Перейти к содержанию
KAS

Впервые выявленный СД

Рекомендуемые сообщения

Итак-молодой парень,29 лет.За три мес до всей истории хряпнул большеберцовую косточку и при поступлении в БИТ все еще по этому поводу на больняке.Анамнез:простудные в детстве,з\перелом левой б\б кости со смещением,была открытая репозиция,металлоостеосинтез.Гепатиты-отр,в\п - отр,гемотрансфузии,аллергии-отр.Больше ничем не болел.

За неделю до поступления в БИТ жена заметила что стал много пить воды,есть-тоже,и чрезмерно спать.Затем за три дня до поступления-обратился в поликлинику-жалобы на боли в эпигастрии,тошноту периодическую,осмотрен,направлен на консультацию к гастроэнтерологу,сделана ФГДС(гастритик небольшой),взяты анализы-в т.ч. и сахар.Сахар-15 ммоль\л,ОАК-лейкоциты-14,6,гемоглобин-172,СОЭ-5.Гемоконцентрация,короче.С диагнозом-СД1,впервые выявленный-отправлен с приема в стационар по СМП,т.к. состояние тяжелое.

При поступлении-состояние тяжелое,оглушен,спутан,обезвожен.Жалобы на одышку в покое,на сонливость,боли в эпигастрии,жажду.Кожные покровы сухие,горячие.Т-37,2С.Язык сухой,обложен белым налетом.В легких дыхание проводится во все отделы,хрипов нет,ЧДД-28-30.Запах ацетона изо рта.Тоны сердца ритмичные,тахикардия 120,АД 130\80.Живот пальпаторно мягкий,но подвздут,умеренно болезнен в эпигастрии.Моча по катетеру-концентрированная.Отеков нет.Диагноз-СД1 типа,впервые выявленный,кетоацидоз,прекома.Определяю в блок.Производится КЦВ,начата инсулинотерапия-инфузоматом 20 ЕД актрапида на 20 мл физа для лучшего дозирования(1ЕД\мл) начата инфузия-по классике-1 час-800,0-1литр кристаллоидов(физ с В6 и Рингер),2 час-1 литр(контроль диуреза,состояния ССС),3-час-1\2 литра и при снижении гликемии до 11-13-подключение полярочки с инсулином,калием.Анализы-сахар гликометром-16,ацетон мочи-++++,В крови-гемоконцентрация,в б\х-особо ничего кроме сахару,к/гр-признаки гиперкоагуляции-подключен гепарин 2,5 т ЕД п/к 4 р\сут,О2-увлажненка.Расчетный дефицит жидкости-3,5 л,калий рассчитали 4%-140 мл\сут-все по уму-с потерями,с контролем электролитов.Инсулин кололи также и в мясо-10 ЕД два раза-затем остались на инфузомате.В первые сутки вышло 80 ЕД.Сахар стабильно-8-7 ммоль\л. Ацетон к концу первых суток в моче-++.Неплохо-так скажем.ОАК-гемоглобин-130,Эр-4,7,Ле-9,3,формула спокойная,ВСК,ДК-норма.В моче сахарок-0,3%,про ацетон упоминалось.Оксигентерапия также проводилась-через носовой катетер.Что смущало-продолжала сохраняться одышка-26-28,и по сознанию какой был спутанный и суетной-такой и остался.Осмотрен неврологом,окулистом,хирургом,кардиологом.Невролог ставит диаб.энцефалопатию,признаков отека мозгов не находит.Окулист находит пролиферативную диаб. ретинопатию.Хирург свою патологию отвергает(панкреатит подозревали).Кардиолог на пленке и при осмотре не находит ничего кроме синусовой тахикардии за счет всех диабетных дел.Перелито в первые сутки-4,5 литров,диурез 4 литра.Вторые сутки-сахар 7-6 ммоль-перешли на подколки,ацетона нету,гемодинамика стабильная,анализы как у новенького-вообще все НОРМАЛЬНО.Инфузионная терапия продолжается-обьем сокращен.Электролиты в норме.Но-малоадекватен,беспокоен,седатировать приходится.Одышка легонькая-22-24.Повторно осмотрен неврологом-заключение то же самое.Вечером того же дня-остановка кровообращения,СЛР,дефибрилляция-40 мин качали(не я,д\врач,как было-не знаю),без эффекта.Вскрытие-вообще ничего,даже поджелудка морфологически не изменена!Мозг-структурненький-ни гипоксических дел,ни отечных.к чему можно было придраться-незначительное увеличение правого предсердия.И признаки фибрилляции-мелкие тромбики между сосочковыми мышцами и т.д...Что это было?Не должен был помереть-никто не ожидал.Все шло по плану! Может кто с таким сталкивался?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Похоже,не знает никто...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Теоретически ведь может быть ТЭЛА мелких ветвей? Сгущение, прелом..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В вашем описании нет ни одного анализа КЩС,вы не смотрели ни pH крови,не уровень электролитов,не дефицит оснований.У парня типичная картина кетоацидоза,ессно мог быть и летальный исход,т.к. тяжелая декомпенсация СД с кетоацидозом очень часто может закончится именно так.Вполне возможно остановка произошла из-за дефицита электролитов,вы же повторюсь их не контролировали,при кетоацидозе Калий всегда выходит в интерстиций и наступает гипокалиемия....вот вам и исход

 

Да вот еще что хотел сказать по моему мнению понятия прекома -это неправильно,ведь мы ориентируемся по шкале комы Глазго(которая помогает оценить уровень сознания больного),а там такого понятия нет,легче ведь поставить сопор...и т.д.ИМХО

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В вашем описании нет ни одного анализа КЩС,вы не смотрели ни pH крови,не уровень электролитов,не дефицит оснований
.К плазмы-за два часа до остановки-4,5 ммоль\л,РН-7,45.Посмотрели по моей настоятельной просьбе-у нас аппарат для этого перманентно ломается,без электролитов и КЩСов годами сидим(.Эт не Москва,это районная больничка.Но гипокалиемии нет.По ЭКГ(четыре часа до исхода и час соответственно)тоже нет признаков гипокалиемии-вполне насторожены в этом плане,встречались.Кстати,мы и определяем ее больше кардиограммским и умозрительным методами.Повторюсь-гипокалиемия ожидалась.4,5-это практически идеал.Причин не доверять лаборантам нет-хорошие ребята,не кое-какеры.
Да вот еще что хотел сказать по моему мнению понятия прекома -это неправильно,ведь мы ориентируемся по шкале комы Глазго(которая помогает оценить уровень сознания больного),а там такого понятия нет,легче ведь поставить сопор...и т.д.ИМХО
Больной в сознании и при нем оставался до конца!Оглушен,спутан,несколько дезориетирован ,но в сознании!О какой шкале ком речь?)))))Понятно,что о Глазго,но вы уверены,что прогностическая коматозная шкала так необходима в данном случае?

 

Андрей писал:

Теоретически ведь может быть ТЭЛА мелких ветвей? Сгущение, прелом..
Так то все месяцы назад было.К моменту попадания в БИТ передвигался без костылей и палочки,в поликлинике посещал кабинеты ЛФК,физиопроцедуры получал.При свежем переломе-пожалуй,на фоне гемоконцентрации.Но с патанатомом целенаправленно перерыли сосуды легких-кровь жидкая.Осматривали и место перелома-сосуды там ,в левой ноге интактны,по крайней мере магистрали.Для ТЭЛА положен источник,хотя предполагали и такое.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

.К плазмы-за два часа до остановки-4,5 ммоль\л,РН-7,45.

 

А дефицит оснований???рН может быть и нормальным,но дефицит оснований может быть большим.Может и Са надо было посмотреть...

 

 

Больной в сознании и при нем оставался до конца!Оглушен,спутан,несколько дезориетирован ,но в сознании!

 

Вот так и оценивается уровень сознания,но никак не прекома!!!!

 

 

О какой шкале ком речь?)))))

 

Шкала комы Глазго,повторюсь для оценки уровня сознания,даже если оно ясное,или больной заторомжен....там есть четкие критерии(это не к конкретному больному,а так к случаю сказал,насчет прекомы)

[/quote

 

Я все равно считаю что причина в диабете,декомпенсация,а она наверняка была,вы же сразу не смотрели показатели КЩС,всему и причина...ИМХО

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сразу смотрели,сразу.Цито.Калий-было изначально-3,4ммоль\л.Корригировался,как уже упоминалось.Кальций не делают.РН-7,34 изначально,на вторые сут,повторюсь-7,45.Дефицит оснований-ну извиняйте....Хорошо хоть РН поглядели.По диаграмме Гембла все ок на фоне терапии.Натрий не смотрят-реактивы случаются раз в квартал и тут же жадно используются.Меня, допустим,больше смущает расширение правого предсердия.Лабораторно к нашей работе эксперты не сумели придраться-с ацидозом справились быстро,с кетозом-исходя из отсутствия ацетона в моче-тоже.Им однозначно вонять перестало!И лабораторно,и тест-полосками -ну не было-а ацидоз у диабетиков так и купируется-инсулинчик,ИТ.Соду им не рекомендуют гайдами при любом раскладе-если вы об этом с замечаниями по поводу КЩС.Эксперты были по причине родни-родню понять можно...Меня в целом интересуют причины смерти,а не рассуждения о коме,и прекоме.Электролитные нарушения с большой долей вероятности исключены.РН крови в норме-это все лаб. возможности.Какие еще предположения?

Зы:метаболический ацидоз,исходя из имеющихся лаб.данных в этом случае был компенсированным-молодежь от такого не мрет,ИМХО.В типичности кетоацидоза не сомневаюсь-но смерть представляется нетипичной...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Зы:метаболический ацидоз,исходя из имеющихся лаб.данных в этом случае был компенсированным-молодежь от такого не мрет,ИМХО.

Мрет да еще как,могу предположить,что могла быть и гипернатриемия....повторюсь...смерть от декомпенсированного диабета вполне может быть...ИМХО

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Тогда попрошу поделиться предполагаемым танатогенезом.Упаси бог-не ерничаю,знакомство с буферными системами крови имею,о том что РН-константа жесткая-в курсе.Компенсация в процессе лечения(лабораторно)была.Хочу все же поподробней,с примерами из практики,если можно.А то все как-то голословно.Ацетона-то в моче-не было.Моча-была,диурез адекватный,одышка имела тенденцию к снижению(это к вопросу о клинических проявлениях ацидоза).ИТТ рассчитывалась по потерям,гипернатриемия дала бы соответствующую клинику.А в случае диабета-более чем сомнительна.Разве что ятрогенно))))Что сомнительно поскольку физраствором не так чтоб сильно злоупотребляли.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Тогда попрошу поделиться предполагаемым танатогенезом.

Ух вот это тяжелая задачка...я точно сказать не могу,повторюсь это мое мнение личное,но с таким приходилось сталкиваться и не раз.....диабет в какой то момент если не скомпенсируется...то уже трудно вылечить.Парень то давно уже захворал,задолго до попадания к вам.Лечение ваше абсолютно адекватное...и правильное на мой взглядЧто стало конкретной причиной остановки я затрудняюсь сказать,может гипернатриемия,может гипокальциемия.А как вообще звучит патанатомический диагноз???ведь что-то они написали?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Ух вот это тяжелая задачка...я точно сказать не могу,повторюсь это мое мнение личное,но с таким приходилось сталкиваться и не раз.....диабет в какой то момент если не скомпенсируется...то уже трудно вылечить.Парень то давно уже захворал,задолго до попадания к вам.Лечение ваше абсолютно адекватное...и правильное на мой взглядЧто стало конкретной причиной остановки я затрудняюсь сказать,может гипернатриемия,может гипокальциемия.А как вообще звучит патанатомический диагноз???ведь что-то они написали?

А тут вообще выяснился уму непостижимый бред,связанный с этим случаем...неважно.Если интересно-стукну в личку,но смысл оч нехороший...Изучение непонятных историй болезни с лупой вещь полезная...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Спасибо.Тему можно закрыть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А тут вообще выяснился уму непостижимый бред,связанный с этим случаем...неважно.Если интересно-стукну в личку,но смысл оч нехороший...Изучение непонятных историй болезни с лупой вещь полезная...
Спасибо.Тему можно закрыть.

 

Закрыть, слить, уничтожить и т.д. всегда можно успеть. А что там выяснилось с больным такого?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Возможный вариант: У больного уже была автономная кардиальная нейропатия (несмотря на то, что СД только диагностирован - таких больных видел). У таких больных, на фоне изменения содержания кислорода во вдыхаемом воздухе может быть первичная остановка, которая НЕ ПОДДАЕТСЯ реанимации и на вскрытии ничего! Такие случаи видел, но только на фоне ИВЛ, баротерапии, инг/наркоза. Тут я понял кислород был через нос ? А процент?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я думаю тем кому интересно пишите в личку KAS,он вам ответит,так как итог уже известен

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×