Гипертонические растворы

[DoctorЗло]

Уважаемые коллеги, подскажите, имеется ли у кого-нибудь опыт применения гипертонических растворов NaCl и комбинированных препаратов (типа ГиперХаес) на догоспитальном этапе?

[malkon]

Уважаемые коллеги, подскажите, имеется ли у кого-нибудь опыт применения гипертонических растворов NaCl и комбинированных препаратов (типа ГиперХаес) на догоспитальном этапе?

да, есть,5.8% раствор натрия хлорида, при гиповолемическом шоке. Помогает наполнить русло, но не надолго и есть много "но"- нельзя начинать с гипертонии, обязательно теплым, не очень быстро и не очень много- короче говоря- не самое то для догоспитального этапа- но на безрыбье...

[DoctorЗло]

Я пробовал разбавлять полиглюкин 10% солью (используется для клизм) 1 к 1 и лил получившуюся живительную смесь при тяжелом травматическом шоке в объеме 200 мл. Правда, не на ДГЭ, а в реанимационном зале. Давление, на мой взгляд, поднимает чуть получше полиглюкина (других коллоидов не было - нищета-с).

[Angry_Pepper]

Делал работу по этой теме...

Если пороетесь в поиске на форуме, найдете. Если кратко - то

 

 

Применение гипертонически-онкотических растворов при геморрагическом/травматическом шоке на догоспитальном этапе

 

 

Несмотря на достигнутые успехи в оказании неотложной помощи, травма в сочетании с геморрагическим шоком (ГШ) остается ведущей причиной смертности у подростков и молодых людей в Европе. [1, 2]. Причиной высокого уровня отсроченной летальности после травмы и шока является синдром полиорганной недостаточности (СПОН) и тесно связанный с ним РДСВ [3].

Достоверно установлено, что первичными факторами, определяющими риск развития СПОН вследствие шока, являются нарушения микроциркуляции, вызывающие тканевую гипоксию и нарушение клеточных функций [4, 5]. Снижение перфузии органов и тканей до критических величин (АД 70 мм рт.ст.) обуславливает неадекватное снабжение кислородом, что сопровождается развитием анаэробного гликолиза, клеточного ацидоза и нарушения специфических функций органов, порождая развитие СПОН [6].

Таким образом, усилия на догоспитальном этапе (ДГЭ) должны быть сосредоточены на быстром устранении этих факторов путем компенсации гиповолемии и стабилизации системной гемодинамики с помощью инфузионной терапии. Современная стратегия инфузионной терапии у больных с тяжелой травмой и ГШ должна отвечать следующим требованиям:

1. Практическая выполнимость, то есть использование реально применимых на ДГЭ объемов.

2. Эффективность, т.е. достоверное улучшение макрогемодинамики (сердечного выброса, АД) и микрогемодинамики (сохранение трофической функции кровотока).

3. Безопасность и снижение риска неблагоприятных реакций (анафилактических и других).

Выбор растворов для проведения инфузионной коррекции обсуждается до нынешнего времени. Ранее общепринятой была методика быстрой инфузии кристаллоидов и искусственных коллоидов для компенсации резко сниженной преднагрузки. Однако даже большие объемы инфузии не могут восстановить микроциркуляцию и клеточный гомеостаз, особенно в паренхиматозных органах; т.е. не позволяют предотвратить трансформацию шока в СПОН. Необходимый для компенсации кровопотери объем не может быть перелит немедленно, поэтому возникают выраженные нарушения микроциркуляции. Более того, внутривенное переливание больших объемов жидкости в течение короткого времени влечет развитие отека тканей (особенно легких и кишечника), что также усугубляет нарушения микроциркуляции [7].

В последнее время во многих случаях стала использоваться концепция так называемой экстренной инфузии малых объемов гипертоническо-гиперонкотических растворов. Она предполагает в случаях тяжелой гиповолемии быструю инфузию гипертоническо-онкотического раствора, что позволяет немедленно увеличить объем плазмы за счет мобилизации эндогенной жидкости по осмотическому градиенту через мембраны клеток [8]. В других клинических работах показано, что гипертоническим растворам присущи следующие свойства [9, 10]:

1. Перераспределение жидкости:

● увеличение внутрисосудистого объема;

● гемодилюция;

● снижение вязкости крови;

● увеличение венозного возврата – преднагрузки – сердечного выброса.

2. Вазодилятация:

● снижение постнагрузки – уменьшение работы сердца;

● улучшение периферической микроциркуляции.

3. Уменьшение клеточного отека:

● улучшение капиллярного кровотока;

● уменьшение отека тканей.

4. Повышение активности симпатической нервной системы.

За счет гиперперфузии кишечника уменьшается также бактериальная транслокация из кишечника [11] .

Вместе с тем, по данным Г.Н.Цыбуляк и соавт. [23], первичный эффект от инъекции гиперосмолярных растворов определяется в большей мере рефлекторным компонентом, т.е. сложным рефлексом, начало которому дают осморецепторы большого и малого круга кровообращения, а также осморецепторы гипоталамической области; исполнительным звеном являются, скорее всего, емкостные и, в меньшей степени, резистивные сосуды. В конечном итоге это приводит к еще большему усилению сосудистого тонуса, уменьшению емкости сосудистого русла и, следовательно, к увеличению притока крови к сердцу; это, естественно, повышает уровень АД и МОК.

Гиперонкотические растворы проявляют свой гемодинамический эффект за счет повышения онкотического давления плазмы. В сочетании с гипертоническим раствором их задачей является удержание возмещенного внутрисосудистого объема. [12]

Гипертонические растворы натрия хлорида в концентрациях от 1,5 % до 30% изучаются с целью использования при неотложной инфузионной терапии травмы, шока и периоперационной гиповолемии в течение многих лет [13]. Новизна концепции введения малых объемов гипертоническо-гиперонкотических растворов состоит в действии на микроциркуляцию и получении немедленного улучшения центральной гемодинамики при объеме неотложной инфузии в дозе всего 4 мл/кг больным с гиповолемией и шоком. В 1980 г Velasco et al. [14] опубликовали экспериментальные данные по экстренной инфузионной терапии у собак, подвергнутых тяжелому ГШ. При компенсации кровопотери изотоническими растворами летальность среди животных составила 100 %. В случае применения 7,5 % гипертонического раствора хлорида натрия, перелитого в объеме 10 % от потерянной крови, быстро возрастало системное давление, восстанавливался сердечный выброс, а выживаемость животных составила 100 %. В том же году De Felippe et al. [15] сообщил о 12 больных с тяжелым ГШ, рефрактерным к традиционным методам лечения. Этим пациентам были произведены внутривенные инфузии от 100 до 400 мл 7,5 % хлорида натрия дозами по 50 мл. В ответ на каждую дозу у больных отчетливо возрастало артериальное давление, восстанавливался диурез, сознание, что указывало на обратимость шока. В конечном итоге 9 из 12 больных были выписаны. Через несколько лет термин "экстренная инфузионная терапия малыми объемами" был предложен Nakayama et al. [16], который оценивал ответ на введение 7,5 % раствора натрия хлорида у подвергнутых ГШ овец. Гипертонический раствор, использованный в дозе 4 мл/кг веса, был признан более эффективным в восстановлении сердечного выброса и АД, чем изотонические растворы. Эффект длился приблизительно 30 минут и сопровождался увеличением объема плазмы на 25 %, тогда как традиционная экстренная инфузия изотоническими растворами в подобных незначительных дозах не вызывает увеличения объема плазмы. За последние годы проведено много экспериментальных и ряд клинических исследований с целью изучения различных доз (4 – 6 мл/кг), разных концентраций хлорида натрия, скоростей введения и путей вливаний (внутривенный, внутрикостный) [17]. Было продемонстрировано, что даже при наличии кровопотери в 50 % ОЦК экстренная инфузия 7,2 – 7,5 % раствора натрия хлорида в дозе 4 мл/кг веса достаточна для восстановления сердечного выброса и поднятия АД в самое короткое время [18].

Для сохранения достигнутого внутрисосудистого объема гипертонический раствор применяется совместно с коллоидами, обладающими высокой способностью связывать воду: 4,2 – 24 % декстраном 60/70 или 6 – 20 % гидроксиэтилкрахмалом 200000 – 450000. Таким образом, достигается одновременный эффект увеличения осмолярности плазмы и мобилизации воды, а также увеличения онкотического давления плазмы и сохранения внутрисосудистого объема. Несмотря на то, что еще не найдена оптимальная концентрация коллоидов, многие исследования на животных подтверждают преимущества экстренной инфузии гипертонического раствора, включающего коллоидный компонент, перед инфузией только одного гипертонического раствора натрия хлорида. Эти данные подтверждены на примере выживаемости свиней, подвергнутых тяжелому геморрагическому шоку (гипертонический раствор натрия хлорида в сочетании с 6 % декстраном-70) [19], увеличения объема плазмы у лошадей в условиях нормоволемии (с 24 % декстраном – 70) [20] и увеличения сердечного выброса и системного давления в соответствии с дозировкой в ряду 0 % - 6 % - 12 % декстрана-70 [21] .

Эффективность применения небольших объемов смеси гипертонического раствора натрия хлорида и декстрана для экстренной инфузии при тяжелой травме была доказана обширными статистическими исследованиями. Так, по сравнению с раствором Рингер-лактата использование болюсной инфузии 250 мл 7,5 % натрия хлорида / 4,2 % декстрана-70 на месте происшествия приводило к более высокому системному давлению и к большей выживаемости [22].

Наряду с этим была доказана безопасность для больных назначения смеси гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидов, т.к. ни в одном из известных клинических случаев не отмечалось неблагоприятных побочных эффектов, присущих коллоидам, не наблюдалось ни одной анафилактоидной реакции [13].

Возможные осложнения рассматривались во многих экспериментальных работах; их клиническая значимость на сегодняшний день не определена. Необходимо помнить, что применение небольших объемов смеси гипертонического раствора натрия хлорида и декстрана для экстренной инфузии при неустановленном источнике кровотечения может увеличивать темп кровопотери; существует риск развития гипернатриемии и гипокалиемии, особенно в случаях предшествующей дегидратации; опасность гемолиза и гемоглобинурии, изменения времени свертывания и агрегации тромбоцитов [12].

Таким образом, экстренная инфузия малых объемов гипертоническо-гиперонкотических растворов в дозе 4 – 6 мл/кг в течение 2 – 5 минут может использоваться при тяжелой гиповолемии после получения тяжелой травмы или развития кровотечения. Кроме быстрого восстановления гемодинамики и предотвращения ранней летальности применение гипертонического раствора помогает предотвратить поздние осложнения (СПОН, сепсис), которые становятся возможными в результате затянувшихся нарушений микроциркуляции. Среди различных гипертонически-гиперонкотических растворов, исследованных в последние годы, оптимальными признаны смеси 7,2 – 7,5 % раствора натрия хлорида и 6 – 12 % декстрана 60/70 или гидроксиэтилкрахмала 200000.

Несмотря на полученную в экспериментальных и клинических исследованиях информацию о полезных свойствах, имеющих превосходство над традиционной инфузионной терапией, принцип экстренной инфузии малых объемов гипертонически-гиперонкотических растворов на догоспитальном этапе, нуждается в более детальном изучении.

 

 

 

[1] Г.Н.Цыбуляк. Реанимация на догоспитальном этапе. Л. "Медицина" 1980.

[2] Baker S.P., Journal of Trauma 1987; 27: 343 – 348.

[3] Deitch F.A. Annals of Surgery 1992; 216: 117 – 134.

[4] Bihari D.J. Society of Critical Care Medicine 1989; 25 – 36.

[5] Messmer K., Kreimeier U. Resuscitation 1989; 18: 551 – 561.

[6] Fleming A., Bishop M. et al. Archives of Surgery 1992; 127: 1175 – 1181.

[7] Э.Фрост. Немедленные реанимационные мероприятия при тяжелой травме. Ж. Акт. пробл. анестез. Архангельск. 1997: 164 – 165.

[8] Mazzani M.C., Borgstrom P., Intagbetta M. Et al: Capillary marrowing in hemorrhagic shock is rectified by hyp######motic saline-dextran reinfusion. Circ Shock 31: 407 - 418, 1990.

[9] Nolte D., Bayer M., Lehr H.A. et al: Attenuation of postischemic microvascular disturbances in straiated muscle by hyp######molar saline-dextran solution. Am. J. Physiol. 263: H1411 – H1416, 1992.

[10] Х.Хеламяэ. Воздействие инфузии гипертонического раствора натрия хлорида на функцию сердца и метаболизм. Ж. Акт. пробл. анестез. Архангельск. 1997: 279 – 281.

[11] Marticabrera M., Ortiz J.L., Dura J.M. et al: Hemodynamic effects of hyp######motic mannitol infusion in anesthetized open-chest dogs: modification by cyclooxygenase inhibition. Res. Surg. 3: 29 – 33, 1991.

[12] У.Краймейер. Применение гипертонического раствора натрия хлорида при геморрагическом шоке. Ж. Акт. пробл. анестез. Архангельск. 1997: 284 – 285.

[13] Kreimeier U., Frey L. Current Opinion in Anaesthesiology. 1993; 6: 400 – 408.

[14] Velasco I.T., Pontiery V., Rocha e Silva M., Lopes O.U. Am. J. Of Physiol. 1980; 239: 664 – 673.

[15] De Felippe J., Timoner J., Velasco I.T., Lopes O.U. Lancet 1980; 11: 1002 – 1004.

[16] Nakayama S., Sibley L., Gunther R.A., Holcroft J.W., Kramer G.C. Circulatory Shock 1984; 13: 149 – 159.

[17] Dubick M.A.., Pfeifer J.W., Clifford C.B., Runyon D.E., Kramer G.C. Annals of Emergency Medicine 1992; 21: 498 – 503.

[18] Kreimer U., Messmer K. Baillihres Clinical Anaesthesiology, vol.2. London: Baillihre Tindall, 1988; 545 – 577.

[19] Wade C.E., Hannon J.P., Bossone C.A. et al. Circulatory Shock 1989; 29: 193 – 204.

[20] Moon P.F., Snyder J.R., Haskins S.C., Perron P.R., Kramer G.C. Am. J. of Veterinary Research 1991; 52: 1611 – 1618

[21] Halvorsen L., Gunther R.A., Dubick M.A., Holcroft J.W. Journal of Trauma 1991; 31: 785 – 794.

[22] Holcroft J.W., Vasaar M.J., Yruner J.F., Derlet R.W., Kramer G.C. Annals of Surgery 1987; 206: 279 – 286.

[23] Г.Н.Цыбуляк, О.С.Насонкин, А.В.Чечеткин. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии и аутогемодилюция при тяжелых травмах и шоке. "Вестник хирургии" 1992, 148: 192 – 199.

[Е.Спиридонов]

Нам выдали, но еще не пользовал.

[denis_doc]

в свое время оччччень много работ на эту тему опубликовали вояки и американские пожарные. лет 7 назад, опираясь на их материалы, я пытался пробить (хотя бы как эксперимент) практическое применение 7,4% раствора NaCl на ДГЭ, но меня послали с интересной мотивировкой - "экономически нецелесообразно" - читай: "аптеке выгоднее закупать импортные коллоиды"

 

Для читающих по-английски - хорошая статья: http://www.scielo.br/pdf/clin/v60n2/23842.pdf

 

ГУГЛ рулит KEYWORDS: Shock therapy. Hemorrhage. Hypertonic saline. Immune circulation.

[docent]

KEYWORDS: Shock therapy. Hemorrhage. Hypertonic saline. Immune circulation.

И еще KEYWORDS по этой теме: small volume resuscitation.

[Geka]

А вот такой вопрос,коллеги: что мы будем переливать (лить ) при изолированной ТЧМТ,кома по шк. Глазго 3-5 баллов, сист.АД ,например, 40 мм.рт.ст.,диастоллическое не определяется? Чем будет ЦПД поднимать???

[DoctorЗло]

А вот такой вопрос,коллеги: что мы будем переливать (лить ) при изолированной ТЧМТ,кома по шк. Глазго 3-5 баллов, сист.АД ,например, 40 мм.рт.ст.,диастоллическое не определяется? Чем будет ЦПД поднимать???

Если есть массивная кровопотеря (например, из сломанного носа) - одна ситуация, если нет - другая... В данном вопросе подразумевается, как я понимаю, применение гипертонических растворов при ТЧМТ? Применяются, но с осторожностью и под контролем осмолярности плазмы и ликвора (гиперосмолярный синдром в этой ситуации - штука достаточно неприятная)

[Geka]

Если есть массивная кровопотеря (например, из сломанного носа) - одна ситуация, если нет - другая... В данном вопросе подразумевается, как я понимаю, применение гипертонических растворов при ТЧМТ? Применяются, но с осторожностью и под контролем осмолярности плазмы и ликвора (гиперосмолярный синдром в этой ситуации - штука достаточно неприятная)

 

 

Про массивную кровопотерю речи нет, я неслучайно написал "изолированная ТЧМТ", а как Вы на ДГЭ собираетесь "осторожно" "контролировать осмолярность плазмы и ликвора"?

 

И что же по этому поводу думает и пишет тов. Царенко С.В. ? А ведь уже не первый год пишет и всякие "мастер-классы" проводит... зачем только???

[DoctorЗло]

а как Вы на ДГЭ собираетесь "осторожно" "контролировать осмолярность плазмы и ликвора"?

Ладно, погорячился...

И что же по этому поводу думает и пишет тов. Царенко С.В. ?

 

Тов. Царенко в своей монографии "Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы" пишет, что "своевременное применение гиперосмоляльных препаратов является эффективной мерой купирования внутричерепной гипертензии" и "позволяет временно предупредить дислокацию мозга". Но в то же время "гипертонические растворы... - это вынужденные ятрогенные меры, усугубляющие водно-электролитные расстройства". "С целью стартовой терапии при тяжелом ТРАВМАТИЧЕСКОМ (стр. 207 - а ведь уже не первый год пишет ) шоке возможно использование гиперосмолярных кристаллоидов. Они эффективны не только при лечении внутричерепной гипертензии и коррекции выраженной гипонатриемии, но также при необходимости экстренного восстановления гемодинамики".

К своему стыду, на "мастер-классах" у Сергея Васильевича не присутствовал... Не посвятите, о чем там шла речь?

Касательно предложенной ситуации - ИМХО при отсутствии массивной кровопотери низкое АД обусловлено "выключением" сосудодвигательного центра вследствие вклинения в затылочное отверстие бульбарных отделов мозга (в данной ситуации и могут помочь гиперосмоляльные растворы - не столько увеличить ОЦК, сколько уменьшить ВЧД и хоть немного "расклинить", выиграв время), либо вследствие первичного ушиба "ствола". В этих

случаях помимо инфузионной нагрузки, для поддержания сосудистого тонуса необходима прессорная поддержка допмином в дозировках более 10 мкг на кг массы тела в 1мин.

P.S. Настойчиво прошу у вас ссылку на классификацию, из которой исключен травматический шок.

С глубоким уважением, DoctorЗло

[Vajbolit]

В данной ситуации предполагается перераспределительный (дистрибутивный) шок, относящийся, как и гиповолемический, к шокам с малым ЦВД. Причина - непосредственное повреждение сосудодвигательного центра ударом, сдавление гематомой или отек с вклинением - не суть важно. Основная задача - восстановить гемодинамику и адекватный газообмен. Поэтому -

1. Катетер в периферическую вену (на стационаре и централку для мониторинга ЦВД поставить можно, (невзирая на дискуссию посвященную спорности результатов мониторинга ЦВД и ДЗЛК для подбора адекватной инфузионной терапии - альтернативы обычно нет, технический прогресс еще не с нами ). По крайней мере, не со всеми . Льем гипертонию с ГЭК - АД поднимать надо по-любому. Подключаем симпатомиметики, лучше допамин. Если брадикардия - атропин.

2. интубация, ИВЛ (можно и с умеренной гипервентиляцией) - если нарушений вентиляции еще нет, то они будут и лучше действовать на опережение. Опять же при ЧМТ и рвота штука вполне ожидаемая, посему - трубить.

3. ГКС - эффективность при ЧМТ спорная. Дегидратационная терапия: на этапе СМП и при неработающих почках (а при 40 мм они работать не будут) не показана (имею ввиду диуретики), а пока давление поднимете и стабилизируете - уже стационар. 15-30 минут погоды не сделают. Магнезию на таком давлении тоже делать не стоит, хотя ее нейропротективный эффект кажется подтвержден.

Мониторинг - по возможности.

Наверно так. Для ДГЭ.

P.S. Настойчиво прошу у вас ссылку на классификацию, из которой исключен травматический шок.

С глубоким уважением, DoctorЗло

Вот поэтому и исключен. Потому как травма - это этиологический фактор, который, фактически, может приводить к разным вариантам шока. Обычно это гиповолемический, изредка - дистрибутивный. А если травма приведет к гемоперикарду, так и обструктивный получится...

А ссылка вот, например: http://web.karelia.ru/tanner/spas/med/pmp/ostr/trshok.htm

Гораздо более подробно и интересно - здесь

http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-1520/article-1538/

 

Блин, надо Царенко почитать - есть же у кого взять, все времени не найду...

[DoctorЗло]

Дегидратационная терапия: на этапе СМП и при неработающих почках (а при 40 мм они работать не будут) не показана (имею ввиду диуретики), а пока давление поднимете и стабилизируете - уже стационар.

Применение салуретиков при ТЧМТ не показано и при нормальном АД, и в стационаре.

На интубацию - ГОМК + диазепам + фентанил; на мой взгляд, лучше без миорелаксантов (полный желудок).

За ссылки огромное спасибо, статья весьма интересная.

"В клинической практике принято выделять категорию так называемых болевых шоков, к которым относится травматический, ожоговый, плевропульмональный и пр. С патофизиологической точки зрения они представляют собой одну из описанных выше категорий шока, которая сопровождается выраженным болевым синдромом. Ноцицептивная афферентация усугубляет гемодинамические расстройства, дискоординируя работу центров регуляции кровообращения."

Таким образом, авторы существование травматического шока не исключают, а выделять его в отдельный вид или нет - это уже, как говорится, дело вкуса.

[eroschkin]

Пользовался гелофузином и тензитоном, применял при шоках, работает хорошо, единственный недостаток - раздражение вены, лучше вводитьв центральные вены, а о преимуществах рефортана, наверно надо учитывать и интересы фирмы производителя и нашего минздрава, ведь гелофузин дешевле примерно в два раза от рефортана, плюс удобство упаковки - пластик.

[docent]

Гелофузин и рефортан к препаратам для малообъемной реанимации не относятся.

Тензитон на российском рынке не присутствует, он есть только в Украине, аналог ему в РФ - Гемостабил - отечественны препарат, разработанный ГНЦ РАМН.

[Дима.Ru]

А вот такой вопрос,коллеги: что мы будем переливать (лить ) при изолированной ТЧМТ,кома по шк. Глазго 3-5 баллов, сист.АД ,например, 40 мм.рт.ст.,диастоллическое не определяется? Чем будет ЦПД поднимать???

Я думаю, что у такого больного явно имеет место отек (набухание) головного мозга. Очень проблемно в условиях ДГЭ пытаться и давление поднять, и отек не усугубить. В этой связи, наверное лучше ничего не лить, а быстрей-быстрей в нейротравму.

P.S. Лично меня его АД 40/0 смущает меньше, как раз, комы и того отека, что за ней стоит. По поводу периферического АД я уже писал в одной теме - показатель не всегда и не очень информативный. Если очень хочется, то ГЭК с капелькой физы.

[DoctorЗло]

Я думаю, что у такого больного явно имеет место отек (набухание) головного мозга. Очень проблемно в условиях ДГЭ пытаться и давление поднять, и отек не усугубить. В этой связи, наверное лучше ничего не лить, а быстрей-быстрей в нейротравму.

P.S. Лично меня его АД 40/0 смущает меньше, как раз, комы и того отека, что за ней стоит. По поводу периферического АД я уже писал в одной теме - показатель не всегда и не очень информативный. Если очень хочется, то ГЭК с капелькой физы.

Вот тут вы не правы, сэр! Существует понятие церебрального перфузионного давления, которое представляет собой разницу между внутричерепным давлением и средним артериальным давлением. В данных условиях, когда ВЧД высокое, а АД низкое, перфузия головного мозга фактически прекращается. А без перфузии головной мозг не живет. До больницы мона и не доехать. Поэтому одновременно надо поднимать АД (инфузия, вазопрессоры) и ПОПЫТАТЬСЯ снизить ВЧД путем использования гиперосмоляльных растворов (другого-то способа на ДГЭ нет). Кстати, еще не факт, что в этой ситуации ВЧД будет высоким (в случае стволового ушиба). А усугубить отек можно использованием... правильно, глюкозы. От физ. раствора, ГЭК отек не усилится.

Если же вы сдадите пациента в нейротравму, не приложив никаких усилий по стабилизации АД в такой ситуации, высок риск узнать о себе много нового от местных реаниматологов .

По поводу неинформативности периферического АД - вы предлагаете наладить инвазивный мониторинг АД в машине?

[Дима.Ru]

Вот тут вы не правы, сэр! Существует понятие церебрального перфузионного давления, которое представляет собой разницу между внутричерепным давлением и средним артериальным давлением. В данных условиях, когда ВЧД высокое, а АД низкое, перфузия головного мозга фактически прекращается. А без перфузии головной мозг не живет. До больницы мона и не доехать. Поэтому одновременно надо поднимать АД (инфузия, вазопрессоры) и ПОПЫТАТЬСЯ снизить ВЧД путем использования гиперосмоляльных растворов (другого-то способа на ДГЭ нет). Кстати, еще не факт, что в этой ситуации ВЧД будет высоким (в случае стволового ушиба). А усугубить отек можно использованием... правильно, глюкозы. От физ. раствора, ГЭК отек не усилится.

Если же вы сдадите пациента в нейротравму, не приложив никаких усилий по стабилизации АД в такой ситуации, высок риск узнать о себе много нового от местных реаниматологов .

По поводу неинформативности периферического АД - вы предлагаете наладить инвазивный мониторинг АД в машине?

Давайте по порядку. Механизмы регуляции мозгового кровотока все знают - никто не спорит. И то, что без перфузии мозг не живет, тоже. Пишите, что надо ПОПЫТАТЬСЯ снизить ВЧД (правда потом пишите, что не факт, что оно высокое) - и тут никто не спорит. Вопрос в том, что а надо ли обязательно пытаться это сделать при помощи гипертонич/р-в на ДГЭ? Есть мнение, что гипертонич/р-ы, применяемые для снижения ВЧД и уменьшения отека мозга, удаляют воду из мозговой ткани только тогда, когда гематоэнцефалический барьер не нарушен. А он не нарушен при первично вазогенном отеке при ЧМТ? Не уверен. Кроме того, есть ли данные о подобной эффективности и закрепление их в стандартах? Идем далее. Про глюкозу никто не говорил изначально. По поводу ГЭК и физы наши мнения сходятся. По поводу усилий - лучшим усилием будет скорейшая доставка больного в стационар. Инвазивный мониторинг В МАШИНЕ проводить не предлагал и не предлагаю. Не совсем понятна ваша ирония по этому поводу. Итог: надо снижать то, что возможно не повышено, тем, что возможно не работает в данных условиях, поднимая то, что явно выше нежели на тонометре, теряя время в ущерб больному. По поводу сомнений капать/не капать смотрите в конец моего поста: ГЭК и физа - если угодно. Тут наши мнения сходятся.

[нарколог]

"А вот такой вопрос,коллеги: что мы будем переливать (лить ) при изолированной ТЧМТ,кома по шк. Глазго 3-5 баллов, сист.АД ,например, 40 мм.рт.ст.,диастоллическое не определяется? "

to Geka: инфузия дофамина на физ р-ре в одну вену и ГЭК - в другую, интубация и ИВЛ в режиме гипервентиляции. Быстро-быстро в реманацию многопрофильноо стационара.

Заодно и вопрос "от лоха" - обезболивать будем??? Чем?

[docent]

Морфием. Больной то на трубе, никому ничего не грозит. Будет всем шчастье.

Как то я однажды услышал фразу от коллеги: Фармакологическая иммобилизация головного мозга.

Так вот - иммобилизируем.

Насчет гипервентиляции, согласен, тока аккуратно.

[DoctorЗло]

На счет АД, которое будет выше - а насколько? При измерении АД по методу Короткова - 40/0, на самом деле, пускай, 60/20. Каково среднее АД? (60+2*20)/3=33 мм рт ст. Вышеупомянутый тов. Царенко пишет, что среднее АД должно быть не менее 100 мм рт. ст. для обеспечения нормальной церебральной перфузии. Никто не говорит, что нужно транспортировать только после стабилизации гемодинамики, но начать стабилизировать - НЕОБХОДИМО. В том числе и с использованием симпатомиметиков. Везти, конечно, надо быстро, но заинтубированного, в блокаде, на ИВЛ, с венозным катетером и продолжающейся инфузией.

Насчет проницаемости ГЭБ - даже при тяжелой ЧМТ в мозге преобладают зоны с интактным гематоэнцефалическим барьером. Однократная инфузия гипертонического раствора вреда не принесет! А ОЦК увеличит...

Ну и по поводу самого святого, СТАНДАРТОВ. Рекомендуют поддерживать АД на уровне 120 - 140 мм рт ст, но применять фуросемид и воздерживаться от опиатов. Неприличных слов типа "гиперосмоляльные растворы" не содержат. В новом нацпроектовском руководстве (ой, я не могу! ) рекомендуют на ДГЭ применять мексидол, цитофлавин и глицин под язык

А вообще - в споре рождается истина, поэтому, продолжим!

[docent]

Глицин под язык, это да... Капусту к ушибленному черепу приложить - действо не менее эффективное!

[Дима.Ru]

Я так понимаю, мы перешли к обсуждению терапии отека/набухания мозга при ТЧМТ вообще? Изначально вопрос касался исключительно инфузионных сред.

[Doktor003]

Гелофузин и рефортан к препаратам для малообъемной реанимации не относятся.

Тензитон на российском рынке не присутствует, он есть только в Украине, аналог ему в РФ - Гемостабил - отечественны препарат, разработанный ГНЦ РАМН.

Гемостабил классная штука, жаль нет его на "скорой"...

[docent]

Гипер ХАЕС лучшее, даже хотя бы потому, что коллоидная составляющая в нем из ГЭК, а не из декстрана, как в гемостабиле.