контроль жизненно важных показателей... Цитата
andrey Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 16:53 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 16:53 Да простите меня за то что влезаю.Мне показалось что высыпание с черными точками в середине, некроз капиляра? Заболевание паражающее стенку капиляров? Васкулит? Цитата
doc Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 16:57 Автор Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 16:57 О.К. Давайте ДД. Прозвучал ЮРА, прозвучала менингококкцемия. Какие еще варианты могут предполагаться? ОАК в норме, СРБ чуть повышен, ЭКГ соответствует возрасту. Во всем остальном, кроме наличия сыпи и изменения функции суставов, физикальный осмотр ( включая горло ) без особенностей. Заинтересованные суставы выглядят так. Цитата
andrey Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 16:58 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 16:58 Суставы увеличены.Всеж артрит Цитата
pozharsky Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 17:15 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 17:15 По картинкам, сыпь, похоже, носит геморрагический характер. Любую геморрагическую сыпь сопровождающуюся лихорадкой, интоксикацией я бы в первую очередь подозревал на предмет менингококковой инфекции... Игорь Анатольевич, а как Вы выставив диагноз менингококковой инфекции объясните боль в суставах? Ведь указанный Вами диагноз не объясняет все симптомы имеющиеся у больного. Цитата
IgorAnatolyevich Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 17:31 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 17:31 Игорь Анатольевич, а как Вы выставив диагноз менингококковой инфекции объясните боль в суставах? Ведь указанный Вами диагноз не объясняет все симптомы имеющиеся у больного. Ну я не выставил диагноза менингококковой инфекции, я только определил возможный подход к таким пациентам...Артрит, теоретически может быть, вызванные той же нейссерией...правда если и будет, то скорее моноартрит... Здесь же конечно имеет место полиартрит с вовлечением средних суставов, сыпь васкулитного характера....так что я бы еще думал, например о Шенлейн-Генохе....Специфических тестов нет...Но наиболее опасными осложнениями является гломерулонефрит ( тот же васкулит) со всеми вытекающими.... Цитата
pozharsky Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 17:45 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 17:45 Ну я не выставил диагноза менингококковой инфекции, я только определил возможный подход к таким пациентам...Артрит, теоретически может быть, вызванные той же нейссерией...правда если и будет, то скорее моноартрит... Спасибо, что без модных нынче обид в духе: да ты кто такой? Извините, маленькая ремарка. Так вот, Игорь Анатольевич, предположили, да? Действовать то надо? Исключать будем? Будем. Я бы исключил только на основании того, что не всякая сыпь является симптомом менингококковой инфекции (менингококцемии). К тому же клиническая картина у данного больного полностью не может объяснятся данным диагнозом. А вы, как исключите? Ведь Ваши доводы весьма аргументированны. И по-большому счёту мои доводы противопоставить Вашим трудно. А вдруг? P.S. Помните, что дискутирую только с одной целью: чтобы дидактическая цель ради которой doc опубликовала этот case report была достигнута. Цитата
Lastochka13 Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 19:42 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 19:42 СКВ? LE-кл, АНФ, антитела к ДНК. Цитата
Verter Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 19:46 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 19:46 эпиданамнез, аллергоанамнез, ОАМ ? Цитата
JakeS Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 20:52 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 20:52 геморрагический васкулит? кожносуставной синдром, сыпь появилась на 11день заболевания после назначения антибиотика. каков ОАМ? страшно говорить, закидают, а может геморрагическая лихорадка, никуда не выезжал ребенок? Цитата
IgorAnatolyevich Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 21:31 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 21:31 Эта как? Да это я так...бес попутал с конгруэнтно))) Ну а как можно исключить менингококцемию, только на основании того, что не всякая геморрагическая сыпь - обязательно менингококк? Маловато доводов... В любом случае, любая геморрагическая сыпь требует внимательного подхода, наблюдения... Менингококцемия - пожалуй самое страшное, когда можно в течении минут потерять ребенка... Поэтому помнить об этом следует... Никто не кинет камнем, если на ДГЭ Вы поставите ребенку вену, закатаете антибиотиков, гормонов и прикатите его в инфекцию...ну поворчат...ну постебаются возможно...но, скоропомощникам не привыкать... Хуже, когда наоборот... Просто были случаи, когда менингококцемия ставилась на основании одного геморрагического элемента, благодаря внимательности доктора... Ну и естественно, мы ставим диагнозы не только увидев несколько геморрагий...конечно все оценивается вкупе... Цитата
doc Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 22:13 Автор Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 22:13 Итак, прозвучали следующие варианты ДД: 1) ЮРА 2) Менингококкцемия 3) Васкулит 4) СКВ Давайте разбираться, что "за", что "против". ----- Итак ЮРА. Хотя, при ЮРА сыпь, действительно бывает весьма различной по характеру и имеется вовлечение суставов, одним из критериев диагноза является наличие симптоматики, как минимум, в теч. 6-ти недель при отсутствии другого объяснения этой симптоматики. Так что и в ДД ЮРА будет не на первом месте. ------ Менингококкцемия. Это, пожалуй, основное с чем надо дифференцировать любую геморрагическую сыпь. Больной с менингококкцемией - это всегда ОЧЕНЬ тяжелый больной. Против менингококкцемии говорит, в данном случае, и нормальный ОАК, и общее нормальное самочувствие ребенка, и полиартрит средних суставов, появившийся одномоментно на 11-й день болезни. ------- Данных за СКВ нет вообще, не говоря уж, о том, что у 7-милетнего ребенка без отягощенного анамнеза выставить такой диагноз на 11-й день болезни просто невозможно. (Одним из критериев диагноза СКВ также является длительность симптомов без наличия другого объяснения). -------- Возможность ревматического артрита не рассматривается? И правильно. Хотя, он тоже стреп.ассоциированный, но, помните критерии Jones? Боли в суставах и повышение СРП - это малые критерии ( и их всего два здесь). А сыпь выглядит по другому ( erythema marginatum). ------- Остается васкулит. (Д-р Пожарски! Откройте свое сообщение, пожалуйста). Впервые, как синдром, был описан в 18-м веке англичанином William Heberden , типичную сыпь чуть позже, но тоже в 18 веке описал немец Johann Schönlein, а еще позже, в 19-м веке немецкий педиатр Edouard Heinrich Henoch описал гастроинтестинальные и почечные нарушения при Schönlein-Henoch пурпуре. Henoch-Schönlein purpura ( так это заболевание звучит в англоязычной литературе) - это аутоимунный immunoglobulin A зависимый васкулит мелких сосудов, встречающийся у детей в возрасте от 2-х до 8-ми лет, чаще у мальчиков. Триггеры: стрептококк гр.А, микоплазма, вирусы, вызывающие инфекции ВДП. Однако, часто триггер неизвестен. Сыпь, представленная здесь, типична и по внешнему виду, и по месторасположению. Артрит встречается в 75% случаев, боли в животе в 50%, вовлечение почек - в 30-40%, причем, вплоть до развития почечной недостаточности. Наиболее тяжелым, хотя, и весьма редким, является поражение ЦНС при этом заболевании. Специфического лечения нет. Назначаются препараты из группы НСПВ. Иногда ( при вовлечении почек и ЦНС ) назначают гормоны. Цитата
pozharsky Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 22:40 Жалоба Опубликовано 25 Февраля, 2008 в 22:40 Да это я так...бес попутал с конгруэнтно)))Ну а как можно исключить менингококцемию, только на основании того, что не всякая геморрагическая сыпь - обязательно менингококк? Маловато доводов... Маловато, если учитывать фактор "а вдруг" (он же "а вот был случай"). Почему их нельзя брать в расчёт? Потому что мы не можем быть уверены, что рассказанный (иногда даже "проанализированный" на ЛКК) случай рассмотрен всесторонне и учтены все факторы. Логично? То есть свои размышления мы должны основывать на фактах, а не на мифах и медицинских фобиях. Согласны? В любом случае, любая геморрагическая сыпь требует внимательного подхода, наблюдения... Согласен, что внимательного подхода. Наблюдения нет. Потому что: Менингококцемия - пожалуй самое страшное, когда можно в течении минут потерять ребенка... Поэтому помнить об этом следует... Помнить обязательно и включать в дифференциальную диагностику тоже. Но, согласитесь, что в данном случае доводы приведённый мной и doc вполне обоснованны, чтобы исключить диагноз менингококковой инфекции. Никто не кинет камнем, если на ДГЭ Вы поставите ребенку вену, закатаете антибиотиков, гормонов и прикатите его в инфекцию...ну поворчат...ну постебаются возможно...но, скоропомощникам не привыкать... Хуже, когда наоборот... Камнем не кинут, но всегда существует вероятность анафилактического шока на антибиотик. Так? О чём я подумаю в первую очередь, если у больного, у которого я подозреваю менингококцемию вдруг ухнулось давление. С перепугу начну лечить синдром Уотерхауза-Фридериксена. Поверьте мне, я совершал глупые ошибки с перепугу. Вот и получается, что изначальный не достаточно обоснованный вывод может привести к печальным последствиям. А если бы его не было? Просто были случаи, когда менингококцемия ставилась на основании одного геморрагического элемента, благодаря внимательности доктора... Ой, лукавите! Скорее всего внимательность доктора как раз и состояла в том, что он оценивалось всю полноту картины и обнаружив у ребёнка с жалобами на слабость и спленэктомию в анамнезе искал эту самую геморрагическую сыпь, чтобы подтвердить свою диагностическую догадку. Ну и естественно, мы ставим диагнозы не только увидев несколько геморрагий...конечно все оценивается вкупе... Разными словами, но об одном и том же. Мир, дружба, май? Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.