Найти черную кошку в темной комнате

[Гость wera772]

Ещё надо психолога из штатовского фильма, и он выяснит, что мальчика не кормят и вообще...

А так , ну судя по акцентам в задаче, может покопаться в папиной наследственности.

 

P.S. а папа не наркоман?

Судя по длительному молчанию уважаемого GrayCar он сейчас копается в папином прошлом . Тем более , что многих форумчан он явно чем - то смущает

[GrayCar]

Вообще настораживает поведение отца. Что то скрывает.

 

Возможно я не совсем правильно описал: отец выглядит удивленным. Мне он кажется папашей из той категории родителей, которые удивляются, когда узнают что дети еще и болеть умеют.

 

Пароксизм аритмии, например при ПМК.

 

Интересно, во второй серии будет ЭКГ (на предмет удлиненного QT) и Эхо-КГ?

 

ЭКГ - см. условие задачи.

[pozharsky]

2pozharsky

цепляйтесь на здоровье!!!

Сужу с колокольни педиатра.

А вот, ба-а-алин, как раз да в самое яблочко -- я то рассуждаю, как лечебник чистой воды. Детей ваших не знаю и ес-но побаиваюсь, однако, резеда выступаю с предложением, а не осветите ли тему? А то вы вот так обмолвились, что дескать анамнез должен бысть, а я даже и не прикину, что это за анамнез такой. Давайте, не пожалейте, а я с редакторской точки зрения помогу. Чтоб не засорять эфир -- в личку, если согласные.

to GrayCar: и где красота полёта диагностической мысли? В общем что дальше-то было?

P.S. Кстати, ник-нейм я ваш разгадал -- это УАЗик. Бу-га-га!

[GrayCar]

Судя по длительному молчанию уважаемого GrayCar он сейчас копается в папином прошлом . Тем более , что многих форумчан он явно чем - то смущает

 

Прошу прощения за молчание!

Причина банальная - сон. У нас разница с Москвой 7 часов.

Вторая серия бедет ровно через 26 часов. Сегодня, увы, времени нет - бегу на работу.

 

Кстати, ник-нейм я ваш разгадал -- это УАЗик. Бу-га-га!

 

Браво!!! Действительно, похоже! Тем более, что УАЗ - серый. Однако, как там?.. "когда слышишь стук копыт, скорее всего это лошадь, а не зебра"...

[pozharsky]

Действительно, похоже! Тем более, что УАЗ серый.

Так для развлечения форумчан пока автор пашет: Gray -- серый, car -- автомобиль. Получается серый автомобиль. Что за такое серое авто на скорой? Серые на СМП бывают только УАЗики, да ещё и судя по условиям задачи доктор наш работает на психбригаде. А на просторах России любимая машина всех психов -- УАЗ.

Ну, по крайней мере, наши плакали, когда у них УАЗики забрали.

Кажется логично. Примерно тоже самое должно происходить в голове у доктора на вызове в процессе диагностики.

[andrey]

Это может быть и седым и серебристым и серым автомобилем, в зависимости от контекста.

[feldsher177]

ЭКГ - см. условие задачи.

Т.е. место действия 2-й серии - тот же спортзал?

[Ronin]

Так для развлечения форумчан пока автор пашет: Gray -- серый, car -- автомобиль. Получается серый автомобиль. Что за такое серое авто на скорой? Серые на СМП бывают только УАЗики, да ещё и судя по условиям задачи доктор наш работает на психбригаде. А на просторах России любимая машина всех психов -- УАЗ.

Ну, по крайней мере, наши плакали, когда у них УАЗики забрали.

Кажется логично. Примерно тоже самое должно происходить в голове у доктора на вызове в процессе диагностики.

 

сорри за оффтоп.

на нашей станции уаз белого цвета. нацпроектъ, однако.

[Ирушка]

Мне конечно,далеко до полета вашей врачебной мысли ,но можно мне кое-что уточнить-зрачки три мм не слишком ли узкие?

А еще,самбо все-таки контактный спорт,не может там быть повреждения селезёнки,например.Или синдром вертебральной артерии(хотя я и слышала,что это мифический диагноз,может это по другому как-то называется,но я думаю,вы поняли,что я имела в виду).

[Ronin]

Мне конечно,далеко до полета вашей врачебной мысли ,но можно мне кое-что уточнить-зрачки три мм не слишком ли узкие?

А еще,самбо все-таки контактный спорт,не может там быть повреждения селезёнки,например.Или синдром вертебральной артерии(хотя я и слышала,что это мифический диагноз,может это по другому как-то называется,но я думаю,вы поняли,что я имела в виду).

 

три мм - нормально. плюс в спортзале светло, наверное.

травму тренер отрицает. мальчик тоже. может он его припугнул?

[Ирушка]

Я так поняла,они отрицают травму головы,а неизбежные ушибы и удары при тренировках они могли и не считать травмой,вернее,несущественной травмой.IMHO,конечно.

[doc]

Пока не началась "вторая серия" предлагаю вспомнить, что такое "синкопе" , и основные причины синкопе у детей.

 

Итак, cинкопе , а коллега описал именно синкопе, это кратковременная потеря сознания связанная со снижением перфузии в тех отделах мозга, которые отвечают за сознание, в отличие от потери сознания, связанной с электрическими нарушениями в коре ( то, что бывает при эпилепсии ). При синкопе тоже иногда бывают судороги, но они вторичны по отношению к нарушению перфузии.

 

Oсновные причины синкопе у детей:

1) Нейролегуляторное синкопе

2) Дисаритмии

3) Гемодинамические нарушения

Кроме того, гипогликемия, гипотиреоидизм и анемия могут вызвать синкопе.

 

Таки образом, тактика бригады - везем с д-зом "состояние после синкопе" туда, где можно сделать ЭКГ и ан.крови для исключения других причин синкопе, кроме нейрорегуляторных, которые, в б-ве своем, в лечении не нуждается.

[Ирушка]

И вообще-по условиям задачи-зимний вечер,осмотр производился в фойе,где обычно сильно светло не бывает.(Ну не дают покоя мне зрачки! )

[feldsher177]

Таки образом, тактика бригады - везем с д-зом "состояние после синкопе" туда, где можно сделать ЭКГ и ан.крови для исключения других причин синкопе, кроме нейрорегуляторных, которые, в б-ве своем, в лечении не нуждается.

Это не наш метод. Наша скорая помощь всегда и безошибочно ставит диагноз на месте - это вам не транспогруз какой-нибудь. Вам ли этого не знать?

[doc]

Ну не дают покоя мне зрачки!

В результате неудачного падения и травма может быть...Но она будет вторична.

Внутричерепные (первичные) проблемы характеризуются "в общем" потерей сознания с ухудшением...то же самое касается и отравлений.

[richard]

Думаю, что вряд ли состояние связано с тренировкой, т. к. мальчик чувствовал слабость и до тренировки, в день вызова он не тренировался. Неплохо было бы уточнить, сколько дней назад была предыдущая тренировка.

В первую очередь надо исключать наиболее опасное для жизни - ЖКК. Соответственно: носилки, капельница (физраствор) и госпитализация в стационар с детской хирургией.

На втором месте, конечно, неврология. И хоть нет ни сыпи ни менингеальных, я бы подумал о менингококцемии, менингите. А что, если эти признаки просто еще не успели появиться?

P.S. Я не очень уверенно чувствую себя в педиатрии , но у взрослого один раз видел, как исходно не было ни менингеальных, ни сыпи, была выраженная слабость, вялость, умеренное оглушение и гипотония. Через 20 - 30 минут после доставки в стационар появилась сыпь, в течение 5 часов - ИТШ, смерть.

[резеда]

В первую очередь надо исключать наиболее опасное для жизни - ЖКК. Соответственно: носилки, капельница (физраствор) и госпитализация в стационар с детской хирургией.

упс.....исключать и лечить от возможного не всегда одиноково полезно....

золотое правило знаете?-лучше не долить чем перелить.А если системку воткнете а там что недь не исключенное которое приведет ко всяческим там отекам(легких, мозга например).Где вы увидели необходимость лить?АД 90\60? норма в 11 лет 105/60, а с учетом того что ребенок гипостеник да еще и после синкопе, 90/60 не повод для инфузии.

о том как опасно вдруг перелить недообследованным читайте здесь-http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showtopic=7224.С ней именно это и случилось(капельница, стационар с дет хирургией...)

[Штирлиц]

Придумал новую версию - А если у ребенка завтра (или послезавтра) важное спортивное соревнование, а вес у него чуть-чуть зашкаливал. Для преодоления сего затруднения его накормили лазиксом и из него вылилось много всего интересного. Например хлора, натрия и калия.

Но это только теория

[Aleksej2]

Интересно. есть ли взаимосвязь с визитом в школу ? Что-то мальчик сказал ? Ну. как иногда бывает - драки с ударами в живот, курение каких-то интересных штучек, прием медикаментов ( за компанию) и т.д.

[Гость Shicoto]

в школах часто бывает очень популярна такая "забава" : один человек садится на корточки и некоторое время быстро и глубоко дышит, после чего резко встаёт, а второй в это время придушивает его шарфом. Цель - испытать головокружение и слабость, примерно 10-12 часов после сей манипуляции при наклонах кружится голова и темнеет в глазах, иногда - потеря сознания. Признаваться в этом развлечении, как правило, очень боятся.

[richard]

упс.....исключать и лечить от возможного не всегда одиноково полезно....

золотое правило знаете?-лучше не долить чем перелить.А если системку воткнете а там что недь не исключенное которое приведет ко всяческим там отекам(легких, мозга например).Где вы увидели необходимость лить?АД 90\60? норма в 11 лет 105/60, а с учетом того что ребенок гипостеник да еще и после синкопе, 90/60 не повод для инфузии.

о том как опасно вдруг перелить недообследованным читайте здесь-http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showtopic=7224.С ней именно это и случилось(капельница, стационар с дет хирургией...)

Уважаемая Резеда. Я не подразумевал НАЛИТЬ быстро и много. За 20 минут (предполагаю, что исходя из условий задачи это время, которое будет затрачено на госпитализацию) инфузии (50 - 60 кап/мин) физ. раствора я успею прокапать примерно 60 мл. Может быть я ошибаюсь, но мне кажется, что этот объем не скажется катастрофически на здоровье ребенка и не приведет к отеку легких или отеку мозга. Особенно учитывая, что исходно клиники ни того, ни другого, да и вообще, клиники перегрузки объемом не описывается. Плюс наличие катетеризированной периферической вены в процессе транспортировки неясного больного может очень пригодиться.

Я описал свои действия в предложенной ситуации. Все-таки я бы поставил первым диагнозом ЖКК. Что касается гемодинамики, то ее показатели, описанные автором действительно не похожи на катастрофические. Но у нас уже около года действует приказ, согласно которому все больные с ЖКК ВНЕ зависимости от показателей гемодинамики и вообще от состояния больного должны быть госпитализированы на носилках и с инфузией, пусть даже и не очень большой по объему.

PS. Как я уже упоминал, дети - не моя стихия. Если я неправ то, пожалуйста, разъясните почему.

[GrayCar]

Здравствуйте, всем обитателям форума!

Я вернулся со смены, уставший и злой, как семь доберманов в одной будке. Нет, умеют же наши любимые пациенты и почитаемая администрация станций довести до белого каления!!! Что ни смена, то один сплошной половой акт в особо извращенной форме с групповым поё...щем в ввиде 40-минутной "пятиминутки" утром. Впрочем, к данной теме это не относится. Чуть ниже я предоставлю вам "вторую серию", а пока:

 

Всем спасибо за активное участие в обсуждении!

Прозвучало много различных мнений, а истина, как известно рождается в споре. Постфактум, в тишине и спокойствии, обчитавшись справочниками и уже зная результат, можно уверенно отвергать версии, ехидно при этом ухмыляясь. Однако, выкладывая на обсуждение данную ситуацию, мной преследовалась лишь одна цель - вновь пережить ее и пошагово проследить, были ли в моих действиях ошибки, и была ли возможность их избежать, дабы не допустить

трагического исхода. На этом месте, вероятно, прозвучат аплодисменты со стороны некоторых форумчан. Тыкать пальцем не буду, возможно, для кого-то важнее диагностическая красота происходящего...

 

Непосредственно перед второй серией небольшой киножурнал:

 

Цитата (wera772 @ 24.12.2007, 19:15)

...А вообще самбо вид спорта весьма травматичный . Ну не придал паренёк в пылу борьбы незначительному удару по голове . Может внутричерепная гематома какая - нибудь зреет...

 

Цитата (pozharsky @ 24.12.2007, 20:53 )

...Разве обморок -- симптом внутричерепной гематомы? При этом будет апродуктивное нарушение сознания, ес-но, вплоть до комы. Во-вторых очаговая симптоматика: зрачки! парезы! Конечно, нагляднее эпидуральная гематома, а при субдуральной клиническая картина менее выраженная и выше частота диагностических ошибок. Но тут не стоит забывать о фоне, подросток -- не алкоголик и не пожилой. Так что если бы это была внутричерепная гематома -- указание на травму в анамнезе было бы обязательно и значилось ещё в поводе к вызову -- "травма дорожная"...

 

Цитата (резеда @ Вчера, 3:03 )

...ЖКК у ребенка не столь частое явление как у взрослого и на пустом месте оно не возникнет- анамнез хоть какой то да должен прозвучать...

...Если достоверно собрать анамнез не представляется возможным(папа темнит???), а достоверной клиники за какое либо хир или трав заболевание отсутствуют- то в неврологию плииизззз...

 

Цитата (doc @ Вчера, 19:17)

...В результате неудачного падения и травма может быть...Но она будет вторична. Внутричерепные (первичные) проблемы характеризуются "в общем" потерей сознания с ухудшением...

 

Цитата (резеда @ Сегодня, 0:39)

...золотое правило знаете?-лучше не долить чем перелить.А если системку воткнете а там что недь не исключенное которое приведет ко всяческим там отекам(легких, мозга например).Где вы увидели необходимость лить?АД 90\60? норма в 11 лет 105/60, а с учетом того что ребенок гипостеник да еще и после синкопе, 90/60 не повод для инфузии...

 

Итак, серия вторая: в темной комнате дали свет. Правда, особой необходимости в этом уже не было - кошка успела выцарапать глаза присутствующим.

 

Вторая часть ситуации менее длинная, но при этом более трагичная.

 

Коллегиально с напарницей решаем везти ребенка в детскую неврологию. Ребенок непонятный, соответственно, диагноз "дежурный": состояние после обморока.

С пациентом и его отцом, направляемся к машине. В пути приходит дурная мысль (каюсь): транспортировать ребенка в иномарке отца, а не в нашем замечательном УАЗе.

Беру ящик, сажусь с мальчиком на заднее сидение папиной машины. Пока отец разогревает машину, продолжаю ломать голову, задаю мальчику какие-то вопросы.

Внезапно мальчик хватается за голову, жалуется на сильную боль. -->

Рвота съеденой пищей. -->

Тонические судороги, после которых кома. -->

Переносим в свой автомобиль, укладываем. -->

При повторном осмотре: анизокория, взор фиксирован влево вверх, левосторонняя гемиплегия.

В этот момент появляется мама, подъехавшая на своем автомобиле, и попутно вспомнившая о том, что недели 2 назад мальчик жаловался на то, что во время тренировки при падении сильно ударился горовой. Внешних повреждений не было, головная боль скоро прошла, соответственно: никуда не обращались.

Доставляем ребенка в реанимацию общепрофильной больницы с диагнозом: САК.

Через несколько часов: ребенок в реанимации с диагнозом субдуральная гематома. Из краевого центра вызван нейрохирург.

***

Увы, дальнейшая судьба пациента мне неизвестна.

Конец фильма

[andrey]

Так это была аневризма?

[Ирушка]

Спасибо,заставили поработать мозги в усиленном режиме.Не зря привязывали это все к его тренировкам. Смущает то,что по учебникам при сдавлении головного мозга(или как здесь выражаются при дислокационном синдроме) больные "загружаются" постепенно,а не в два приема,как здесь описано.Но в конце концов больных под копирку не пишут.

[GrayCar]

Так это была аневризма?

 

Причину гематомы не скажу. Сообщил все, что знал. После отправки ребенка в край, проследить за дальнейшим развитием ситуации не было возможности. Записать телефончик родителей... Ну, тоже из области фантастики.