Впервые выявленный СД

[KAS]

Итак-молодой парень,29 лет.За три мес до всей истории хряпнул большеберцовую косточку и при поступлении в БИТ все еще по этому поводу на больняке.Анамнез:простудные в детстве,з\перелом левой б\б кости со смещением,была открытая репозиция,металлоостеосинтез.Гепатиты-отр,в\п - отр,гемотрансфузии,аллергии-отр.Больше ничем не болел.

За неделю до поступления в БИТ жена заметила что стал много пить воды,есть-тоже,и чрезмерно спать.Затем за три дня до поступления-обратился в поликлинику-жалобы на боли в эпигастрии,тошноту периодическую,осмотрен,направлен на консультацию к гастроэнтерологу,сделана ФГДС(гастритик небольшой),взяты анализы-в т.ч. и сахар.Сахар-15 ммоль\л,ОАК-лейкоциты-14,6,гемоглобин-172,СОЭ-5.Гемоконцентрация,короче.С диагнозом-СД1,впервые выявленный-отправлен с приема в стационар по СМП,т.к. состояние тяжелое.

При поступлении-состояние тяжелое,оглушен,спутан,обезвожен.Жалобы на одышку в покое,на сонливость,боли в эпигастрии,жажду.Кожные покровы сухие,горячие.Т-37,2С.Язык сухой,обложен белым налетом.В легких дыхание проводится во все отделы,хрипов нет,ЧДД-28-30.Запах ацетона изо рта.Тоны сердца ритмичные,тахикардия 120,АД 130\80.Живот пальпаторно мягкий,но подвздут,умеренно болезнен в эпигастрии.Моча по катетеру-концентрированная.Отеков нет.Диагноз-СД1 типа,впервые выявленный,кетоацидоз,прекома.Определяю в блок.Производится КЦВ,начата инсулинотерапия-инфузоматом 20 ЕД актрапида на 20 мл физа для лучшего дозирования(1ЕД\мл) начата инфузия-по классике-1 час-800,0-1литр кристаллоидов(физ с В6 и Рингер),2 час-1 литр(контроль диуреза,состояния ССС),3-час-1\2 литра и при снижении гликемии до 11-13-подключение полярочки с инсулином,калием.Анализы-сахар гликометром-16,ацетон мочи-++++,В крови-гемоконцентрация,в б\х-особо ничего кроме сахару,к/гр-признаки гиперкоагуляции-подключен гепарин 2,5 т ЕД п/к 4 р\сут,О2-увлажненка.Расчетный дефицит жидкости-3,5 л,калий рассчитали 4%-140 мл\сут-все по уму-с потерями,с контролем электролитов.Инсулин кололи также и в мясо-10 ЕД два раза-затем остались на инфузомате.В первые сутки вышло 80 ЕД.Сахар стабильно-8-7 ммоль\л. Ацетон к концу первых суток в моче-++.Неплохо-так скажем.ОАК-гемоглобин-130,Эр-4,7,Ле-9,3,формула спокойная,ВСК,ДК-норма.В моче сахарок-0,3%,про ацетон упоминалось.Оксигентерапия также проводилась-через носовой катетер.Что смущало-продолжала сохраняться одышка-26-28,и по сознанию какой был спутанный и суетной-такой и остался.Осмотрен неврологом,окулистом,хирургом,кардиологом.Невролог ставит диаб.энцефалопатию,признаков отека мозгов не находит.Окулист находит пролиферативную диаб. ретинопатию.Хирург свою патологию отвергает(панкреатит подозревали).Кардиолог на пленке и при осмотре не находит ничего кроме синусовой тахикардии за счет всех диабетных дел.Перелито в первые сутки-4,5 литров,диурез 4 литра.Вторые сутки-сахар 7-6 ммоль-перешли на подколки,ацетона нету,гемодинамика стабильная,анализы как у новенького-вообще все НОРМАЛЬНО.Инфузионная терапия продолжается-обьем сокращен.Электролиты в норме.Но-малоадекватен,беспокоен,седатировать приходится.Одышка легонькая-22-24.Повторно осмотрен неврологом-заключение то же самое.Вечером того же дня-остановка кровообращения,СЛР,дефибрилляция-40 мин качали(не я,д\врач,как было-не знаю),без эффекта.Вскрытие-вообще ничего,даже поджелудка морфологически не изменена!Мозг-структурненький-ни гипоксических дел,ни отечных.к чему можно было придраться-незначительное увеличение правого предсердия.И признаки фибрилляции-мелкие тромбики между сосочковыми мышцами и т.д...Что это было?Не должен был помереть-никто не ожидал.Все шло по плану! Может кто с таким сталкивался?

[KAS]

Похоже,не знает никто...

[andrey]

Теоретически ведь может быть ТЭЛА мелких ветвей? Сгущение, прелом..

[kidd]

В вашем описании нет ни одного анализа КЩС,вы не смотрели ни pH крови,не уровень электролитов,не дефицит оснований.У парня типичная картина кетоацидоза,ессно мог быть и летальный исход,т.к. тяжелая декомпенсация СД с кетоацидозом очень часто может закончится именно так.Вполне возможно остановка произошла из-за дефицита электролитов,вы же повторюсь их не контролировали,при кетоацидозе Калий всегда выходит в интерстиций и наступает гипокалиемия....вот вам и исход

 

Да вот еще что хотел сказать по моему мнению понятия прекома -это неправильно,ведь мы ориентируемся по шкале комы Глазго(которая помогает оценить уровень сознания больного),а там такого понятия нет,легче ведь поставить сопор...и т.д.ИМХО

[KAS]

В вашем описании нет ни одного анализа КЩС,вы не смотрели ни pH крови,не уровень электролитов,не дефицит оснований

.К плазмы-за два часа до остановки-4,5 ммоль\л,РН-7,45.Посмотрели по моей настоятельной просьбе-у нас аппарат для этого перманентно ломается,без электролитов и КЩСов годами сидим(.Эт не Москва,это районная больничка.Но гипокалиемии нет.По ЭКГ(четыре часа до исхода и час соответственно)тоже нет признаков гипокалиемии-вполне насторожены в этом плане,встречались.Кстати,мы и определяем ее больше кардиограммским и умозрительным методами.Повторюсь-гипокалиемия ожидалась.4,5-это практически идеал.Причин не доверять лаборантам нет-хорошие ребята,не кое-какеры.

Да вот еще что хотел сказать по моему мнению понятия прекома -это неправильно,ведь мы ориентируемся по шкале комы Глазго(которая помогает оценить уровень сознания больного),а там такого понятия нет,легче ведь поставить сопор...и т.д.ИМХО

Больной в сознании и при нем оставался до конца!Оглушен,спутан,несколько дезориетирован ,но в сознании!О какой шкале ком речь?)))))Понятно,что о Глазго,но вы уверены,что прогностическая коматозная шкала так необходима в данном случае?

 

Андрей писал:

Теоретически ведь может быть ТЭЛА мелких ветвей? Сгущение, прелом..

Так то все месяцы назад было.К моменту попадания в БИТ передвигался без костылей и палочки,в поликлинике посещал кабинеты ЛФК,физиопроцедуры получал.При свежем переломе-пожалуй,на фоне гемоконцентрации.Но с патанатомом целенаправленно перерыли сосуды легких-кровь жидкая.Осматривали и место перелома-сосуды там ,в левой ноге интактны,по крайней мере магистрали.Для ТЭЛА положен источник,хотя предполагали и такое.

[kidd]

.К плазмы-за два часа до остановки-4,5 ммоль\л,РН-7,45.

 

А дефицит оснований???рН может быть и нормальным,но дефицит оснований может быть большим.Может и Са надо было посмотреть...

 

 

Больной в сознании и при нем оставался до конца!Оглушен,спутан,несколько дезориетирован ,но в сознании!

 

Вот так и оценивается уровень сознания,но никак не прекома!!!!

 

 

О какой шкале ком речь?)))))

 

Шкала комы Глазго,повторюсь для оценки уровня сознания,даже если оно ясное,или больной заторомжен....там есть четкие критерии(это не к конкретному больному,а так к случаю сказал,насчет прекомы)

[/quote

 

Я все равно считаю что причина в диабете,декомпенсация,а она наверняка была,вы же сразу не смотрели показатели КЩС,всему и причина...ИМХО

[KAS]

Сразу смотрели,сразу.Цито.Калий-было изначально-3,4ммоль\л.Корригировался,как уже упоминалось.Кальций не делают.РН-7,34 изначально,на вторые сут,повторюсь-7,45.Дефицит оснований-ну извиняйте....Хорошо хоть РН поглядели.По диаграмме Гембла все ок на фоне терапии.Натрий не смотрят-реактивы случаются раз в квартал и тут же жадно используются.Меня, допустим,больше смущает расширение правого предсердия.Лабораторно к нашей работе эксперты не сумели придраться-с ацидозом справились быстро,с кетозом-исходя из отсутствия ацетона в моче-тоже.Им однозначно вонять перестало!И лабораторно,и тест-полосками -ну не было-а ацидоз у диабетиков так и купируется-инсулинчик,ИТ.Соду им не рекомендуют гайдами при любом раскладе-если вы об этом с замечаниями по поводу КЩС.Эксперты были по причине родни-родню понять можно...Меня в целом интересуют причины смерти,а не рассуждения о коме,и прекоме.Электролитные нарушения с большой долей вероятности исключены.РН крови в норме-это все лаб. возможности.Какие еще предположения?

Зы:метаболический ацидоз,исходя из имеющихся лаб.данных в этом случае был компенсированным-молодежь от такого не мрет,ИМХО.В типичности кетоацидоза не сомневаюсь-но смерть представляется нетипичной...

[kidd]

Зы:метаболический ацидоз,исходя из имеющихся лаб.данных в этом случае был компенсированным-молодежь от такого не мрет,ИМХО.

Мрет да еще как,могу предположить,что могла быть и гипернатриемия....повторюсь...смерть от декомпенсированного диабета вполне может быть...ИМХО

[KAS]

Тогда попрошу поделиться предполагаемым танатогенезом.Упаси бог-не ерничаю,знакомство с буферными системами крови имею,о том что РН-константа жесткая-в курсе.Компенсация в процессе лечения(лабораторно)была.Хочу все же поподробней,с примерами из практики,если можно.А то все как-то голословно.Ацетона-то в моче-не было.Моча-была,диурез адекватный,одышка имела тенденцию к снижению(это к вопросу о клинических проявлениях ацидоза).ИТТ рассчитывалась по потерям,гипернатриемия дала бы соответствующую клинику.А в случае диабета-более чем сомнительна.Разве что ятрогенно))))Что сомнительно поскольку физраствором не так чтоб сильно злоупотребляли.

[kidd]

Тогда попрошу поделиться предполагаемым танатогенезом.

Ух вот это тяжелая задачка...я точно сказать не могу,повторюсь это мое мнение личное,но с таким приходилось сталкиваться и не раз.....диабет в какой то момент если не скомпенсируется...то уже трудно вылечить.Парень то давно уже захворал,задолго до попадания к вам.Лечение ваше абсолютно адекватное...и правильное на мой взглядЧто стало конкретной причиной остановки я затрудняюсь сказать,может гипернатриемия,может гипокальциемия.А как вообще звучит патанатомический диагноз???ведь что-то они написали?

[KAS]

Ух вот это тяжелая задачка...я точно сказать не могу,повторюсь это мое мнение личное,но с таким приходилось сталкиваться и не раз.....диабет в какой то момент если не скомпенсируется...то уже трудно вылечить.Парень то давно уже захворал,задолго до попадания к вам.Лечение ваше абсолютно адекватное...и правильное на мой взглядЧто стало конкретной причиной остановки я затрудняюсь сказать,может гипернатриемия,может гипокальциемия.А как вообще звучит патанатомический диагноз???ведь что-то они написали?

А тут вообще выяснился уму непостижимый бред,связанный с этим случаем...неважно.Если интересно-стукну в личку,но смысл оч нехороший...Изучение непонятных историй болезни с лупой вещь полезная...

[KAS]

Спасибо.Тему можно закрыть.

[Dr.neSMP]

А тут вообще выяснился уму непостижимый бред,связанный с этим случаем...неважно.Если интересно-стукну в личку,но смысл оч нехороший...Изучение непонятных историй болезни с лупой вещь полезная...

Спасибо.Тему можно закрыть.

 

Закрыть, слить, уничтожить и т.д. всегда можно успеть. А что там выяснилось с больным такого?

[Дима.Ru]

Возможный вариант: У больного уже была автономная кардиальная нейропатия (несмотря на то, что СД только диагностирован - таких больных видел). У таких больных, на фоне изменения содержания кислорода во вдыхаемом воздухе может быть первичная остановка, которая НЕ ПОДДАЕТСЯ реанимации и на вскрытии ничего! Такие случаи видел, но только на фоне ИВЛ, баротерапии, инг/наркоза. Тут я понял кислород был через нос ? А процент?

[kidd]

Я думаю тем кому интересно пишите в личку KAS,он вам ответит,так как итог уже известен