Задача от Vrach

[Vrach]

Мужчина 47 лет, утром в 9.00 появились ноющие боли в эпигастральной области, которые постепенно нарастали, и стали совсем нестерпимыми к 10.00. Принял чтобы обезболиться - 1 табленку анальгина, 1 таблетку ношпы, 1 таблетку спазгана - эффект 0. Болен сахарным диабетом второго типа в течении 5 лет. ЧСС - 52, ЧД - 17, АД 150/90, на ЭКГ - ничего особенного. Легкие все нормально. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области. Живот пальпации не доступен, резко болезненен, симптом щеткина положительный. Язык сухой, обложен белым налетом. Губы цианотичные, мраморность кожных покровов. Желудок никогда не болел. Тошноты и рвоты небыло.

 

Чем болеет тактика, лечение? Вот это интересно.

[Palmovod]

-Насколько внезапно возникли боли? Может ли пациент чётко описать, что он делал в тот момент, когда появилась эта боль?

-Почему держит дома Но-Шпу? Наблюдалось ли раньше что-нибудь из следующих проблем: изжога, неприятные ощущения (боль) за грудиной после еды, физической нагрузки?

-После чего возник данный болевой приступ? Спонтанно? После приёма пищи? После физической нагрузки? Ел ли утром? Если да, то что?

-Не отмечает ли неприятных ощущений в груди? Или жалобы только на боль в животе?

-Социальный профиль пациента? Злоупотребляет ли алкоголем? Если да, то что пил?

-Стул? Понос? Запор?

-Что при аускультации с кишечными шумами? Симптомы раздражения брюшины локализованы или диффузны? Болезненность локализована или диффузна? Или всё-таки наиболее хорошо патологические находки выражены в эпигастральной области?

-Сахар крови? Температура?

-Анамнез: Какие ещё заболевания помимо СД имеются? Курит ли? Не находится ли на постельном режиме? Нет ли отёков ног (в том числе унилатеральных)?

-Какие препараты приниает? Принимает ли Инсулин или удаётся контролировать сахар диетой и сахаропонижающими таблетками?

 

 

Пока что вроде как ясно, что в больницу везти надо. Показания: нестерпимые боли в эпигастрии, наличие перитонеальных симптомов. Тактика лечения? Пока что канюля в вену, носилки и в больницу. В дифдиагноз следует включить:

-ОИМ. По крайне мере формально он требует в данной ситуации исключения. Подавляющее большинство больных с ОИМ и жалобами на боль в животе, имеют и боли в грудной клетке. Правда иногда они уходят на второй план, больного больше беспокоит абдоминальный дискомфорт. Нормальная ЭКГ 100% не исключает данное состояние и учитывая наличие в анамнезе значительных факторов риска (мужской пол, СД) следует взять анализ на кардиоферменты и при необходимости повторить его спустя 6-12 часов.

-Диабетический кетоацидоз. Маловероятно, но возможно. Честно говоря, не знаю частоту появления данного состояния у больных с СД 2 типа, знаю только, что возможен.

-Перфорация язвы. Весьма возможная патология в данном случае. Классически описывается как резко возникшие боли, но это только классика из книжек, жизнь гораздо сложнее. То, что боли в области желудка никогда не беспокоили, ещё ни о чём не говорит. У энного количества больных язвенная болезнь манифестирует перфорацией, а у диабетиков к тому же часто наблюдается автономная нейропатия и болевой синдром может отсутствовать.

-ТЭЛА. Не самый вероятный вариант, но всё-же следует и его обдумать. Хорошо бы знать цифры сатурации. Стабильная гемодинамика и брадикардия в этом случае скорее снижают вероятность данной патологии, но всё же...

В принципе патологий множество (в том числе возможны и отравления), только сильно смущают отсутствие тошноты и рвоты.

[Игорь-ОИТ]

Всё что угодно!От ОИМ,до почечной колики.В многопрофильный стационар.

[Vrach]

-Насколько внезапно возникли боли? ...

В принципе патологий множество (в том числе возможны и отравления), только сильно смущают отсутствие тошноты и рвоты.

 

Отвечаю на все попорядку:

1. Боль появилась внезапно, около 9.00 в верхней трети живота четко по середине между пупком и мечевидным отростком груди. В данный момент он отдыхал. (лежал на диване)

2. Мужчина вполне физически здоров, у врачей ранее не наблюдался, кроме сахарного диабета. Ношпу дала жена.

3. Возник спонтанно, ел 2 часа назад. Вчера днем поднимал тяжести но незначительные. (мужчина крупный)

4. Только на боли в животе жалуется.

5. алкоголем не злоупотребляет, не пил как минимум месяц и не курит. Из социально благополучной семьи.

6. Кишечник глух, боли диффузны, симптом раздражения брюшины диффузен.

7. Стул в норме.

8. Сахар - 7, температура в норме.

9. Ранее сказал мужчина практически здоров, ничего нет, ни отеков ни каких других заболеваний.

10. Мужчина обязательный - диета, сахаропонижающие таблетки, но утверждает что несколько раз кололи инсулин, когда не соблюдал диету (поночалу) Препараты больше никакие не принемает.

11. Сухой.

12. Сознание ясное, мужчина полностью одекватен.

13 Боль не кинжальная.

14. Симптом пастернацкого отрицателен.

15. Забыл сказать сидел в очень интересной позе, на краю кровати, в полусогнутом состоянии, как при почечной колике, как будто пытался найти удобную позу при которой не болит. Но боли не стихали. Почему так сидел так и не объяснил.

16. Тошноты и ровоты - нема.

[Palmovod]

В качестве варианта возможен панкреатит (хотя отсутствие тошноты и рвоты, мягко говоря, для этого состояния не характерны). В целом ничего определённого пока не вижу. В больницу. Анализ крови, мочи, обзорная рентгенограмма брюшной полости. Вот по-моему и всё.

[DimeDrol]

Странно что чсс всего 52...

 

В больничку на гастроскопию+узи брюшной полости, а потом уже смотреть... не исключена и аневризма брюшного отдела аорты, но опять АД и ЧСС несколько странноваты

[GANS]

явно скрытая патология....

мое мнение что пефорация язвы.... наиболее схож...

хотя надо кровь взять на анализ.... в станционаре....

[Dramamin]

Сахар, ацетон в моче было бы любопытно узнать

[Vrach]

В качестве варианта возможен панкреатит (хотя отсутствие тошноты и рвоты, мягко говоря, для этого состояния не характерны). В целом ничего определённого пока не вижу. В больницу. Анализ крови, мочи, обзорная рентгенограмма брюшной полости. Вот по-моему и всё.

 

Совершенно прав - ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ толко так и некто не понял откуда взялась такая брадикардия.

[docent]

Тогда уж и панкреатогенный перитонит. Но как правило рвота - весчь для панкреатита оч. характерная, если не сказать - в большинстве случаев обязательная, тем более, когда кишки молчат.

[andrey]

Очень похоже на перитонит в рез-те панкреотита.Очень часто такие не класические панкреатиты встречаются, обычно выезжают на повторы,вначале гастрит а повтор панкреатит. извиняюсь не заметил что уже ответили. А брадикардия я думаю как следствие раздражения чревного нервного узла,( всеж парасимпатика.)

[Dramamin]

Ну, а где же продолжение?

[MicDoc]

Тогда панкреатит с большим объемом выпота в бр полость, ведь сидит он в "позе перфорации".

[Доктор_Бандюк]

Задача явно не скоропомощная, дифференцировать на ДГЭ все вышеперечисленные заболевания не представляется возможным. Пишем острый живот и в больничку, а там пускай разбираются.

 

Эта задачка мне напомнила загадку-анекдот: "Висит на стене, зеленая и пищит" - СЕЛЕДКА. Почему зеленая? - покрасили. А почему пищит? - чтоб никто не догадался...

[andrey]

Скоропомощная не скоропомощная, как сказала doc лишних знаний не бывает. А я думаю что на только на смп , особое значение имеет как сидит больной, как обратился, как обстановка в семье, ну конечно и вид самого больного.Конечно можно сказать что у всех специальностей это важно , но для скорой это более важно. Вот.

[Liliya]

Мужчина 47 лет, утром в 9.00 появились ноющие боли в эпигастральной области, которые постепенно нарастали, и стали совсем нестерпимыми к 10.00. Принял чтобы обезболиться - 1 табленку анальгина, 1 таблетку ношпы, 1 таблетку спазгана - эффект 0. Болен сахарным диабетом второго типа в течении 5 лет. ЧСС - 52, ЧД - 17, АД 150/90, на ЭКГ - ничего особенного. Легкие все нормально. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области. Живот пальпации не доступен, резко болезненен, симптом щеткина положительный. Язык сухой, обложен белым налетом. Губы цианотичные, мраморность кожных покровов. Желудок никогда не болел. Тошноты и рвоты небыло.

 

Чем болеет тактика, лечение? Вот это интересно.

 

а глюкоза крови?

[MicDoc]

Так чего за мальчуган оказался, по приезду и лечении в б-це?

[IgorAnatolyevich]

Интересно, а с чего вдруг такой панкреатит у такого компенсированного, следящего за собой, не злоупотребляющего человека????? Я бы поискал еще какие нибудь underlain проблемы, все может оказаться гораздо серьезнее.

Если будет какая то дальнейшая информация о пациенте, напишите пожалуйста...

Спасибо)))