Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU
Dr.Suvorowww

Интубация трахеи у детей на догоспитальном этапе

Рекомендуемые сообщения

Prehospital endotraheal intubations in vitally comprised children in The Netherlands

A Schalkwijk, B Gerritse, J Draaisma

Critical Care 2006, 10 (Suppl.1):P64

 

Вольная интерпретация:

Товарищи ученые проанализировали 297 вызовов вертолетной медицинской бригады (HMT) к детям до 16 лет в критическом состоянии в 2001-5 годах в Нидерландах. Эндотрахеальная интубация проводилась или парамедиками скорой помощи (EMS) или специально тренированными врачами HMT. Уточнение положения трубки контролировалось врачом НМТ аускультацией и капнографией.

Бригадой EMS на месте происшествия отменен вызов вертолета до его приземления в 36% случаев (107) по причинам: незначительность повреждений 82% (88), смерть - 10% (11), другие - 8% (8). Бригада НМТ полечила 190 детишек на месте происшествия.

Парамедики EMS пробовали интубировать 33 пациентов до прибытия НМТ, врачи НМТ произвели 89 интубаций.

Успешность интубаций у парамедиков EMS была 70% (23), врачей НМТ - 100% (89). р<0.001

Врач НМТ сразу после прибытия на место проверял положение трубки и вентиляцию аускультативно и капнографией. Немедленная коррекция потребовалась в 10 случаях из 33. У 4 был заинтубирован пищевод, у 4 неправильно выбран размер трубки, делавшей вентиляцию невозможной, у 2 выставлены "летальные параметры вентиляции". 2 из этих 10 выписаны в хорошем состоянии, остальные умерли на месте или в госпитале.

33% (65) всех пациентов имели начальную догоспитальную оценку по Глазго (GCS) 3-4 балла. Общий уровень выживаемости тех, кто имел оценку GCS в 3-4 балла - 23% (14). Уровень выживаемости пациентов с GCS=3-4 до выписки из госпиталя у тех, кто интубирован парамедиками EMS - 6,5% (2), врачами НМТ - 40% (точный Фишера р=0.007).

Выводы: Успешная эндотрахеальная интубация - трудная задача для парамедиков EMS. 30% интубаций несут риск потенциальных летальных осложнений. Вентиляция "Маска-баллон" предпочтительнее неправильной интубации. Если есть необходимость интубации ребенка на догоспитальном этапе, надо вызвать опытного врача.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Все обидеть норовите *01

Смысл, как я понял, сводится к "не уверен - не обгоняй", а не к стремлению обидеть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Согласен. Доктор хочет предостеречь.

Paramedical endotracheal intubation

Another one...

And the last one for now...

Вот вам три в ответ...

А почему врачей не предупреждают?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А почему врачей не предупреждают?

Потому что у них успешность интубации 100% (по данным статистики).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Потому что у них успешность интубации 100% (по данным статистики).

*60

Я "пацталом"...Pжунимагу!!!

 

Любой начинающий студент знает,что если в статистических результатах есть цифра 100% это значит что:

N(группа)- слишком маленький

Подбор - нацеленый или ошибочный

Сбор данных - неправильный

Анализ - без факторный...

Ну не мне вам эти прописные истины зачитывать... Сами "с усами",я думаю...

А то что в Голландии накопали группу парамедиков с руками "из жо..." растущими и наклеили на них группу профи-реаниматоров... Ну так флаг им в руки...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Др. Сувороввв...

Все обидеть норовите *01

Я не помню, чтобы "отмечался" в дискуссиях на темы "кто круче: врач или парамедик". Тем более, что данные не мои, а голландские. Кстати, данную проблему я специально не изучал - наткнулся просто. Читал журнальчик, материал мне показался интересным - я перевел для всеобщего пользования и дискуссии по существу. Потому как проблем в нашей специальности существенно больше и они значительно сложнее, чем та самая "риторическая" дискуссия.

Так что спасибо за ссылки. Обращу ваше внимание на последнюю из опубликованных вами, поскольку детский возраст только в ней описан:

 

Недословный перевод для тех, кто не владеет языком:

 

Am J Emerg Med. 1989 Jul;7(4):364-6.

Clinical characteristics of paramedics' performance of pediatric endotracheal intubation.

* Pointer JE.

Alameda County Emergency Service Medical District, Oakland, CA.

Клиническая характеристика эндотрахеальной интубации, выполненной парамедиками.

Доступно мало данных о частоте успешной интубации, осложнениях, эффективности интубации в педиатрических возрастных группах персоналом "догоспитального этапа" (в реалиях США = парамедики, прим. перев.). За 12-месячный период парамедики успешно интубировали 32 из 36 (88.9%) пациентов с различными показаниями, с общим числом попыток - 67. 17 из 36 (47,2%) пациентов дожили до поступления в стационар. Возраст пациентов от новорожденных до 14 лет. Парамедики использовали прямой клинок (ларингоскопа - перев.) в 21 из 37 пациентов (56,8%). Исследование показывает, что парамедики могут интубировать пациентов детского возраста с тем же успехом, что и взрослых. Полученные данные поддерживают включение эндотрахеальной интубации у детей в сферу деятельности парамедиков.

 

Там же по ссылкам еще несколько статей:

 

Ann Emerg Med. 1989 May;18(5):489-94.

Endotracheal intubation of pediatric patients by paramedics.

Aijian P, Tsai A, Knopp R, Kallsen GW.

Department of Emergency Medicine, Valley Medical Center, Fresno, California 93702.

Эндотрахеальная интубация педиатрических пациентов парамедиками

(Бла-бла-бла... сокращены - перев.) Ретроспективно изучен 38-месячный период, с включением всех лиц до 19 лет, у которых наблюдалась остановка сердца и дыхания вне больницы. (...) Из 63 пострадавших 42 интубированы парамедиками на месте. У 28 из 42 (66%) была попытка эндотрахеальной интубации. В 18 из 28 случаев (64%) она была успешной, выраженные осложнения в 7% (2 из 28), малые осложнения в 39% (11 из 28). У пациентов в возрасте меньше года только в 6 из 16 случаев (38%) была попытка эндотрахеальной интубации, и только 3 из 6 (50%) - успешны. Из 18 пациентов, успешно интубированных до приезда в больницу, 9 (50%) выжили до приемного отделения, и один (6%) дожил до выписки. Остальные померли в интенсивной терапии.

 

Pediatr Emerg Care. 1989 Mar;5(1):1-4.

Prehospital pediatric endotracheal intubation performance review.

Losek JD, Bonadio WA, Walsh-Kelly C, Hennes H, Smith DS, Glaeser PW.

Department of Pediatrics, Medical College of Wisconsin, Children's Hospital of Wisconsin, Milwaukee 53233.

 

Обзор догоспитальной педиатрической эндотрахеальной интубации парамедиками.

Обзор проведен за один год. Парамедики выехали на 1467 педиатрических вызова (до 19 лет), что составило 11% от всех пациентов в этом периоде. Из 63 пациентов, которым была сделана попытка эндотрахеальной интубации, успешной она была у 49 (78%). Из 42 пациентов без пульса и дыхания успешная интубация была у 39 (93%). Из 21 пациента с угрозой (?) дыхательной недостаточности успешно интубированы 10 (48%).

Основные трудности при интубации (выделено перев.):

- невозможность визуализации надгортанника и связок из-за слизи/рвотных масс;

- использование неуместно маленьких ЭТ;

- случайная экстубация при транспортировке.

Трудности интубации у пациентов с риском ДН включали также сопротивление и судорожную активность.

Эти результаты следует учитвывать при обучении... бла-бла-бла...

 

Ann Emerg Med. 1996 Jul;28(1):34-9.

Prehospital endotracheal intubation of children by paramedics.

Brownstein D, Shugerman R, Cummings P, Rivara F, Copass M.

Department of Pediatrics, University of Washington, Seattle, USA.

Догоспитальная эндотрахеальная интубация детей парамедиками.

(...) В 7-летнее исследование включены 355 (54%) детей из 654 детей до 15 лет, которым проводилась интубация на догоспитальном этапе. Средний возраст 3 года. 60% - с травмой. К моменту прибытия парамедиков 60% детей имели синусовый ритм, систолическое артериальное давление 70 мм и выше, у 56% частота дыханий превышала 10 в мин. Оценку 8 баллов и ниже по шкале ком Глазго получили 83%. Сукцинилхолин применен у 47%.

По прибытии в ОРИТ 79% имели синусовый ритм, 75% имели адекватное систолическое давление (70 мм и выше), 86% имели уровень РаО2 100 мм и выше, 74% - уровень РаСО2 45 мм и ниже. Осложнения интубации, из которых более половины классифицированы как малые, отмечены у 22,6%. Исследователи не могут сказать, сколько было попыток интубации. Большинство пациентов выжило до выписки (58%), а после остановки сердца только 12%. (...)

 

РЕЗЮМЕ. С учетом того, что я взял статьи подряд, без предварительного отбора, делаем вывод: Интубация у детей "в поле" даже для профессионально тренированных парамедиков - не вполне простая задача. Во всяком случае, сложнее, чем у взрослых.

 

7 правил интубации у детей (типа "от меня" *106):

1. Попытка - не пытка, конечно, но лучше удовлетворительное дыхание амбушкой, чем плохое через трубу.

2. Выучите назубок формулу: диаметр интубационной трубки = (возраст + 4) / 4. В крайнем случае, ориентируйтесь на диаметр дистальной фаланги мизинца.

3. Трубка без манжетки имеет больший внутренний диатметр, легче ставится, меньше вызывает отек тканей, но трубка с манжеткой лучше герметизирует контур, и "крепче" закреплена. В экстренной ситуации детей до 10 лет лучше интубировать без манжеты.

4. Всегда после интубации надо слушать легкие! Даже в цейтноте: и справа, и слева должен быть легочный звук, в идеале - одинаковой интенсивности! Или хотя бы с одной стороны. Если "булькает" - скорее всего, вы в желудке.

5. Закрепите трубу! Следите за положением трубы, особенно в движении! Экстубируете на раз-два, и не заметите!

6. Стартовый объем вентиляции: 10 мл/кг веса. Вес можно прикинуть по формулам: до 8 лет = (возраст х 2) + 8, старше 8 лет = возраст х 3.

7. Постарайтесь оснастить бригаду/отделение капнографом! Корректно "на глаз" выставить режим вентиляции не в состоянии даже очень опытный реаниматолог. Проверено электроникой (капнографом) на самых разных специалистах.

 

И бог в помощь!

 

P.S. Тем, кто всё знает и всё умеет, думаю, в разделе Лечим скучно. Так что не следует себя заставлять сюда заходить. Для рассказов о собственной "крутости" есть другие разделы форума.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Уважаемый Др.Сувороввв...

Я про обиды пошутил... Клянусь чесснаеслово!!

А насчет ваших советов - золотые слова!

К моему счастью,детей интубирую не часто... И для поддержания формы - периодически практикуюсь в педиатрических операционных...

Детей,особенно младенцев,надо УМЕТЬ интубировать... С этим я согласен,но вот такого рода статистика - ну хромает немного... Не в обиду,правда *127...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
К моему счастью,детей интубирую не часто... И для поддержания формы - периодически практикуюсь в педиатрических операционных...

Детей,особенно младенцев,надо УМЕТЬ интубировать... С этим я согласен,но вот такого рода статистика - ну хромает немного... Не в обиду,правда *127...

Ну вот и договорились. *135

Вы правильно не приняли за окончательную истину первую работу. Статистика одной работы действительно не может быть основой для далеко идущих выводов. Тем не менее, у нас нет оснований упрекать авторов в предвзятости и неточности. Просто они получили такие результаты и поделились с миром. Можно соглашатьсяили не соглашаться с процентами, но опровергнуть их можно только иной работой подобного рода. Несколько же работ разных авторов ясно показывают, что проблема с интубацией у детей для парамедиков есть (думаю, сюда же можно и фельдшеров, и линейных, и даже некоторых БИТов отнести). Просто в России таких работ не проводили пока (по крайней мере, они мне не попадались).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ок..Теперь немного поделу..

Проблемы с интубацией у детей есть у ВСЕХ! Включая педиатров-реаниматологов..

(Не бросайтесь помидорами - у вас их меньше всего)

Несколько Pitfalls в интубациях детей...

1. Слишком глубоко - при исползовании без-муфтовой трубки слишком маленького диаметра - "пролетают" в правый бронх как "5 копеек"...

2. Слишком толстая трубка с муфтой или "перенакачка" муфты - ишемия стенок трахеи изнутри. Как результат - разного вида stenosis вплоть то трахеопластии(удаление части трахеи)

3.Перфорация трахеи - Коллеги!!! Осторожно с клинками Миллер...

4.Airway и визуализация - гипер-экстенсия у младенцев ЗАКРОЕТ вам вид голосовых звязок... Изменяйте положение головы вместе с продвижением вперед клинка... Сначала основание языка,потом эпиглотис потом валекула... У совсем младенцев,подложите что нибудь под спину - у них непропорционально большая голова - трудно получить Sniffing position.

*Sniffing position - максимальная флексия в 7 шейном позвонке и НУЖНАЯ экстенсия в 2 шейном...

 

Кстати о капнографии...

Еще не придумали лучшего подтверждения месторасположения трубки,чем капнография...

Поясню...

Из за малого количества мышц,грудная клетка "слишком" хорошо прослушивается... И даже при трубке в желудке,может показатся,что "слышно" с обеих сторон...

А вот капнография не соврёт... В желудке СО2 выше 5-8mmHg не поднимется...

А даже при полном арресте,при эффективном ЗМС,можно ETCO2 довести до 25-30...

 

Надеюсь будет полезно...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для того чтобы не было проблем с интубацией особенно на догоспитальном этапе в перв очередь надо прислушаться к

-Попытка - не пытка, конечно, но лучше удовлетворительное дыхание амбушкой, чем плохое через трубу.

амбушка в отл от интубирования еще никому не навредила.

а проблемы с интубацией всегда были, есть и будут что детских реаниматолог, что у взрослых- без разницы.

Была в интернатуре в онкодиспансере, по 5-7 интубаций за день.Через пол года было подумала что всё умею, всё могу.

и тут началось...И сейчас, через 13 лет работы каждый раз говорю С БОГОМ, не ток на себя уповая.

Кстати- у нас оч сильно ограничен набор инт трубок- все что есть почему то одного размера.Других отродясь не было...Потому амбушка хоть иногда и вынужденно но всё же лучший друг ДРБ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Dr.Suvorowww!

диаметр интубационной трубки = (возраст + 4) / 4.

Засомневалась, поглядела в справочник. Там написано: (возраст+16)/4, или, что то же самое, 4+возраст/4.

Похоже?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww!

 

Засомневалась, поглядела в справочник. Там написано: (возраст+16)/4, или, что то же самое, 4+возраст/4.

Похоже?

 

Не надо делить или складывать. Все равно не вспомните :)

 

Посмотрите на мизинец больного - он приблизительно (визуально) равен наружному диаметру необходимой ему интубационной трубки.

 

удачи :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Посмотрите на мизинец больного - он приблизительно (визуально) равен наружному диаметру необходимой ему интубационной трубки.

А также - примерно равен диаметру носового хода или наружного слухового прохода.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Suvorowww!

 

Засомневалась, поглядела в справочник. Там написано: (возраст+16)/4, или, что то же самое, 4+возраст/4.

Похоже?

Честно говоря, я никогда в жизни не "высчитывал" диаметр трубы. Все идет от опыта: каких размеров ребенок, какая ку него шея, и т.п.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Математика по другому, коллеги !

 

возраст : 4 а потом + 4 и всё это старше года

 

Седующая тема в том же духе наверно будет тромболизис у полицейских и реперфузионные аритмии у них :))

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×