Что и чем лечим?.

[AnnaS]

Коллеги, хочу послушать ваши мнения об одном клиническом случае. Парень 28 лет, спортсмен, во время забега на 6 км почувствовал себя плохо. Останавливался несколько раз и через 4 км потерял сознание. Упасть не дали партнеры по команде, положили на землю, вызвали смп. Фельдшер на вызове один через 30 минут: пациент бледный, мокрый, сознание - кома, глюкоза 6,9, дыхание 18, сатурация 90, АД 90/60 затем 70/40, по ЭКГ ТП 180 в минуту. Больше никаких особенностей. Ранее по всем обследованиям был здоров.
Ваш диагноз/диагнозы и тактика?

[vedmed]

Простите, 

В 24.01.2025 в 16:30, AnnaS сказал:

Фельдшер на вызове один

, "через 30 минут", или 

 

В 24.01.2025 в 16:30, AnnaS сказал:

Фельдшер на вызове один через 30 минут

, это разные вещи.

В 24.01.2025 в 16:30, AnnaS сказал:

Парень 28 лет, спортсмен,

Какой? Шахматист, штангист? Художественный гимнаст? Это существенно.

В 24.01.2025 в 16:30, AnnaS сказал:

по ЭКГ ТП 180 в минуту

Ещё более существенно, пленку в студию... Да и комы разные бывают ... Описываем "кому"...

Решать студенческие тактические задачи за стьюдентов не вижу смысла...

 

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 20:43, vedmed сказал:

Простите, 

, "через 30 минут", или 

 

, это разные вещи.

Какой? Шахматист, штангист? Художественный гимнаст? Это существенно.

Ещё более существенно, пленку в студию... Да и комы разные бывают ... Описываем "кому"...

Решать студенческие тактические задачи за стьюдентов не вижу смысла...

 

Фельдшер приехал на вызов через 30 минут. Парень хоккеист. Уровень комы фельдшером не определен, позже в стационаре 3 балла. Больше никак описать ее не могу. ЭКГ тоже нет. Тахикардия с узкими комплексами. 

[vedmed]

Ну тогда погнали: доезд 30 мин. в общественное место косяк. Отсутствие медсопровождения соревнований крупный косяк, "уровень комы фельдшером не определен" косяк крупный, да и комы , ещё раз пишу разные бывают,  "кома 3 б ШКГ" без респираторной поддержки ??? Скажем так,  я удивлен... Если нет ЭКГ, то откуда взялся диагноз "ТП с узкими комплексами"? "Спортсмен-хокеист"- наличие тренировок накануне? Кроме перечисленных обследований что сделано на дгэ?

Зрачки?

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 20:58, vedmed сказал:

Ну тогда погнали: доезд 30 мин. в общественное место косяк. Отсутствие медсопровождения соревнований крупный косяк, "уровень комы фельдшером не определен" косяк крупный, да и комы , ещё раз пишу разные бывают,  "кома 3 б ШКГ" без респираторной поддержки ??? Скажем так,  я удивлен... Если нет ЭКГ, то откуда взялся диагноз "ТП с узкими комплексами"? "Спортсмен-хокеист"- наличие тренировок накануне? Кроме перечисленных обследований что сделано на дгэ?

Про косяки все и так понятно) Какой диагноз?.
ЭКГ нет лично у меня, по описанию фельдшера это ТП 180, по описанию в стационаре - тахикардия с узкими комплексами (нжт/тп?). На дгэ можно сказать ничего не сделано - воздуховод и физ раствор. Накануне не тренировался, только приехал на тренировочную базу и сразу забег. 

В 24.01.2025 в 20:58, vedmed сказал:

Ну тогда погнали: доезд 30 мин. в общественное место косяк. Отсутствие медсопровождения соревнований крупный косяк, "уровень комы фельдшером не определен" косяк крупный, да и комы , ещё раз пишу разные бывают,  "кома 3 б ШКГ" без респираторной поддержки ??? Скажем так,  я удивлен... Если нет ЭКГ, то откуда взялся диагноз "ТП с узкими комплексами"? "Спортсмен-хокеист"- наличие тренировок накануне? Кроме перечисленных обследований что сделано на дгэ?

Зрачки?

Кстати, спортивный врач был. Его нашатырь не помог. 
Зрачки вроде как узкие, анизокории и нистагма нет. Реакция на свет есть. 

[vedmed]

В 24.01.2025 в 17:05, AnnaS сказал:

Зрачки вроде как узкие, анизокории и нистагма нет. Реакция на свет есть. 

С этого момента подробнее пожалуйста... P.r. ?

Симметричность зрачков, стояние зрачков, движение глазных яблок, паралич взора есть/нет? Ну чтож я Вас за язык тяну! Или карта так бездарно написана?

В легких что, аускультативно?

 

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 22:02, vedmed сказал:

С этого момента подробнее пожалуйста... P.r. ?

К сожалению более подробной информации у меня нет. Все отклонения описала. По имеющимся данным какие-то соображения есть?

Возможно, просто пишу не в той теме. 

[vedmed]

Сами-то понимаете что немножко чушь пишите, или кто-то где-то прибрехал, причем капитально. Кома 3б ШКГ это терминальная кома, возможно гибель коры ГМ, вегетативное состояние, следовательно непроизвольная дефекация, непроизвольное мочеиспускание, арефлексия, "узкие зрачки с фотореакцией" бывают крайне редко, сильно подозреваю пациенту даже дышалось с трудом... Диагноз? Хорошо, такой вопрос, мы находимся где? Город небольшой, село, областной центр? Наличие в ближайшем доступе КТ и / или ОАРО? Первичного нейрососудистого центра? Оснащение ФБ?

Не поеду в Новосиб, боюсь...

Что по одежде пациента? Рвотой покрыта? Если да, то какой, что во рту? Наличие следов инъекций в типичных местах? Дефекация была/нет? Мочеиспускание?  

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 22:23, vedmed сказал:

Сами-то понимаете что немножко чушь пишите, или кто-то где-то прибрехал, причем капитально. Кома 3б ШКГ это терминальная кома, возможно гибель коры ГМ, вегетативное состояние, следовательно непроизвольная дефекация, непроизвольное мочеиспускание, арефлексия, "узкие зрачки с фотореакцией" бывают крайне редко, сильно подозреваю пациенту даже дышалось с трудом... Диагноз? Хорошо, такой вопрос, мы находимся где? Город небольшой, село, областной центр? Наличие в ближайшем доступе КТ и / или ОАРО? Первичного нейрососудистого центра? Оснащение ФБ?

Я пациента не видела, пишу из карты вызова имеющуюся информацию. Дело происходит в городе Орск. Тоже сомневаюсь насчет многих показателей, но уж что имеем. Дыхание у фельдшера описано как везикулярное,шумов нет, чдд 18 ( в стационаре чдд уже пишут 35). Неврология описана слабо - из отклонений только зрачки и кома. Все. Если допустить  что все так и было, как описано в карте, то что предполагаем на этапе скорой и как лечим? Вот в чем вопрос. Чем дело закончилось потом напишу. 

В 24.01.2025 в 22:23, vedmed сказал:

Сами-то понимаете что немножко чушь пишите, или кто-то где-то прибрехал, причем капитально. Кома 3б ШКГ это терминальная кома, возможно гибель коры ГМ, вегетативное состояние, следовательно непроизвольная дефекация, непроизвольное мочеиспускание, арефлексия, "узкие зрачки с фотореакцией" бывают крайне редко, сильно подозреваю пациенту даже дышалось с трудом... Диагноз? Хорошо, такой вопрос, мы находимся где? Город небольшой, село, областной центр? Наличие в ближайшем доступе КТ и / или ОАРО? Первичного нейрососудистого центра? Оснащение ФБ?

Не поеду в Новосиб, боюсь...

Что по одежде пациента? Рвотой покрыта? Если да, то какой, что во рту? Наличие следов инъекций в типичных местах? Дефекация была/нет? Мочеиспускание?  

Одежда не описана. Рвоты, мочеиспускания и дефекации не было. Следов инъекций нет. 

[vedmed]

Странно... Новосибирск/Орск.. Ну да ладно... При "гладком" травматологическом, токсикологическом анамнезах, отсутствии видимых повреждений на доступных осмотру участках тела, особенно в области головы/шеи, отсутствия признаков ЖКК, обезвоживания, перегревания, "уровня во рту" и "гладкой" аускультативной картине в легких, я бы сформулировал диагноз так: Кома неясного генеза? ОНМК? Впервые возникший гемодинамически значимый пароксизм НЖТ/ТП? Декортикация? Исходя из этого запросил бы встречу в приемнике и место где а)Есть невролог и КТ, ОАРО и / или Кардиология... Ну или нейрососудистый центр... Однохрен там и КТ и невролог и реаниматолог есть... По оказанию помощи... Ну тут в зависимости от условий. Есть АСМП класса "В", то в полный рост, что называется, в моей "барбухайке" было 2 ларингоскопа, всегда заряженых, ИВЛ, трубки, вакуум-аспиратор с электропитанием, аспирационные катетеры, ДЕФ, монитор... Шейку бы зафиксил Шанцем, санировал бы ВДП, в/в доступ, у спортсменов вены превосходные обычно, взял бы на трубу, на ИВЛ, на монитор с кардиорегистратором,  погасил пароксизм бы кардиоверсией, с распечаткой ЭКГ, была у моего молоточка такая функция, ты кнопки жмяк, а он ТЫНЦ и тебе ленточку с параметрами отстрела,  посмотрел бы после восстановления ритма, насыщение крови кислородом, кома-комой, а пациент похоже на фоне пароксизма в отек легких въезжал, Физраствор, контроль давления при необходимости инотропная поддержка, профилактика гипоксии и отека мозга, профилактика ФЖ/ТП... Там, глядишь к больничке бы и подъехали...

Сами понимаете, при коме 3б по ШКГ пациент сопротивляться оказанию помощи не может...

Е ище, такую карту я бы писал ДОЛГО и ПОДРОБНО... Потому что чётко понимал бы, что для прокурора пишу...

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 22:57, vedmed сказал:

Странно... Новосибирск/Орск.. Ну да ладно... При "гладком" травматологическом, токсикологическом анамнезах, отсутствии видимых повреждений на доступных осмотру участках тела, особенно в области головы/шеи, отсутствия признаков ЖКК, обезвоживания, перегревания, "уровня во рту" и "гладкой" аускультативной картине в легких, я бы сформулировал диагноз так: Кома неясного генеза? ОНМК? Впервые возникший гемодинамически значимый пароксизм НЖТ/ТП? Декортикация? Исходя из этого запросил бы встречу в приемнике и место где а)Есть невролог и КТ, ОАРО и / или Кардиология... Ну или нейрососудистый центр... Однохрен там и КТ и невролог и реаниматолог есть... По оказанию помощи... Ну тут в зависимости от условий. Есть АСМП класса "В", то в полный рост, что называется, в моей "барбухайке" было 2 ларингоскопа, всегда заряженых, ИВЛ, трубки, вакуум-аспиратор с электропитанием, аспирационные катетеры, ДЕФ, монитор... Шейку бы зафиксил Шанцем, санировал бы ВДП, в/в доступ, у спортсменов вены превосходные обычно, взял бы на трубу, на ИВЛ, на монитор с кардиорегистратором,  погасил пароксизм бы кардиоверсией, с распечаткой ЭКГ, была у моего молоточка такая функция, ты кнопки жмяк, а он ТЫНЦ и тебе ленточку с параметрами отстрела,  посмотрел бы после восстановления ритма, насыщение крови кислородом, кома-комой, а пациент похоже на фоне пароксизма в отек легких въезжал, Физраствор, контроль давления при необходимости инотропная поддержка, профилактика гипоксии и отека мозга, профилактика ФЖ/ТП... Там, глядишь к больничке бы и подъехали...

Спасибо за мнение! Вот и основной для меня вопрос в этой истории собственно - надо ли было проводить ЭИТ на дгэ?. Гепарин? Может кто-то еще выскажется по этому поводу. По остальной помощи вроде как мне более-менее понятно. 
Фельдшер выставил диагноз так: ОНМК? Пароксизм нжт? Кома неясной этиологии. 

[lex]

В 24.01.2025 в 18:57, vedmed сказал:

Шейку бы зафиксил Шанцем

на кой? вроде про травму ничего... не понял что означает ТП? Если трепетание предсердий- то такого пароксизма может и хватить для комы..хотя  до 3 баллов...как то плохо представляется..

[vedmed]

По поводу гепарина... Очень нехорошо! До КТ совсем не хорошо... Если там САК или аневризма лопнула и пациенту" надуло" в череп так что он клиниться начал, (ЧДД в стационаре 35 в мин. не Куссмауля ли дыхание?) , то гепарин совсем шансов не оставит... А "кровь" на КТ видно...

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 22:57, vedmed сказал:

 

Е ище, такую карту я бы писал ДОЛГО и ПОДРОБНО... Потому что чётко понимал бы, что для прокурора пишу...

Прокуратура это и разбирает уже 5 год…

[vedmed]

В 24.01.2025 в 19:10, lex сказал:

на кой? вроде про травму ничего... не понял что означает ТП? Если трепетание предсердий

Не "на кой" а потому что описание зрачков ни в ухо ни в рыло, анамнез подозреваю не собирался вообще... "Трёп" 180 в минуту и кома 3б ? Да ну нафиг! Да и с давлением таким в полный аут не уходят... На боль реагируют и лежа общаются... Чаще...

 

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 23:10, lex сказал:

на кой? вроде про травму ничего... не понял что означает ТП? Если трепетание предсердий- то такого пароксизма может и хватить для комы..хотя  до 3 баллов...как то плохо представляется..

Вот и у меня не складывается пароксизм трепетания предсердий или нжт и такая кома. Получается как будто не он основной диагноз. 

В 24.01.2025 в 23:11, vedmed сказал:

По поводу гепарина... Очень нехорошо! До КТ совсем не хорошо... Если там САК или аневризма лопнула и пациенту" надуло" в череп так что он клиниться начал, (ЧДД в стационаре 35 в мин. не Куссмауля ли дыхание?) , то гепарин совсем шансов не оставит... А "кровь" на КТ видно...

Ну если лечим пароксизм эит терапией, то гепарин нужен. Тем более если предположить, что это кардиоэмболический инсульт на его фоне. А если основной диагноз онмк, то нужна ли тут эит вообще?

[vedmed]

В 24.01.2025 в 19:10, lex сказал:

на кой? вроде про травму ничего...

При гематоме внутричерепной если головушка болтается это не есть хорошо, состояние утяжеляется... Неоднократно замечал... Как начинает голова пациента болтаться, родственники жеж, то "мы ему портки оденем", то "шапочку нахлобучим чтоб лысинка не мерзла"...

В 24.01.2025 в 19:14, AnnaS сказал:

Тем более если предположить, что это кардиоэмболический инсульт на его фоне

По клинике на кардиоэмболический не тянет, больше на разрыв аневризмы/САК... Кардиоэмболический это ишемический инсульт, тем более пароксизм скорее всего впервые возникший, и недолгий, был бы тромб в типичном месте -хрен бы он в хоккей поиграл... Там силовая борьба есть. Жесткая... Там вся хронь на льду в момент вылезает... Занимался в детстве хоккеем, знаю.

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 23:18, vedmed сказал:

При гематоме внутричерепной если головушка болтается это не есть хорошо, состояние утяжеляется... Неоднократно замечал... Как начинает голова пациента болтаться, родственники жеж, то "мы ему портки оденем", то "шапочку нахлобучим чтоб лысинка не мерзла"...

По клинике на кардиоэмболический не тянет, больше на разрыв аневризмы/САК... Кардиоэмболический это ишемический инсульт, тем более пароксизм скорее всего впервые возникший, и недолгий, был бы тромб в типичном месте -хрен бы он в хоккей поиграл... Там силовая борьба есть. Жесткая... Там вся хронь на льду в момент вылезает... Занимался в детстве хоккеем, знаю.

Хорошо, если Сак и Тп проводим ЭИТ?

[vedmed]

В 24.01.2025 в 19:14, AnnaS сказал:

Ну если лечим пароксизм эит терапией

Тут ЭИТ, тут вариантов нет, потому что:

 

В 24.01.2025 в 16:30, AnnaS сказал:

сатурация 90, АД 90/60 затем 70/40, по ЭКГ ТП 180 в минуту

А вот гепарин тут хорошей погоды совсем не сделает... Потому что:

В 24.01.2025 в 16:47, AnnaS сказал:

Уровень комы фельдшером не определен, позже в стационаре 3 балла.

 

И зрачки, зрачки мне покоя не дают... И наличие/отсутствие "парусов"...

 

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 23:25, vedmed сказал:

Тут ЭИТ, тут вариантов нет, потому что:

 

А вот гепарин тут хорошей погоды совсем не сделает... Потому что:

 

С гепарином ладно, соглашусь, не полезла бы тоже. Насчет эит не знаю. А если он давление только за счет трепа держит?.

В 24.01.2025 в 23:25, vedmed сказал:

Тут ЭИТ, тут вариантов нет, потому что:

 

А вот гепарин тут хорошей погоды совсем не сделает... Потому что:

 

И зрачки, зрачки мне покоя не дают... И наличие/отсутствие "парусов"...

 

Парусов нет и не было. Отравление по зрачкам?

[vedmed]

За счет трепа он скорее всего его валит, потому что молодой, неадаптированный, это для бабок, привыкших к ПМА 180 не частота, а это скорее всего сопутствующий, первичный,  да и сатурация тут за счет чего 90% Не за счет ли начинающегося отека легких? А так даже если ЭИТ ритм не восстановит, что при остром ТП маловероятно, то уредит, и посмотреть, сатурацию, давление, и ухом в легких...  

EL был?

 

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 23:34, vedmed сказал:

За счет трепа он скорее всего его валит, потому что молодой, неадаптированный, это для бабок, привыкших к ПМА 180 не частота, а это скорее всего сопутствующий, первичный,  да и сатурация тут за счет чего 90% Не за счет ли начинающегося отека легких? А так даже если ЭИТ ритм не восстановит, что при остром ТП маловероятно, то уредит, и посмотреть, сатурацию, давление, и ухом в легких...  

Изначально так и рассуждала. Позже засомневалась и хочется ещё мнений. 

[vedmed]

Так Exit был? Что самый грамотный доктор написал?

 

[KRENDELb]

В 24.01.2025 в 19:12, AnnaS сказал:

Прокуратура это и разбирает уже 5 год…

Странно. Не знаю за Новосиб и Орск, но лично у нас не успели еще въехать в приемную РСЦ с кардиогенным шоком ( пока нашли вену, пока пошел допамин, пока включили кислород, пока подключили к монитору, естественно никакой карты написано не было ), уже вижу свою фамилию в чате с требованием дописать карту. Или только сегодня ночью съездил на далеко не самое тяжелое ДТП, как тут же, по приезде домой, вижу приглашение прийти доработать карту. Не следователь, конечно, но что там 5 лет разбирать? Результаты секции есть? Наверняка есть. Карта вызова запрошена ? Наверняка запрошена. Опять же, скорее всего, был бы запрос, фельдшера бы экстренно вызвали в опер. отдел для приведения карты в благообразный вид

[AnnaS]

В 24.01.2025 в 23:39, vedmed сказал:

Так Exit был? Что самый грамотный доктор написал?

 

Летальный исход через 2,5 часа после прибытия в стационар. В посмертном эпикризе диагноз: ТЭЛА? ОКС без подъема?  Обезвоживание? Диссекция аорты? Шок.