Интересный случай.

[Кожанов]

Вот такой интересный случай:

Девушка, 16 лет. Вызывала «скорую» утром, жаловалась на головокружение. По приезду «03» - АД 60/20, живот без особенностей, гинекология без особенностей (со слов пациентки), стула чёрного не было (со слов, фельдшер не смотрел), травм не было.

На фоне фармакотерапии почувствовала себя лучше – от предложенной госпитализации отказалась.

Оставлен срочный актив участковому педиатру. Ds (участкового педиатра): Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу. АД 60/20.

Педиатр выдал направление на госпитализацию. Вечером, видимо, пациентке «похужело» - вызвала «скорую» (повтор, транспорт).

 

При поступлении в приёмный покой осмотрена хирургом, педиатром и реаниматологом.

Хирург: данных за острую хирургическую патологию нет, живот без особенностей.

Rg-грудной клетки: без особенностей.

Кожные покровы чистые, мраморного цвета, акроцианоз.

Менингеальных симптомов нет, заторможена.

ЭКГ: синусовая тахикардия 133 уд в минуту.

АД: 60/20 мм.рт.ст.

ОАК (авт.анализатор): Hb – 200 г/л; L – 43,5 _9/л (90% - гранулоциты, 9% - лимфоциты, 1% - всё остальное); Ery – 7,23*10_12/л; Ht – 0.63 л/л (63%); Tr – 263*10_9/л.

Глюкоза крови: 13,2 ммоль/л

КЩС: pH 7.210; pCO2 27.1; pO2 75; tCO2 11.7; HCO3 10.8; BEb -15.6; BEecf -17.2; SBC 12.6; %SO2c 91.2; O2ct 18.8; A-a DO2 39; RI 0.52. (из чего делаем вывод – метаболический ацидоз).

Диабета в анамнезе нет, ацетоном от больной не пахнет (мочу на ОАМ и кето-тела собрать не успели).

Взята кровь на алкоголь и наркотические вещества (приём каких-либо препаратов отрицает).

 

Подняли в АРО: доступ к центральной вене (терапию сегодня узнаю поподробнее), в дальнейшем – ИВЛ (режим ИВЛ постараюсь узнать), подключили к монитору.

 

Динамика ЭКГ (примерно через полчаса): синусовая тахикардия, 141 удар в минуту.

Последняя зарегистрированная ЭКГ (через 1- 1,5 часа после поступления): нарушение внутрижелудочковой проводимости, 78 уд. в минуту (расшифровку ЭКГ сегодня узнаю).

 

Далее, через полчаса: асистолия и реанимационные мероприятия.

 

Констатирована смерть больной.

В стационаре находилась около 2-х часов (вечер 22:00-24:00 примерно)

 

(УЗИ, КТ, биохимию и прочее – не успели.)

 

Ваши мнения коллеги??? Встречались с таковым в своей практике????

 

(результаты вскрытия и токсикологии по мере возможности опубликую).

[Dr.Snaut]

Экзогенное отравление, похоже

[DimeDrol]

На фоне фармакотерапии почувствовала себя лучше – от предложенной госпитализации отказалась.

 

А чем лечили то?

[docent]

А может манифестация сахарного диабета? Метаболический ацидоз, гипергликемия, выраженная гиповолемия. Гипотония на фоне тяжелой гиповолемии. Лейкоцитоз скорее всего относительный - на фоне сгущения.

А не худела ли девочка с помоom. каких нибудь волшебных препаратов?

[Leha]

Может у неё всетаки что нить по гинекологии( неважно что со слов у неё якобы все ок)???

Вот бы узи

[Игорь-ОИТ]

Хм.Интересно..Скинте потом по возможности результаты вскрытия.

[Mila]

Был аналогичный случай - отравление парами краски, м.25 лет.

А какой диурез был? В АРО мочевой катетер устанавливали?

[Кожанов]

Постараюсь ответить всем.

 

Dr.Snaut

Мне тоже так кажется. Но токсикология будет только через месяц.

 

DimeDrol

Банальщина. Кордиамин всеми любимый... и что-то ещё он говорил... точно не помню.

 

docent

А мне кажется, что сахар как раз за счёт сгущения. 13,2 - не так и много.

Девушка говорила, что кроме витаминов ничего не пила. А там - кто её знает....

 

Leha

На счёт гинекологии - не уверен. Не похоже.

 

Mila

Диурез снижен.

 

Результаты вскрытия и токсики выложу.

 

Вообще от девушки было сложно чего-то добиться. Был жидкий стул/не было, была рвота/не было - ни чего не сказала. Гиповолемия от чего-то взялась??? ЦВД забыл спросить какое.... (но скорее всего «-»)

Изменено 21 Февраля, 2007 в 13:53 пользователем Кожанов

[andrey]

Кровь сгущена, ад низкое, мраморная кожа. Отравление, аллергия.

[Ласточка]

может быть остр. надпочечниковая недостаточность. гиповолемия вследствие обильной рвоты или диареи, которые нельзя исключить

[Nutik_Aniutik]

ее укусила неизвестная змея

 

я могу быть не права, но оставлять человека дома с давлением 60/20 и ставить при этом ВСД по меньшей мере странно. у нас доктора с 90/60 с немеренным ранее давлением ни вжисть при головокружении дома не оставят, а тут....

 

гемоконцентрация, ацидоз, шокус...... а не могла девочка перепить фуросемида? соглашусь с docent.

[Dr.A.B.V.]

ну, а где продолжение?

[Hunter]

Формула крови "забавна", может кто прокоментировать ?

[pozharsky]

Счас прокомментирую.

Понятно, что в данном случае ОАК имеет ключевое значение для постановки диагноза. Итак, что мы видим?

Полицитемия. Но смущает, что тромбоциты в "норме". Следующий ключевой вопрос: какая это полицитемия? Вариантов не так уж много: гиповолемическая, нормоволемическая, гиперволемическая (мне больше нравится термин - плетора). Судя по АД и ЧСС у нас имеет место гиповолемическая форма. Однако, если взглянуть на ОАК - первое впечатление - это же болезнь Вакеза, она же Истинная полицитемия, она же эритремия. Против этой гипотезы говорят тромбоциты, гипотония, а также возраст и пол больной. Все же болезнь Вакеза характерна для пожилых мужчин. Но эти данные только говорят, а не исключают.

Предлагаю свою версию: при эритремии возникает спленомегалия. Следовательно селезенка чувствительна даже к малейшей травме (в качестве доказательства этого утверждения смотрите "Задача от pozharsky"). И поехали, кровушка потекла (автору могу сказать, что больная доложена отвратительно), за ней устремились АД, тромбоциты, которые первыми упали в ОАКе, поползло вверх ЧСС.

Диагноз: Болезнь Вакеза. Разрыв селезенки. Острая кровопотеря III ст. Геморрагический шок III ст.

Спасибо за коммент Dr.A.B.V. Исправлено.

[Dr.A.B.V.]

Болезнь Вакеза не на первое место? Остальное ведь осложнения...

[Кожанов]

Докладывал, как мог... истории на руках нет, да и не даст её никто... всё, что видел своими глазами.

 

Результаты вскрытия ни чего не прояснили. Всё чистенько, аккуратненько.

Болезнь Вакеза отметается...

Чем забавна формула крови??? Красивое сгущение (гемоконцентрация).

Лейкоцитоз мог быть «реакцией» на отравление??? Повышение то всё-таки за счёт гранулоцитов (в частности, скорее всего, нейтрофилов).

 

pozharsky А показания КЩС вас не смущают??? И не играют роли в постановке диагноза???

Не смотря на акроцианоз - ацидоз то метаболический.... (поправьте, поясните если что)

[говорящаяголова]

синусовая тахикардия 133 уд в минуту.

 

Динамика ЭКГ (примерно через полчаса): синусовая тахикардия, 141 удар в минуту

 

Последняя зарегистрированная ЭКГ (через 1- 1,5 часа после поступления): нарушение внутрижелудочковой проводимости, 78 уд. в минуту

 

Формула крови "забавна"

 

 

Токсический миокардит на фоне острого экзогенного отравления?

 

А на вскрытии микроисследование клеток миокарда проводилось?

[DimeDrol]

По моему она всё-таки какие то таблеточки скушала... Ну там самостоятельно решила головокружение полечить. А таблеточки могли быть и просроченными да и просто мало ли какая реакция может быть

[doctor-4ert]

... может у нее опухоль в голове

[Кожанов]

говорящаяголова

Микроскопию клеток миокарда не делали....

Скорее всего, правда, что-нибудь кардиотоксичное выпила...

 

doctor-4ert

"Грубой" неврологии не было... Да и на вскрытии чисто....

 

Ждём токсику...

[Профессор_Лебединский]

Был случай - м19 скушал то ли баклафена то ли еще чего то:

ад 60\20 пульс>110 кровь - густющая, пока кубиталку ставил

вспотел весь, без сознания (клиент в смысле). сожрал более 10

таблеток

[Дима]

Кардиотоксическое не дало бы аритмий? Или дилятации желудочков? неужелиэтого на вскрытии не заметили бы? Кардиотоксичность дала бы клинику острой сердечной недостаточности, а по моему ее тут нету

[docent]

А и правда. Не могли же ничего на секции не обнаружить. Наверняка какая нибудь патогномоничная фигня была? Хотя кто вскрывал.

[Дима]

Патогномоничная фигня должна была появиться еще до вскрытия - в клинический картине и на ЭКГ. ИМХО-сердце либо вторично ибо вообще ни при чем.

А чем успели полечить? каков объем инфузии и был ли ответ почек на инфузию?

[pozharsky]

Болезнь Вакеза ни фига не отметается. Результаты вскрытия? Зная как проводят вскрытия даю сто к одному, что костный мозг не исследовали. Собственно болезнь Вакеза подтверждается именно таким способом. Но, конечно отсутствие спленомегалии не подтверждает диагноз однозначно. На нее же в клинике у больной указывает акроцианоз, а в ОАК гиперлейкоцитоз, именно со сдвигом формулы влево, именно преобладание нейтрофилов. Также при эритремии может не быть тромбоцитоза. Во-первых первично, во-вторых при болезни Вакеза-Ослера тромбоциты функционально неполноценны и эта неполноценность является причиной наличия в клинике геморагического синдрома. Касательно метаболического ацидоза - гипоксия, которая естественно возникает при данном заболевании, да еще и на фоне ннедостаточности кровообращения.

Сомнительна ваша идея насичет гемоконцентрации - для этого надо было много выпотеть, высрать, выблевать, выссать. Еще одна причина гемоконцентрации - ожоги. Но их тоже нет. Куда жидкость потерялась? Единственный вариант, если говорить о гемоконцентрации - девочка по каким-то причинам потребляла мало или вообще не потребляла жидкость. Но это уже вопрос к прокурору. И скорее всего, судя по возрасту больной этим дело и продолжится.

P.S. претензии по докладу снимаются.