Tемпературa и боль в горле.

[doc]

5-летняя ранее здоровая девочка осматривается в п/о (ER) по-поводу 6-тидневной истории температуры и болей в горле. Ее смотрел несколько дней назад ее детский врач, при осмотре отметил наличие эксудативного фарингита, эмпирически назначен амоксициллин после того, как был взят мазок из зева. В мазке высеялся Strep gr.A. Несмотря на антибиотикотерапию, состояние ребенка не улучшалось: температура не снизилась, дисфагия усилилась, боли в горле не уменьшились.

При осмотре ребенок не выглядит токсичным или в дистрессе, дышит через рот, голос, при разговоре, приглушенный. Т 39.2, ЧСС 130/мин, АД 109/67, ЧДД 30/мин, Sat O2 98% при измерении в обычных условиях. Миндалины увеличены, покрыты белым налетом. Увула выглядит обычно. Слюнотечения нет. Региональные лимфоузлы увеличены. Живот мягкий, б/б, органомегалии нет. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет.

ОАК WBC 9,5 тыс , Neutro - 3,42 тыс, Lympho 5,51 тыс, Hb 136 g/L, Platl. 125000. ALT 98 U/L ( норма 5 - 45 ), AST 94 U/L ( норма 10 - 50 ). Монотест - отрицательный.

-----

Наиболее вероятный диагноз и его подтверждение?

[нарколог]

Ангина?

[andrey]

Мне показалось что еще и голос приглушеный. Посмотреть на эпиглотит. А так конечно- локунарная ангина.

[каа]

ИМ. Скорее всего. Кровь на АТ к VEB, CMV, реакции с гетерофильными антителами.

Амоксициллин - чудно, через 7-10 дней возможно будет "красивый" результат.

Посев на BL для исключения дифтерии.

[basilica]

Мона я попробую?

Хотя может правильный диагноз уже прозвучал.

Может дифтерия? Как диф диагноз. Во всяком случае налет там белый, а как он снимается не написано. Вот.

Если не дифтерия, то подскажите плиз,в чем отличие, кроме анализа на BL

Повышенный АСТ и АЛТ из-за антибиотика, возможно.

Хотя амоксициллин и действует на коринебактерию, но нужена ещё и анатоксическая сыворотка.

Вот такую глупость я напечатала, не судите строго.

И ещё вопрос от студента . Монотест на что?

[andrey]

Так там сказано что Лефлера нет, есть стрептокок. Посев же был?

без этого микроба как то трудно представить дифтерию.

[Константиновна]

Ангина ангина и еще раз ангина))))странно что а\б не помогли...

[резеда]

если бы ребенок выглядел токсичным, то мб мононуклеоз?АЛТ и АСТ вписываются.Л\узлы+,лимфоцитоз.

что такое монотест?

[basilica]

Ангина ангина и еще раз ангина))))странно что а\б не помогли...

Вот это и смущает. По поводу дифтерии... Я просто предположила. При мононуклеозе селезенка должна увеличиться, кажется.

[Mila]

если бы ребенок выглядел токсичным, то мб мононуклеоз?АЛТ и АСТ вписываются.Л\узлы+,лимфоцитоз.

что такое монотест?

А характер лихорадки? При мононуклеозе, кажется, д.б. субфебрилитет?

 

Менингеальный назофарингит??

[andrey]

У нас имеется не большая осиплость голоса( как мне кажется) учитывая большие цифры т-ры и посев стрептокока получается воспаление в обл надгортанника плюс ангина.

[Mila]

У нас имеется не большая осиплость голоса( как мне кажется) учитывая большие цифры т-ры и посев стрептокока получается воспаление в обл надгортанника плюс ангина.

Откуда у ребенка воспаление в обл. надгортанника? Почему антибиотики не дали эффекта тогда?

[andrey]

по Цыбулькину-три основных причины инсп одышки.1- ларингит2- эпиглотит 3-проблемы с кальцием ( кажется тетания)

при ларингите не будет выс т-ры( обычно) как раз для эпиглотита, если конечно визуально обнаружим малиновый язычек.

Ну а антибиотики не на сто процентов эмпирически действуют.

Да еще восп. подсвязочного пространства, но тут кажись не катит.

Вот нафантазировал...

[doc]

5-летняя ранее здоровая девочка осматривается в п/о (ER) по-поводу 6-тидневной истории температуры и болей в горле. Ее смотрел несколько дней назад ее детский врач, при осмотре отметил наличие эксудативного фарингита, эмпирически назначен амоксициллин после того, как был взят мазок из зева. В мазке высеялся Strep gr.A. Несмотря на антибиотикотерапию, состояние ребенка не улучшалось: температура не снизилась, дисфагия усилилась, боли в горле не уменьшились.

При осмотре ребенок не выглядит токсичным или в дистрессе, дышит через рот, голос, при разговоре, приглушенный. Т 39.2, ЧСС 130/мин, АД 109/67, ЧДД 30/мин, Sat O2 98% при измерении в обычных условиях. Миндалины увеличены, покрыты белым налетом. Увула выглядит обычно. Слюнотечения нет. Региональные лимфоузлы увеличены. Живот мягкий, б/б, органомегалии нет. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет.

ОАК WBC 9,5 тыс , Neutro - 3,42 тыс, Lympho 5,51 тыс, Hb 136 g/L, Platl. 125000. ALT 98 U/L ( норма 5 - 45 ), AST 94 U/L ( норма 10 - 50 ). Монотест - отрицательный.

Ход клинического мышления....

Действительно, почему ребенку с доказанным Strep gr.A. в мазке и на фоне лечения амоксициллином, к которому Strep gr.A очень чувствителен, не становится лучше?

 

Возможные варианты :

1) родители не давали ребенку лекарство

2) развилось осложнение в виде, например, ретрофарингеального ( паратонзиллярного и т.п. ) абсцесса. ( Что "за", что "против" этого диагноза?)

3) клиника определяется не Strep gr.A. , а чем-то еще ( Чем еще может определяться клиника? Что "за", что "против"?)

 

что такое монотест?

Rapid slide agglutination tests, including Monospot assays, have been developed to measure acute infectious mononucleosis heterophile antibodies in a rapid qualitative fashion.

Это такой быстрый тест на агглютинацию, дает ответ по принципу "положительный" - "отрицательный". У детей раннего возраста - до 5-ти лет - отрицательный ответ не исключает мононуклеоз.

[Liliya]

ну если ребенок нормально глотает,не слюнотечения и рот открывается ,то это не очень на абсцесс похоже

[andrey]

Похоже клиника определяется вирусом. Хорактерно - голос "садится" . адено?

[резеда]

А характер лихорадки? При мононуклеозе, кажется, д.б. субфебрилитет?

МОНОНУКЛЕОЗ ИНФЕКЦИОННЫЙ, острое инфекционное заболевание характеризующееся своеобразными изменениями клеточного состава крови. Заболевание известно также под названиями «железистая лихорадка», «моноцитарная ангина», «доброкачественный лимфобластоз»/ Больные жалуются на плохое самочувствие, упадок сил и снижение аппетита. Воспаление шейных лимфоузлов (шейный лимфаденит), а также ангина относятся к типичным признакам инфекционного мононуклеоза. Увеличенные лимфоузлы имеют эластичную консистенцию и болезненны при пальпации. Лихорадка разнообразна по характеру и продолжительности, иногда температура тела достигает 39,4-40°.У многих больных наблюдаются функциональные нарушения печени.Возможно уселичение селезенки.

basilica-При мононуклеозе селезенка должна увеличиться, кажется.

[basilica]

Спасибо. Тем и хорош задачник, что заставляет копаться в лит-ре и что-то вспоминать. И более внимательно относиться к симптомам. Может че и запомню.

[doc]

Ну вот, вернулась серология - IgM EBV - positive.

-----

DD EBV весьма широк и зависит от клинических проявлений. Фарингит может быть вызван не только Strep.gr.A - наиболее частым возбудителем фарингита у детей, но и целым рядом респираторных вирусов. Бессимптомное носительство встречается в 15 - 50% случаев, положительный посев в симптоматичных случаях не исключает другую этиологию фарингита. Симптомы Strep.gr.A- фарингита проходят самостоятельно, даже, без лечения в теч. 3 - 5 дней, поэтому, затянувшееся течение фарингита или отсутствие реакции на соответствующую антибиотикотерапию предполагает либо развитие осложнения, либо другой диагноз.

 

 

МОНОНУКЛЕОЗ ИНФЕКЦИОННЫЙ, острое инфекционное заболевание характеризующееся своеобразными изменениями клеточного состава крови. Заболевание известно также под названиями «железистая лихорадка», «моноцитарная ангина», «доброкачественный лимфобластоз»/ Больные жалуются на плохое самочувствие, упадок сил и снижение аппетита. Воспаление шейных лимфоузлов (шейный лимфаденит), а также ангина относятся к типичным признакам инфекционного мононуклеоза. Увеличенные лимфоузлы имеют эластичную консистенцию и болезненны при пальпации. Лихорадка разнообразна по характеру и продолжительности, иногда температура тела достигает 39,4-40°.У многих больных наблюдаются функциональные нарушения печени.Возможно уселичение селезенки.

basilica-При мононуклеозе селезенка должна увеличиться, кажется.

Маловато, пожалуй...

 

Вирус ЕБ (ЕВ - Epstein- Barr) относится к группе герпесвирусов. Передача вируса осуществляется через инфицированную слюну. В развитых странах первый пик первичной инфекции приходится на детский возраст (25 - 50% дети до 5-ти лет, в б-ве случаев асимптоматичны) второй пик - на возраст 15-20 лет. Вирус может выделяться из слюны в течение н-ких месяцев после окончания клинических проявлений болезни.

Клиника может проявляться от совершенно бессимптомных форм до фатальных и затрагивать все органы и системы органов.

Классическая триада - лимфоаденопатия, фарингит и температура -имеют место у 70-80% молодых людей. У детей до 5-ти лет б-нь чаще протекает бессимптомно. Гипертрофия миндалин иногда может быть такой, что приводит к обструкции. Спленомегалия имеет место быть в 50% случаев, при этом, в 0,5% случаев имеет место быть разрыв селезенки. Гепатомегалия встречается в 12% случаев, хотя, небольшое повышение трансаминаз встречается у б-ва больных. Температура может достигать 40,5 С и длиться одну-три недели. Полиморфная сыпь бывает у 5-10% больных, при этом до 90% детей развивают макулопапулярную сыпь на лечение ампициллином или амоксициллином. Ок.10% больных будут жаловаться на выраженную слабость в течение 8-ми недель после болезни ( иногда и дольше ). Лабораторные показатели ( трансаминазы ) могут не возвращаться к норме вплоть до полугода. Редкие манифестации ЕВ-вируса включают в себя нарушения со стороны ЦНС и гематологические нарушения: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения. Может быть пневмония, миокардит и орхит. Кроме того, ЕВ-вирус ассоциирован с такими заболеваниями, как Буркит-лимфома, назофарингеальная и гастрик карцинома, Ходжкин и нон-Ходжкин лимфома.

[резеда]

Маловато, пожалуй...

 

да я просто ответила на вопросы basilica,Mila.

болезнь не описывала.

[Dr.Suvorowww]

Безусловно, не права.

Специфическая "гундосость", которую doc обозначила как "осиплость", характерна для мононуклеоза.

[andrey]

Увеличения селезенки нет, сыпи нет, лимфоузлы не увеличены, все равно мононуклеоз?Сложно сходу поставить.

[Dr.Suvorowww]

Увеличения селезенки нет, сыпи нет, лимфоузлы не увеличены, все равно мононуклеоз?Сложно сходу поставить.

Безусловно. Только об этой инфекции надо помнить в смысле диффдиагноза ангины. Потому что при длительной лихорадке (> 4 сут) ручки так и чешутся назначить антибиотики, а здесь нет показаний

[doc]

Безусловно. Только об этой инфекции надо помнить в смысле диффдиагноза ангины. Потому что при длительной лихорадке (> 4 сут) ручки так и чешутся назначить антибиотики, а здесь нет показаний

А, вот, кстати, действительно, нужен ли в этой конкретной ситуации антибиотик ( учитывая, что посев-то положительный )? ?

[andrey]

Антибиотики все равно нужны потому как вторичная инфекция может быть.