Про вывихи

[lanela]

Ситуация такая. Я тут проводила так сказать анализ современнои литературы по ведению больных с вывихами плеча. Результат оказалься интересным: результаты исследования показывают, что чем раньше плечо вправить - тем, лучше оно заживет, то есть для при точнои клинике и отсутсвие других повреждении лучше проводить вправление до приезда в больницы (ресультату американских врачеи работающие на горнолыжных курортах, которые вправляют плечо прямо на снегу). Однако врачи стацианаров относятся к этому моменту скептически и даже при четкои клинике предпочитают сначала рентген, а потом вправление, для выявление потенциальных переломов в раэне плеча. При этом однако вправление всеравно неизбежно.

 

Какие будут мнения и у кого какои опыт. Знакомы ли фелдшера с методиками вправления плечевого сустава (рекомендация по знаниям как минимум 3 разные методики), применяут ли такие методики на скорои и что по этому поводу думают травматологи.

[земский_врач]

Нам в университете запрещали вправление вывиха плеча и других первичных вывихов на догоспитальном этапе.Обоснование-необходимость вправления под общим наркозом, а в условиях СМП это затруднительно.

Исключение-вывихи в коленном суставе ,из-за угрозы ишемии дистальных отделов конечности.Эти разрешали вправлять на месте, если до профильного стационара ехать дольше 5 минут.

[pozharsky]

Уважаемый земский врач, вот то, что вы написали (только без обид!) - бред кафедральных теоретиков. Вправление вывиха плечевой кости под общей анестезией, согласитесь редкость. Именно вероятность пропустить перелом (особенно вколоченный) основная причина почему нежелательно (где-то даже запрещено) вправлять вывих до рентена.

Вывих костей голени (он же неправильно называемый вывих колена) тяжелая травма, сопровождающаяся разрывом, а не сдавлением a.poplitea. Отсюда вопрос - в чём смысл вправления вывиха костей голени, если таким образом кровоток мы не восстановим? И, кстати, с тем же основанием можно обосновать вправление вывиха плечевой кости на ДГЭ, благо ишемия верхней конечности при таких вывихах иногда бывает ой-ёй-ёй какая!

Теперь по сабжу: можно, если осторожно и взвесив все за и против. Учитываем механизм, данные аускультации и обстоятельства (отказ от госпитализации и т.д.).

Методики - вправлял по Куперу (1-й вариант), методом Гиппократа (он же военно-полевой) и методом Мота . Метод которому меня научили мои старшие товарищи травматологи - способ Арльта никогда не использовал и не буду.

Вывихи плечевой кости могут сочетаться с переломом большого бугорка плечевой кости (вывих при нём всё равно вправляют, а с переломом разбираются потом), вколоченным переломом хирургической шейки. Опасаться следует как раз последних. Почему? Потому что любая методика вправления вывиха подразумевает тракцию, которая при наличии вколоченного перелома приведет к разобщению костных отломков, что осложнит дальнейшее течение перелома.

На скорой вывихи плечевой кости вправляют редко. Иммобилизируют-то не всегда.

[Kinchev]

А как быть с привычным вывихом плеча ? Несколько раз вправлял "на дому" и советовал потом обратиться в тр. пункт.

До этого возил в стационары . У одно по пути в гкб все вправилось, а в другом случаи травматолог выпендревался: Смотри как это делатся ! Сам что ли не мог ?

[земский_врач]

Уважаемый земский врач, вот то, что вы написали (только без обид!) - бред кафедральных теоретиков. Вправление вывиха плечевой кости под общей анестезией, согласитесь редкость. Именно вероятность пропустить перелом (особенно вколоченный) основная причина почему нежелательно (где-то даже запрещено) вправлять вывих до рентена.

Вывих костей голени (он же неправильно называемый вывих колена) тяжелая травма, сопровождающаяся разрывом, а не сдавлением a.poplitea. Отсюда вопрос - в чём смысл вправления вывиха костей голени, если таким образом кровоток мы не восстановим? И, кстати, с тем же основанием можно обосновать вправление вывиха плечевой кости на ДГЭ, благо ишемия верхней конечности при таких вывихах иногда бывает ой-ёй-ёй какая!

Теперь по сабжу: можно, если осторожно и взвесив все за и против. Учитываем механизм, данные аускультации и обстоятельства (отказ от госпитализации и т.д.).

Методики - вправлял по Куперу (1-й вариант), методом Гиппократа (он же военно-полевой) и методом Мота . Метод которому меня научили мои старшие товарищи травматологи - способ Арльта никогда не использовал и не буду.

Вывихи плечевой кости могут сочетаться с переломом большого бугорка плечевой кости (вывих при нём всё равно вправляют, а с переломом разбираются потом), вколоченным переломом хирургической шейки. Опасаться следует как раз последних. Почему? Потому что любая методика вправления вывиха подразумевает тракцию, которая при наличии вколоченного перелома приведет к разобщению костных отломков, что осложнит дальнейшее течение перелома.

На скорой вывихи плечевой кости вправляют редко. Иммобилизируют-то не всегда.

Какие тут обиды! Я вправлял плечо по Кохеру -обстоятельства так сложились. Ну ещё первый палец кисти и нижнюю челюсть.Но при возможности госпитализации лучше отвезу в клинику.

При вывихе плеча гораздо чаще бывает сдавление плечевого сплетения ,чем ишемия.

[pozharsky]

to Kinchev: само собой. Привычный по механизму никак не может сочетаться с переломом. Но... Всё зависит от клиента - скандальный, требовательный, на понтах - в травмпункт! И пускай не обижаются на меня травматологи, не по злобе, жизнь заставляет.

to земский врач: по Кохеру? Да вы, батенька, большой затейник! Кохер один из самых травматичных методов вправления.

Насчёт сдавления плечевого сплетения - попробуйте в следующий раз сделать то, чего никогда не делает большинство травматологов - пощупать пульс на лучевой артерии, сравнивая со здорой конечностью. А также учтите бледно-серый цвет конечности. Опять же без обид?

[земский_врач]

Прочёл о простом способе вправления ПРИВЫЧНОГО, переднего вывиха плеча.

-больной сидит на стуле, положив ногу на ногу,

-затем он приподнимает лежащую сверху ногу переплетает перед собой кисти рук и охватывает ими колено,

-постепенно опуская ногу ,больной выпрямляет руки ,

-в таком положении он полностью расслабляет мышцы плечевого пояса; в этот момент обычно и происходит вправление вывиха.

[pozharsky]

Бу-га-га!

Без обид?

Больше всего мне нравятся такие вот сентенции:

в этот момент обычно и происходит вправление вывиха

Как правило в этот момент возникает вопрос - ничё не вправилось. Чё делать?

Привычные вывихи тоже штука болезненная и просто так расслабить особо не получается. Анестезия таже самая, а ещё лучше с премедикацией - сибазоном.

Есть другой вариант - больной на стуле, спинка стула в подмышечной ямке - в руку больному гирю. И пусть держит - час-два- три.

[земский_врач]

Бу-га-га!

Без обид?

Больше всего мне нравятся такие вот сентенции:

 

Как правило в этот момент возникает вопрос - ничё не вправилось. Чё делать?

Привычные вывихи тоже штука болезненная и просто так расслабить особо не получается. Анестезия таже самая, а ещё лучше с премедикацией - сибазоном.

Есть другой вариант - больной на стуле, спинка стула в подмышечной ямке - в руку больному гирю. И пусть держит - час-два- три.

Я верю Вам!

[pozharsky]

Офф-топ, конечно, но...

Обратите внимание какая приятная получилась беседа у меня с уважаемым земским врачом...

И, кстати, где наша прекрасная авторша топика с Туманного Альбиона?

[IgorAnatolyevich]

Офф-топ, конечно, но...

Обратите внимание какая приятная получилась беседа у меня с уважаемым земским врачом...

И, кстати, где наша прекрасная авторша топика с Туманного Альбиона?

 

 

По моему Вы даже "перегнули" малость) Надеюсь земский доктор не обиделся)

[pozharsky]

Так ведь перегнул совсем не в его отношении. Человеку действительно вбивали в голову ахинею. Ещё, небось, заставляли тоже самое на экзамене повторять. Впрочем, как и в моей альма матери. Впрочем, как и везде...

P.S. Просто зайдёшь на форум а в некоторых разделах... аж противно.

А здесь интеллигентные люди беседуют - остро, но не переходя на повышенные тона. И, главное, по делу.

[IgorAnatolyevich]

Так ведь перегнул совсем не в его отношении. Человеку действительно вбивали в голову ахинею. Ещё, небось, заставляли тоже самое на экзамене повторять. Впрочем, как и в моей альма матери. Впрочем, как и везде...

P.S. Просто зайдёшь на форум а в некоторых разделах... аж противно.

А здесь интеллигентные люди беседуют - остро, но не переходя на повышенные тона. И, главное, по делу.

 

Тем форум и ценен )

[Kinchev]

Все разы вправлял так . Трамал либо Кеторол. Пишу карточу . Минут 10 прошло .

Просишь больного положить здоровую руку м/д торсом и плечем заболевшем в верхней трети.Расслабились и резко давим на локоть - к телу .

[Nutik_Aniutik]

простите, а вы не боитесь болевого шока у своих пациентов?

[Kinchev]

Что такое болевой Шок ?

Во всех случаях больные были даже очень благодарны.

[lanela]

Я никуда не уходила. ПО нашим протаколам до ренгенозное вправление плеченйии не рекомендуется. Одноко исследованоя показывают, что чем скорее вправиш тем менше вероятность что у больного сформоруется привыкшии вывий плеча (или как он там по-русски).

 

ТЕперь о времеи: сколько времени проидет с момента вывиха плеча до самого вравлениея:

Приезд скорои - 20-30 мин

Осмотр, посадка - 10-15 мин

Осмотр в приемке, регистрация , рентген в самом лучшем варианте - 30 мин

Высвобожндение мед персонала для вправления плеча - 20 мин

Подготовка плус анастезиай (обычно морфин + мидазолам, но некоторые умельцы и на энтоноксе могут) - до 30 - 40 минут

 

Таком образом как минимум два часа с момента вывиха до его вравления. Учитывая то что плечи вывихивают в основном молодые люди до 30 лет - шансы, что при таком сервисе у больного развится привычныи вывих давольно большие (и у нас статистика по таким больным высокая высикоя) и молодои человек останется инвалидом.

С другои стороны, как сказал пожарскии - есть риск перелома и соответсвенно осложнение травмы.

 

Поэтому вопрос: что лучше для больного?

 

ИМХО, мне кажется, что если опты работы с вывихами большои по механизму травмы, осмотру, да и всеи картины можно догадаться есть ли там перелом или нет и тогда проводит вправление на до госпитальном этапе имеет смысла, ведь считаите сохраните юнцу руку

С другои сторону, если включить этот моневр в протокол - появятся тут же ошибки и правлять ночнут все подрят (осообенно страшно если диагностика будет не верная).

 

Вопрос: Стоит ли учить работников скопрои всем тонкостям травм плеча, для потенциального вправления до больницы (а потом вести в травпункт для контрольного рентгена)? или же ostavit jeto vse na dushu stacionara

[pozharsky]

Ну, за два часа привычный вывих не сформируется. А вот почему именно у молодых чаще всего формируется есть интересная теория. По сути само вправление при свежем вывихе не имеет такого значения, как иммобилизация. А по нашим советским методикам иммобилизация - это гипсовая лонгета от здоровой лопатки до головок пястных костей. Ну, естественно, кто эту дуру будет носить четыре положенных недели? На второй-третий осмотр в травмпункт мы уже приходим довольные жизнью, а связочный аппарат с капсулой еще слабоват. Поддали по-поводу выздоровления, разухабились и оп-паньки! Здравствуй временно-постоянная нетрудоспособность в виде привычного вывиха. Ваши же буржуазно-капиталистические повязки они скорее всего снимают, а приходя на повторный приём одевают, чтобы не лишиться страховки за нарушение предписаний врача. Отсюда и высокая статистика.

Анализ доступной мне литературы показал, что застарелыми вывихами плечевой кости считаются неустраненные в течение первых 24 часов вывихи (самые маленькие цифры). А вообще-то 3 недели.

С вашей анестезией, голубушка, я бы вывихи мизинциком вправлял. Обзавидовался.

Обучать всем тонкостям, наверное, стоит каких-нибудь штучных асов, а всех подряд действительно нежелательно.

to Kinchev: ну можно было бы добавить новокаина внутрисуставно, но если расслабился на трамале, тогда смело в бой. Методика, конечно, оригинальная. Видимо разновидность плохо выученного Кохера. Все же рекомендую более мягкий способ не использующий рычаговую тягу. Однако Респект!

[земский_врач]

Интересующимся. Вправление переднего вывиха плеча по способу Милча.

-больной отклоняется назад на 30 градусов.

-врач медленно сгибает предплечье больного до прямого угла.

-затем больной с помощью врача осторожно поднимает руку до тех пор, пока не сможет коснуться ею затылка.

-в этом положении врач производит вытяжение по оси плеча ,а его помощник удерживает надплечье.

 

 

 

P.S. Где же Pozharsky с ушатом холодной воды?

[pozharsky]

А чего такого? Всё нормально никаких ушат. Способ, как способ. Если кто-то считает, что таким сппособом проще вправить вывих и подтверждает это на деле - вперёд и с песней.

[земский_врач]

Да ,кстати Какие препараты рекомендуют в настоящий момент , для профилактики жировой эмболии при переломах трубчатых костей ,особенно ,если ожидается длительная транспортировка?

Если тема уже обсуждалась ,подскажите ,где и когда .

[lanela]

Ваши же буржуазно-капиталистические повязки они скорее всего снимают, а приходя на повторный приём одевают, чтобы не лишиться страховки за нарушение предписаний врача. Отсюда и высокая статистика

 

Вацлав, страховок у нас нет - здравоохранение бесплатное. Может конечно до народа не доходит что нужно в слинге, спинте итд как мин месяц, а так как плечо особо не болит, то никто не верит что повязка нужна (это вам не перелом когда народ добросовестнон ходит в гипсе 6 недель).

 

Короче так я вас и не поняла - нужено ли вправлять вне больницы до рентгена или нет. Господа обоснованнуе мнения в студию.

[pozharsky]

Нет. Потому что вывихов не так много, чтобы большая часть сотрудников СМП могла под присмотром старших товарищей в достаточной степени освоить данную методику. Для больного лучше, чтобы так иили иначе это делал специалист - травматолог. Поскольку травматолог сидит на месте, к нему можно присовокупить рентген. Вот и всё.

P.S. и ещё, lanela - привычный вывих - следствие нарушения сроков иммобилизации больным, а также раннии физические нагрузки, а никак не задержка с вправлением вывиха до 2 часов от момента получения травмы.

[ВладВ.Корн]

Уважаемые коллеги!

Мнений было высказано много, но существует здравый смысл. Если Вы находитесь не в степи, где до ближайшего травматолога два лаптя по карте, то вправлять вывих без Rграфии настоятельно не рекомендую.

Поясню: вывих головки плечевой кости нередко клинически можно перепутать с переломом анатомической/хирургической шейки, вывих может сочетаться с переломом головки или в/3 плечевой кости, может сочетаться с отрывом большого бугра и его интерпозицией.

Согласен, что вправлять все равно надо, но в данном случае существует масса особенностей вправления!

Обезболивание. Лучше всего использовать местную анестезию или, если позволяют навыки, проводниковую. При неудачных попытках вправления под местным обезболиванием - общее обезболивание+релаксанты. Если и эта попытка безуспешна, то следует прибегнуть к оперативному лечению вывиха, т.е. к открытому вправлению.

Способов вправления масса, каждый выбирает для себя наиболее подходящий. Я обычно пользуюсь пятью.

Теперь об иммобилизации. Она обязательна в любом случае вывиха! Лучше всего использовать гипсовые повязки типа Дезо или Ванштейна. Если нет, то мягкая Дезо или колосовидная на плечо сроком до 4-5 недель. Не соблюдение пациентом этого срока грозит развитием привычного вывиха плеча.

[pozharsky]

Способов вправления масса, каждый выбирает для себя наиболее подходящий. Я обычно пользуюсь пятью.

Если не секрет какими? И что вы думаете по-поводу Арльта?