Emergency (переводы из иноязычных журналов)

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию перевод статьи о тактике врача при политравме. Перевод из февральского номера журнала по анестезиологии. Автор - профессор Адамс, является руководителем междисциплинарной группы по неотложной медицине и медицине катастроф. В состав группы входят научные работники из Германии, Сингапура и Швейцарии. Статья рекомендована как учебный материал для последипломного обучения врачей. Вашему вниманию предлагается первая часть перевода. Постараюсь побыстрее перевести остаток.

Для доктора Суворова. Информацию по детскому травматизму буду искать, но сразу успех не гарантирую. По моей оплошности набрал в марте кучу дежурств в стационаре и 12часовых на скорой. Но, все равно, буду искать, мне тоже интересно.

 

 

 

 

Первичная помощь при политравме

 

 

Источник - H.A. Adams und O.Trenz unter Mitarbeit der IAG Schock der DIVI

Anaesthesieologie und Intensivmedizin Februar 2007 , S.73-97

 

 

Базовые определения

 

 

Определение и патофизиологические изменения.

 

Политравма - потенциально угрожающий жизни синдром, развивающийся вследствии одновременного повреждения нескольких регионов или органов с последующими функциональными нарушениями.

 

При политравме, в первую очередь, пациенты страдают из-за гиповолемии и тканевой гипоксии. После того как пациент перенес непосредственно травму , его жизни и здоровью угрожают незамеченные ранения, инфекция, SIRS , сепсис и полиорганная недостаточность.

Повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов с наружным или внутренним кровотечением обычно приводят к травматически-геморрагическому шоку. Данный шок является подвидом гиповолемического шока, который характеризуется недостаточным кровоснабжением внутренних органов с последующим дисбалансом поставки и потреб ления кислорода. Данный дисбаланс является результатом внутрисосудистого дефицита жидкости с критическим снижением преднагрузки. В случае травматически-геморрагического шока эти изменения затрагивают еще и поврежденные ткани с последующим нарушением функции и развивающимися системными реакциями. Под этими реакциями подразумевается острое критическое снижение объема циркулирующей крови, уменьшение поставки кислорода артериальной кровью с развитием тканевой гипоксии и нарушением функции жизненноважных органов.

Снижение ОЦК вызывает незамедлительную и выраженную симпатоадренергическую реакцию с увеличением постганглионарного выброса норадреналина и выброса адреналина из надпочечников. Кроме того, освобождаются и другие «гормоны стресса» - ADH, ACTH, кортизол. Выброс катехоламинов стимулирует ( через активацию бетта1 адренорецепторов) сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений, при одновременном повышении сосудистого сопротивления ( из-за участия альфа- рецепторов ). Выброс ADH защищает организм от избыточной ренальной потери жидкости и (особенно при недостаточной симпатоадренергической функции) стимулирует вазонстрикцию. При подобном каскаде происходит централизация кровообращения с «обкрадыванием» кровоснабжения кожи, мускулатуры, спланхнитического и почечного кровообращения. Как последующая реакция на уменьшение ОЦК,

происходит активация генин-ангиотензин-альдостероновой системы с выраженным сужением венозных сосудов и,

как следствие, повышением преднагрузки. В итоге, все эти реакции противодействуют гипотонии и могут обеспечить перфузию, в первую очередь, ЦНС и миокарда. При недостаточности компенсаторных механизмов возникает нарушение

микроциркуляции с развитием тканевой гипоксии и активацией свертывающей, фибринолитической, комплемент- и кинин-

калликреиновой систем и освобождением многочисленных медиаторов. К ним относится метаболиты арахидоновой кислоты и определенные цитокины, например, TNF, IL-1, IL-2, IL-6. Прямым следствием освождения медиаторов является повреждение капиллярного эндотелия, воспалительные реакции типа SIRSа и дисфункции органов.

 

Особенности политравме при беременности.

 

У беременных, пропорционально сроки беременности, наростает ЧСС, ударный объем , сердечный выброс и ОЦК.

Маточное кровоснабжение не контролируется системами саморегуляции и зависит от системного давления. Сами сосуды физиологически расширены и из-за обильного распространения альфа-рецепторов активно реагируют на освобождение катехоламинов. В третьем триместре беременности, в положении больной на спине, увеличенная матка может вызвать

снижение венозного возврата к сердцу, что приводит к развитию так называемого " кава-компрессионного синдрома".

Следствием этого является тахикардия, снижение артериального давления, недостаточность утеро-плацентарного

кровоснабжения с угрозой здоровья ребенка. С другой стороны, при повышенном ОЦК, дефицит внутрисосудистой жидкости может быть компенсирован. У всех беременных падение давления должно быть компенсировано , во-первых, введением жидкости, а во-вторых, беременные должны лежать на левом боку.

 

 

Фазы оказания помощи

 

С учетом патофизиологических и функциональных аспектов можно выделить следующие фазы

1. Неотложная диагностика с поддержанием жизненных функций .

2. Первичная помощь при жизнеугрожающих ранениях .

3. Фаза стабилизация состояния. Проводится в отделении интенсивной терапии с непрерывным мониторингом и лечением

пострадавшего.

4. Оперативное лечение нарушений непосредственно не угрожающих жизни.

5. Реабилитация.

 

Задачи врача при оказании помощи на ДГЭ.

Общая ситуация.

В структуре травм и заболеваний, встречающихся в деятельности наземных служб неотложной медицины, примерно у 3%

пациентов диагностируется политравма. В связи с этим, помощь пациентам с политравмой должна оказываться врачом. Только в случае угрожающего кровотечения, которое невозможно остановить имеющимися средствами, допустима транспортировка больного первыми прибывшими сотрудниками "Скорой помощи".

Всегда при оказании помощи при несчастных случаях необходимо принять меры для организации собственной безопасности и безопасности для "третьих лиц". Соответствующая специальная одежда также относится к способам индивидуальной защиты. При соблюдении мер личной и коллективной безопасности на переднем плане находится безопасность пациента. При совместной работе с сотрудниками полиции и технической помощи необходимо взаимное уважительное отношение к друг другу.

 

Важнейшие задачи врача службы неотложной помощи

1. Немедленный осмотр пациента и оценка механизма травмы.

2. Полноценное базовое обследование.

3. Обеспечение и поддержание газообмена и кровообращения.

4. Снижение последствий кровопотери, травмы тканей и охлаждения больного.

5. Незамедлительный транспорт больного.

6. Раннее оповещение больницы ( при помощи подстанции СП).

7. Краткий сбор целевого анализа у пострадавшего, свидетелей или соучастников происшествия.

 

Не следует забывать, что каждая неоправданная задержка на ДГЭ ухудшает исходы стационарного лечения !!!

Данная тактика "WORK AND GO" отличается как от тактики "stay and play" , так и от "scoop and run" !!!

 

Обеспечение витальных функций. Сразу необходимо оценить общее состояние пациента и возможный механизм травмы,

затем ( возможно уже в автомобиле СП) провести полный осмотр пострадавшего. При этом нет необходимости раздевать пациента- осмотр можно проводить через открытую или разрезанную на пострадавшем одежду. Необходимо помнить о защите пациента от охлаждения.

Объем базового осмотра и обследования - 1.оценка сознания, цвета кожи, дыхания, тип дыхания, ЧСС и характеристика пульса. При нарушенном сознании целевое неврологическое обследование для оценки по шкале Глазго, оценки двухсторонних моторных реакций, оценка состояния зрачков. 2. осмотр от головы к ногам, не забывать об осмотре спины и задней поверхности тела тоже ! Целевой поиск ссадин и ушибов на спине, грудной клетке, животе и поясничной области. 3. пальпация шеи, грудной клетки, живота для нахождения или исключения подкожной эмфиземы и других изменений. 4. Проверка стабильности грудной клетки, аускультация и перкуссия симметричных участков грудной клетки

для обнаружения пневмоторакса или гемоторакса. 5. Пальпация живота для обнаружения ( если имеется) напряжения передней брюшной стенки. 6. Целевая проверка стабильности костей таза путем саггитального и латерального умеренного сдавления, проверка состояния позвоночника и поясничной области . 7. Попросить пациентов в сознании пошевелить конечностями, у пациентов в бессознательном состоянии необходима пальпация и, при возможности, провекра при помощи пассивных движений. 8. Боль в области правого плечевого сустава и надплечья ( без соответствующих местных изменений) предполагает травму печени, боль в области левого надплечья и плечевого сустава может указывать на травму селезенки.

У пациента в сознании дефицит ОЦК может быть не столь выраженным из-за симпатоадренергических реакций, сознание

у них может сохранятся долго. Так вначале малозаметное изменение состояния кровообращения может превратиться в шок, и прервать его развитие будет сложно. Недооценка степени тяжести травмы, вследствие недостаточного внимания и неполного обследования с неправильной интерпретацией полученных результатов, приводит к неэффективному лечению шока и, связанной с этим угрозой здоровью больного. Техническое наблюдение за состоянием пациента - 1.тщательное измерение АД ( определение систолического давления при помощи пальпаторного контроля недопустимо). 2.Непрерывный контроль ЭКГ для оценки ритма 3. Оценка ЧСС через оценку механической функции ( пульсоксиметрия) и

оценка при анализе электрической функции (ЭКГ) . 4 Оценка периферической оксигенации (Пульсоксиметрия, норма 96%).

 

Состояние сознания. ПАциентам без сознания, так же как и с нарушением сознания, угрожает асфиксия и аспирация.В этих случаях принципиально показана интубация пострадавшего. КРоме того, рекомендуется определить содержание сахара крови. При эффективном дыхании у пациентов в бессознательном состоянии возможно придание стабильного бокового положения, но следует обратить внимание на то, что в таком положении при травме позвоночника может развиться парапарез.

Состояние дыхательной системы. Оценка эффективности газообмена является первоочередной задачей врача иследует сразу за оценкой состояния сознания. Лечение гипоксии и асфиксии является приоритетным ипроводиться до стабилизации кровообращения. Гипервентиляция является частым проявлением тяжелого метаболического ацидоза, реже

-проявлением повреждения среднего мозга. Выраженность гипоксии клинически оценить трудно - несмотря на выраженную анемию и гипоксию сохраняется сознание, при анемии после кровотечения цианоз может отсутствовать.

При периферической оксигенации менее 90% ( что может соответствовать содержанию в артериальной крови около 60 мм.рт.ст.) следует немедленно увеличить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе либо перейти к ИВЛ. Подачу кислорода можно организовать следующими способами - 1. При сохраненном сознании используется лицевая маска. При

применении лицевой маски с резервуаром для кислорода и клапаном блокировки обратного вдоха содержание О2 достигает 100%, в то время как использование "носовых зондов" обеспечивает только 40% концентрацию . 2. Пациенты без сознания или с нарушением сознания ( шкала Глазго менее 9) должны быть интубированы и переведены на ИВЛ.

Только эндотрахеальная интубация может обеспечит оптимальную оксигенацию тканей (при дыхании 100% кислородом)

и является одновременно гарантией защиты от аспирации. Анальгезия при этом находится на втором плане, так как у пациентов в состоянии шока чувствительность к боли часто снижена.

Практическое проведение менеджмента дыхательных путей (Авторы статьи приводят расчетные дозы для пациента весом около 75 кг. Dannie v skobkach !). 1. первичная преоксигенация, подготовка и проверка оборудования для интубации 2. Подготовка "стандартного" тубуса ( Mаgill tubus) с внутренним диаметром 7,5 мм. В тубус следует ввести проводник для того, чтобы незамедлительно корригировать его отклонения в процессе интубации. Для так называемой "илеус интубации" вводится (после оценки общего состояния) мидозолам до 0,1 мг/кг ( 8,0 mg/kg), кетамин С 0,5-1,0 мг/кг ( 40-80 mg/ kg ), сукцинил 1,5 мг/кг внутривенно ( 120 mg/kg). Вместо мидазолама можно вводить этомидат в дозировке 0,2-0,3 мг/кг внутривенно. У пациентов в состоянии тяжелого шока или тяжелом общем состоянии можно от введения мидазолама или этомидата отказаться и вводить только кетанест С

в доэе 0,5 мг/кг. В таком случае можно отказаться и от введения сукцинила.

3. Интубацию проводить с минимальным разгибанием головы, стабилизация шейного отдела позвоночника достигается путем удержания его руками помощника . При наложенном защитном устройстве его следует открыть, но не снимать с пострадавшего. 4. После интубации пациенту, независимо от периферической сатурации, проводится ИВЛ при подаче 100%кислорода и РЕЕР 5 мм.рт.ст. 5. При возможности следует использовать капнографию, рекомендуемые величины -

 

 

35-40 мм.рт.ст. 6. При подозрении на пневмоторакс ( отсутствие дыхательных шумов на одной стороне грудной клетки, характерный звук при перкуссии) показано незамедлительное наложение плеврального дренажа ( размер 24 Ch). Для этого проводится торакотомия во втором подреберье по среднеключичной линии или в четвертом подреберье по передней подмышечной линии. 6. Гематоракс, даже при наличии ослабленных дыхательных шумов и бедренного звука при перкуссии, без рентгенологического исследования диагностировать трудно. Только затрудненную ИВЛ, - нарастающее давление при вдохе и падение периферической сатурации, можно расценить как показание к наложение плеврального дренажа (32 Ch). Не рекомендуется "профилактическое " применение плевральных дренажей. Место наложения - четвертое межреберье, по передней подмышечной линии. 7. Открытые поврежедния грудной клетки ( проникающие) закрываются стерильными повязками, пациент переводиться на ИВЛ. Инородные тела остаются в ране до оперативного лечения.

8. При подозрении на эмфизему средостения ( эмфизема мягких тканей грудной клетки, венозный застой, шок) проводится медиастенотомия на уровне рукоятки грудиныс последующим пальцевым разделением тканей ( при постоянном контакте скостными тканями). Разрез при этом рекомендуется не более 3 см длиной.

У многих пациентов с тяжелой политравмой нет необходимости во введении анальгетиков и седативных препаратов. У них нельзя подавить стрессовые реакции путем введения анальгетиков. При клинических симптомах поверхностной анальгезии - сморщивание лба, слезотечение, защитные движения наркоз углубляется за счет повторного введения кетанеста С в половинной дозировке или введением опиата ( фентанил в виде болюса от 0,2 мг), допустимо седирование мидозаламом.

При ожидаемой трудной интубации или недостаточном опыте врача лучше использовать альтернативные методы - комбитубус, ларинксмаску, ларинкстубус. Последним средством остается кониотомия.

[Aleksej2]

Часть вторая.

 

 

Состояние кровообращения - принципиально важные значение параметров гемодинамики при шоке не известны. Несмотря на

 

сохраняющуюся нормальную ЧСС, у пациента может быть выраженная гиповолемия, особенно на фоне длительного

 

предшествующего приема бета блокаторов. Для ориентиров в клинической работе может служить выраженность ЧСС и АД.

 

Принципиально можно считать , что систолическое АД менее 90 мм.рт.ст. в комбинации с ЧСС выше 100 в минуту

уже демонстрирует гиповолемию как симптом шока. У всех пациентов в состоянии травматически-геморрагического шока ( а так

 

же как у пациентов с кровотечением из органов ЖКТ или при акушерских и гинекологических кровотечениях) принципиально

 

важна стабилизация кровообращения за счет остановки кровотечения и восполнения ОЦК.

Практические действия - Поддержания систолического давления выше 90 мм.рт.ст., поддержание ЧСС менее 100 в мин.

У пациентов с ЧМТ, для стабилизации перфузионного давления, рекомендуется поддерживать систолическое давление выше 120

 

мм.рт.ст. Наружное кровотечение должно быть остановлено при помощи сдавления, наложения давящих повязок или тампонады

 

раны. После этого пострадавшему придаётся "противошоковое положение" - нижние конечности приподнимаются на 60 градусов

 

или головной конец носилок опускается на 15 градусов. Это мероприятие допустимо также для пациентов с ЧМТ, так как

 

поддержание перфузионного давления имеет приоритетное значение. Для восполнения ОЦК необходимо наложить, минимум, 2

 

периферических катетера большого диаметра. Если возможно, пунктируются периферические вены на верхних конечностях или

 

наружная яремная вена. Для замещения кровопотери или восстановления ОЦК, используются коллоиды ( например, HES 10%

 

130/0,42) так как, по сравнению с кристаллоидами

дольше находятся в сосудистом русле. При тяжелой гипотонии показано первичное введение гиперосмолярных растворов (

 

гиперосмолярно-гиперонкотических растворов). Дефицит интерстициальной жидкости восполняется за счет введения "полных"

 

электролитных растворов в пропорции 1:1. Только в исключительны случаях, например, при изолированных ранениях сердца,

 

крупных сосудов грудной клетки или брюшной полости, при разрыве аневризмы аорты, восполнение кровопотери может привести

 

к жизнеугрожающим кровотечениям. В таких случаях рекомендуется ограниченная инфузионная терапия с проведением

 

пермиссивной гипотонии.

Практические действия при неостанавливаемом кровотечении . После стабилизации поставки кислорода организовать максимально

 

быстрый транспорт пострадавшего в соответствующую больницу. Транспортировка пациента только в "противошоковом

 

положении", наложение периферических катетеров важно, но не является принудительным, нельзя терять время на неудачные

 

пункции перферических вен. При такой ситуации восполнение объема не имеет приоритетного значения, а попытку пунктировать

 

вены можно продолжить при транспортировке больного. Инфузионная терапия проводится в рестриктивном режиме с

 

поддержанием пермиссивной гипотонии. До настоящего времени неизвестны "надежные" значения АД, так же как и достоверные

 

симптомы анемии и гипоксии. Адекватное сознание у

пострадавшего может сохранятся долго и не может служить мерой тяжести травмы. Как ориентир считается систолическое

 

давление на уровне 70-80 мм.рт.ст. ( или среднее артериальное давление выше 50 мм.рт.ст) . Для предотвращения нарушении

 

микроциркуляции показано применение катехоламинов. В связи с одновременным бетта- и альфамиметическим действием

 

рационально применение адреналина ( например, болюс 50 -100 µg , что соответствует разведению 0,5-1,0 мл раствора 1:10 000) . В

 

тот момент, когда станет возможны применение препаратов крови или крово-

течение будет остановлено, использование пермиссивной гипотонии прекращается.

Дополнительные аспекты - все канюли, дренажи и тубус следует надежно фиксировать . Недостаточная документирование

 

действий врача на ДГЭ может иметь тяжелые юридические и медицинские последствия. Особенно важно неврологическое

 

состояние сразу после травмы - шкала Глазго, состояние зрачков, моторные реакции. Важное значение имеет локализация боли и

 

ее характер. Должно быть описано состояние нервной системы до начала анестезии. Также следует указать величину АД и ЧСС,

 

все введеные медикаменты и их дозировку. Немаловажной является информация о предшествующих заболеваниях, перенесенных

 

операциях и приеме медикаментов.

 

 

Оказание помощи в стационарных условиях.

 

Полноценная передача пациента от врача СП врачам стационара имеет неоценимое значение. Перед транспортировкой пациента

 

врач СП должен одновременно информировать хирурга и анестезиолога ( см. ПРИМЕЧАНИЕ переводчика).

Один из врачей стационара, обеспечивающих прием и дальнейшее лечение, как правило анестезиолог, присутствует возле больного

 

и обеспечивает непрерывность лечения. Объем неполной или искаженной информации увеличивается с числом

передач пациента от специалиста к специалисту ! Необходимо незамедлительно документировать все проведенные

 

терапевтические и лечебные мероприятия. Во время передачи пострадавшего следует обратить особое внимание на указание

 

примерного времени травмы и ее механизма, описание неврологического статуса при первичном осмотре . Сле-

дует сосредоточиться на главном диагнозе , все незначительные ранения или повреждения вначале обследования не имеет важного

 

значения. ВРач СП должен указать все проведенные терапевтические мероприятия и их эффективность. При приеме больного в

 

противошоковую палату следует его тщательно и полностью обследовать, для чего необходимо снять остатки одежды. В

 

дальнейшем обращается внимание на симметричность дыхательных шумов и положение тубуса. При приеме больного сразу

 

оформляется протокол анестезии и, в дальнейшем, своевременно регистрируются АД, ЧСС, сатурация. Избыточное обследование

 

с соответствующими мероприятиями удлиняет время до поступления в операцион-

ную или в отделение интенсивной терапии. К этому относятся бессмысленные артериальные пункции при выраженной гипотонии

 

и лечение ранений не имеющих значения при противошоковой терапии.Только работа " в команде" приводит к успеху. Хирург

 

определяет методы специальной диагностики и показания к оперативному лечению, анестезиолог обеспечивает поддержание

 

витальных функции и связанную с этим необходимость ИВЛ, объем и состав инфузионной терапии, необходимость введения

 

препаратов крови. Ответственный врач -"координатор" находится непосредственно возле больного и заботится о непрерывном

 

течение диагностических и лечебных действий.

Главный противник - ВРЕМЯ !!!

Нельзя отказываться от эффективных периферических или центральных венозных доступов. При возможности должен

мнопросветный катетер с возможностью быстрого введения жидкости. Например, при возможности должен быть наложен

 

3-просветный катетер с двумя 12G и одним 16G просветом, в дальнейшем он должен быть использован для определения ЦВД, как

 

способа оценки правильности восполнения ОЦК, а также преднагрузки и комплианса правого желудочка. Кли-

нические величины ЦВД достигают 5-10 мм.рт.ст. для оптимизации минутного объема сердца могут потребоваься более высокие

 

показатели. Инвазивное измерение артериального давления и контроль газов крови после наложения артериального катетера сле-

дует начинать как можно раньше. Колебания кривой артериального давления связанные с дыханием указывают на дефицит

 

жидкости. При проведении всех неотложных мероприятий слудует помнить о гигиенических мерах, это особенно важно при

 

наложении плевральных дренажей и ЦВК по методу Сельдингера. У всех политравматизированных пациентов присутствует

 

ослабление иммунной системы и дополнительная антигенная нагрузка ухудшает прогноз. По возможности раньше, но не

 

обязательно в автомобиле СП, у пациента забирается кровь для следующих лабораторных анализов - определение групповой

 

принадлежности, проведение проб на совместимость, определение содержания гемоглобина, определение электролитов в плазме (

 

натрий, калий, кальций), определение сахара и лактата крови, определение показателей свертывающей системы крови- количество

 

тромбоцитов, проба Квика, РТТ, АТIII, фибриноген, тромбоэластографии. Кроме того, необходимо оценить содержание

 

кислорода в "центральновенозной крови" и величину креатинкиназы ( для представления о степени повреждения мышечных тканей

 

- "краш-синдром"!). Важно также знать органоспецифические факторы, например,- креатинин, липаза, изоамилаза и тропонин.

 

Определение содержания кислорода в крови, забранной из цетральных вен, служит для глобальной оценки

экстракции кислорода в капиллярном русле. Нормой принято считать 70-75%. Содержание лактата указывает на степень

 

нарушения микроциркуляции и гипоксии тканей, выраженности анаэробного гликолиза и освобождения молочной кислоты.

Возможно наложение катетера для учета почасового диуреза и измерения температуры. Целью следует считать диурез не менее

 

0,5-1,0 мл/кг веса тела. Критическая температура - ниже 35 градусов и ниже.

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, между делом в руки попалась газета «Бильд» . У нее в Германии репутация скандальной газетки , эдакий «желтый листок» . Может это и правда, все зависит от подачи и от восприятия материала. Привожу пересказ маленькой заметки. Хочу сказать, что газета «Бильд» очень дешевая, если не самая дешевая в Германии, - всего-то пятьдесят центов и читает ее «простой народ».

 

Итак, Bild Bundesausgabe 7.März, Seite 11.

Deutschalnds gemeinster Arzt hat auch uns abgezogockt.

Нас обманул самый подлый врач Германии .

 

Даниела В. была единственной дочерью в семье сварщика и домохозяйки. В возрасте 7 лет у нее была диагностирована злокачественная опухоль копчика. В течение 9 лет проводилась химиотерапия и несколько операций. На определенном этапе болезни врачи сочли случай безнадежным и отказались от дальнейшей химиотерапии и оперативных вмешательств. По словам матери, именно в это время она увидела телевизионную передачу с участием врача, рекомендующего противоопухолевый препарат. Так Даниела и 166 других пациентов стали жертвами врача Курта Р. и его четырех коллег. Упомянутый врач проводил лечение раковых пациентов при помощи российского препарата “Galavit” . За трехнедельный курс лечения доктор получил 16 800 марок или 8590 евро. Отец девушки рассказал в интервью журналисту, что в тот момент они не имели всей суммы и все жители поселка помогли им. Так , например, местный продавец мясных изделий добровольно платил 10 пфеннигов с каждой проданной колбаски. Таким образом собрали недостающие 15 000 марок для оплаты счета. Через два месяца после окончания курса лечения Даниела скончалась.

По приводимой в газете информации стоимость препарата “Galavit” на российском рынке - 11 долларов за одну ампулу. Он предназначен для стмуляции имунной системы пациентов.

Врач находится под следствием и скоро предстанет перед судом города Кассель.

[Aleksej2]

омпонетны крови и функция свертывающей системы.

 

Введение и назначение компонентов крови должно, в идеале, производится с учетом лабораторных данных, для определения которых требуется, в свою очередь, нормоволемия и знания анамнеза (например, состояние сердечно-легочной системы, стенозирующие заболевания сосудов сердца). При величине гемоглобина менее 7 г/л, для поддержания функции транспорта кислорода, требуется переливание эритромассы. При содержании гемоглобина более 10 г/л трансфузии показаны редко.

Переливание замороженной плазмы - замещение фактров свертывания рекомендуется при снижении их до 30-40 % от общепринятых показателей. Поводом для введения плазмы может служить удлинение РТТ в 1,5 раза, снижение пробы Квик ( или

увеличение INR), снижение активности АТ III и концентрации фибриногена, наряду со снижением количества тромбоцитов до

50% от нормы. В связи с тем, что поддерживать границы нормы, особенно при массивных трансфузиях, сложно, при подобных обстоятельствах рекомендуется введение одного пакета (единицы) замороженной плазмы на четыре пакета (единицы) эритромассы.

При продолжающемся кровотечении рекомендуется пропорция 1:1 .

Показания к введению тромбоцитарной массы зависят от причины тромбоцитопении или нарушения клеточной функции. При содержании тромбоцитов менее 50 000 /µl и продолжающемся кровотечении показана незамедлительное введение тромбоцитарной массы, при содержании более 100 000 /µl обычно не требуется никакого замещения. При предшествующем лечении препаратами-ингибиторами функции тромбоцитов, особенностях общей ситуации и транспортировки пациента, трансфузия может потребоваться раньше.

При коагулопатии вызванной обильным введением инфузионных растворов нет показаний для назначения коррекции содержания AT III, так как факторы про- и антикоагуляции могут быть компенсированны за счет введения плазмы. Исключение представляют пациенты с врожденными дефицитом факторов свертывающей системы.

Рекомбинантный фактор VIIa вводится только в исключительных ситуациях при жизнеугрожающих кровотечениях и, согласно рекомендациям производителя, при нормотермии и компенсации рН. Введение рекомбинантных факторов авторы статьи считают

методом "ultima ratio" - последним из доступных или возможных методов. Важнейшим осложнением при их использовании может быть тромбообразование в коронарных или церебральных сосудах.

Рекомендуется оценивать состояние свертывающей системы только при нормотермии и компенсации ацидоза, так как эти параметры отрицательно влияют на точность исследования.

Контроль и коррекция нарушений свертывающей системы являются задачей первых часов после поступления, их проведение нельзя откладывать до перевода больного в отделение интенсивной терапии !!!

 

Внутрибольничная транспортировка пациента .

Транспорт пациента в больнице происходит зачастую при пробелах в наблюдении и сопровождается риском неадекватного дыхания, нарушением целостности дыхательного контура или дислокацией сосудистых доступов. При переводах больного внутри стационара необходим, минимум, контроль при помощи ЭКГ, осцилометрическое измерение АД, пульсоксиметрия и, при возможности, капнография. При пермещениях больного рекомендуется ИВЛ при подаче 100% кислорода при РЕЕР от 5 мм.рт.ст.

Так как токсичность 100% кислорода проявляется только спустя несколько часов, то его можно использовать как метод снижения риска при возможной дисконекции дыхательного контура. Наркоз проводится ( при контроле АД) вначале при помощи в.в. введения мидазолама (суммарная разовая доза 5 мг) и фентанила (суммарная разовая доза до 0,2 мг). Релаксация особенно показана у пациентов с ЧМТ, так как при кашле или натуживании больных возрастает внутричерепное давление. Использование пропофола и

ремифентанила, из-за выраженного симпатиколитического действия, у пациентов с нестабильной гемодинамикой следует ограничить. Большое значение имеет непрерывное лечение шока при помощи агрессивной инфузионной терапии и обоснованного введения препаратов крови. Использование катехоламинов показано только в случаях еще некомпенсированного дефицита ОЦК.

Коллеги, регулярно смотрите на на часы, это спасает от немотивированной потери времени !!!

К не менее важным методам контроля при перевозке больного относится периодическая оценка состояния зрачков, контроль

почасового диуреза, аускультация грудной клетки, защита от охлаждения при активном согревании больного.

 

Дальнейшая диагностика.

 

Пациентов губит недостаточно структурированная и неполная организация диагностики. В интересах как пациента, так и врача,

во время подготовки к операции сократить число ненужных диагностических манипуляций. Необходимые действия определяются в письменном порядке и проводятся незамедлительно. Так, при помощи сонографии, сразу после поступления пациента в противошоковую палату, можно определить наличие и источник внутрибрюшных и внутригрудных кровотечений. Рентгенологическое исследование грудной клетки и костей таза относятся к рутинным способам диагностики и должны проводится сразу же при поступлении. В дальнейшей диагностической программе многослойное рентгенологическое исследование относится к "методу выбора", особенно если оно недоступно непосредственно в противошоковой палате. Для уточнения кровотечения возможно проведение ангиоКТ. ЕСли КТ не выполнена или невыполнима, следует произвести рентгенологическое исследование черепа и шейного отдела позвоночника в двух проекциях ( что не исключает исследования других отделов позвоночника). Рентгенологическое исследование костей конечностей проводится только при подозрении на наличие переломов.

Расширенная гемодинамическая диагностика ( измерение артериального давления или катеризация легочной артерии) из-за

большого расхода времени показана только в редких случаях, например, при прогрессирующем гиповолемическом шоке или серьезных кардиологических заболеваниях пациента с одновременной потребности в катехоламинах.

 

 

Приоритеты оказания помощи .

Можно выделить следующие приоритетные напрваления оказания помощи -

1. мероприятия спасающие жизнь, например, дренирование угрожающих кровотечений при тампонаде сердца или гемотораксе.

2. хирургическая остановка кровотечения и помощь при ранении органов брюшной полости.

3. остальные вмешательства при ранениях внутренних органов или конечностей.

Целью этих мероприятий является подготовка пациента к лечению в отделении интенсивной терапии.

 

Аспекты лечения в отделении интенсивной терапии.

 

До стабилизации обмена газов, кровообращения, температуры тела и свертывающей системы пациенту следует проводить ИВЛ.

Катехоламины рекомендуется вводить только короткое время и по возможности в минимально возможных дозах. Катехоламины не являются заменителем инфузионной терапии. Содержание сахара крови должно быть от 80 до 110 мг/дл , а содержание кислорода в центральновенозной крови - более 70%. При парезе ЖКТ, вызванного шоком, возникают нарушения функции слизистой кишечника, что приводит к попаданию бактерий и токсинов из просвета кишки в сосудистое русло.Сама транслокация токсинов, а особенно в сочетании с другими токсинами и ядами, способствует развитию SIRS, вплоть до септического шока.

В связи с этим большое значение имеет по возможности ранее энтеральное питание пациента, причем даже питье чая уже является способом защиты слизистой. Такое кормление облегчается ранним наложением дуоденального зонда.

Целью аналгоседирования является "спящий-бодрствующий" пациент. Такое состояние подразумевает защиту от боли и других видов стресса. В случае если цель не всегда достижима, минимум один раз в день необходимо производить тщательное неврологическое обследование больного. Таким образом могут быть обнаружены тяжелые осложнения - внутричерепные кровоизлияния или абсцессы головного мозга. В общем-то нет никакой необходимости поддерживать у пациента глубокую степень аналгоседирования. У пострадавших с ЧМТ особенно важно снизить возможность кашля и других защитных реакций при которых возрастает внутричерепное давление. Каждый пациент в отделении интенсивной терапии должен ежедневно осматриватся врачом, ответственным за его лечение. Все параметры должны быть фиксированы в специальной таблице.

[Aleksej2]

Противошоковая палата

 

В связи с центральным значением противошоковой палаты в оказании первой помощи пострадавшему опишем ее функции.

Противошоковой палатой называется часть отделения интенсивной терапии, в котором пациенту оказывается междисциплинарная помощь и возможно проведение определенных диагностических и оперативных манипуляций. Такая палата может находится вне основного отделения интенсивной терапии. Она же является составляющей частью цепочки неотложной помощи и основным связывающим звеном между догоспитальным этапом и этапом клинической помощи. В ней предусмотрена возможность круглосуточного оказания помощи различными специалистами. Противошоковая палата является местом поступления всех пациентов с травмами. Пациенты с "нехирургическими" заболеваниями поступают либо непосредственно в отделение интенсивной терапии либо в лабораторию катетеризацию сосудов сердца. Эта последовательность объясняется тем, что диагностика, при исследовании функции сосудов сердца, несколько замедляется. Коронарография не является каким-то особым диагностическим мероприятием, но после проведения требует наблюдения в отделении интенсивной терапии. В определенных случаях в противошоковую палату могут поступать и пациенты нехирургического профиля. К таким случаям относится поступление пациентов с нестабильной гемодинамикой или поступление пациентов с неясной клинической катриной ( так называемый "острый живот" ). В таких случаях требуется все условия для уточнения диагноза и обследования пациента. Кроме того, возможно поступление пациентов в состоянии острой интоксикации или женщин в процессе родов (либо сразу после родов с соответствующими осложнениями) или с острыми гинекологическими заболеваниями. Данные ситуации предусмотрены, если акушерское отделение или операционная для неотложных акушерских операций в силу каких-то причин не доступны.

Рекомендуемая площадь противошоковой палаты, - минимум, 30-40 кв.м. В такой палате должны быть подключены все медицинские газы, вакуум, необходим источник воды для обработки рук, освещение по стандартам операционной, приспособления для проведения инфузий. В непосредственой близости должны находится стоянка для специальных автомобилей,

доступ к посадочной вертолетной площадки тоже должен быть предусмотрен таким образом, чтобы для поступления пацента требовалось минимальное количество времени и внутрибольничных транспортных средств. В противошоковой палате, желательно, все необходимые материалы хранить в специальных шкафах, чтобы избегать оседания пыли и занимать минимум свободного места. Необходимо предусмотреть наличие рабочих мест для записи происходящих событий, сотрудникам , оказывающим помошь, необходимо не менее двух телефонов. Отдельная операционная возможна только в крупных клиниках.

Расположение и оснащение противошоковой палаты должны планироваться с учетом возможного массового поступления раненых и больных. Коридоры в непосредственной близости от противошоковой палаты должны быть хорошо освещены и хорошо отапливаться.

 

Оборудование противошоковой палаты.

 

Оснащение противошоковой палаты должно способствовать незамедлительной стабилизации жизненноважных параметров, дальнейшему проведению неотложного лечения и, при необходимости, определенных диагностических мероприятий и оперативного лечения.

Составные элементы оснащения проитвошоковой палаты

- мобильное рабочее место анестезиолога,

- аппаратура для согревания или охлаждения пациента,

- прибор для согревания инфузионных сред,

- оборудование для отсасывания и интубации,

- оснащение для катетеризации периферических и центральных сосудов (венозных и артериальных) и проведения инфузиии под давлением,

- медикаменты для оказания неотложной помощи,

- инструменты для неотложной торакотомии, кониотомии, лапаротомии,

- перевязочные материалы, шины, материалы для придания стабильного положения больному,

- катетеры для катетеризации мочевого пузыря

- специальный столик для транспортировки оборудования и материалов.

 

Для незамедлительной диагостики должен быть доступен аппарат для УЗ исследования, кроме того возможна необходимость бронхоскопии, эндоскопии, допплер-дуплекс сонографии и, в отдельных случаях, трансэзофагальной эхокардиографии. В крупных клиниках в противошоковой палате уже смонтирован рентгенологический аппарат.

Рекомендуется перевозить не больного к аппаратуре, а аппаратуру к пациенту !

 

Оснащение рабочего места анестезиолога.

 

Мобильное рабочее место может значительно снизить частоту осложнений во время транспортировки больного для диагностических манипуляций, либо в операционную или из операционной. Такое место оснащается устойчивым, фиксируемым

к транспортному столу или кровати аппаратом для ИВЛ, дополнительным мешком Амбу, дефибриллятором, 5 канальным ЭКГ прибором, пульсоксиметром, капнографом, прибором для инвазивного и неинвазивного измерения АД, шприцами-перфузорами для проведения TIVA, чемоданом с медикаментами для неотложной помощи и поддержания наркоза. У всех приборов, работающих в автономном режиме, аккумуляторы должны быть в заряженном состоянии.

При оказании помощи пациенту с политравмой необходим запас компонентов крови, минимум, 4 единицы резус позитивной крови группы "О", 4 единицы резус позитивной крови группы "А", 4 единицы резус негативной крови группы "О", по 4 пакета замороженной плазмы всех групп, запас лиофилизированной плазмы группы "АВ" . Необходима также центрифига и оборудование для проведения аутотрансфузии крови.

 

Организация и совместная работа в противошоковой палате.

 

Предварительная информация о поступлении пациента передается в больницу при помощи центральной станции (подстанции)

скорой помощи. Врачи и средний медицинский персонал, оказывающий помощь в противошоковой палате, должны быть круглосуточно готовы к приему пациента. В состав группы врачей входят 1. опытный врач-хирург (врач-специалист, см. ПРИМЕЧАНИЯ переводчика), 2. врач-хирург. 3. две операционные сестры, 4. опытный врач-анестезиолог (врач-специалист),

5. врач-анестезиолог, 6. минимум одна сестра-анестезистка, 7.сотрудники лаборатории и отделения рентгенологической диагностики. Специалисты-консультанты должны быть доступны постоянно.

 

В интересах пациента требуется непрерывная междисциплинарная совместная работа всех сотрудников. Такая работа подразумевает "горизонтальное " распределение обязанностей с персональной ответственностью, выбором методов лечения и диагностики и взаимным доверием. При этом врачи "основной" дисциплины определяют методы диагностики и лечения, а анестезисты обеспечивают безопасность витальных функций.

Совместная работа в таких условиях основана на взаимном профессиональном и личном доверии и уважении.

В критических ситуациях должно быть сделано все необходимое для пациента.

 

ПРИМЕЧАНИЯ переводчика.

 

1. Я работаю в небольшой больнице, по нашему-ЦРБ, всего 195 коек (хирургических ,кажется, 90 ). Противошоковая палата орга-

низована практически как описано у профессора Адамса. Часть приборов ( КТ и рентгенаппарат) находится в другом помещении, и

при необходимости больного везут туда при полном анестезиологическом обеспечении и контроле. Все работает так, как предусмотрено и рекомендовано, при предварительной информации уже через пару минут все сотрудники на месте и не надо говорить, что кому следует делать. Бывали ситуации когда дежурный анестезиолог и сестра ( разумеется и хирурги тоже!) находятся в операционной, а в это время поступает пациент с диагнозом "политравма". Для этих целей анестезиолога замещает старший врач ( он дежурит "дублером"), сестра-анестезистка идет в противошоковую палату. Кто-то из хирургов обязательно идет помочь дежурному хирургу. Если по ходу наркоза требуется присутствие сестры-анестезистки, то вызывается сестра из отд. интенсивной терапии.

 

2. Сложно объяснить значение термина "врач-специалист". По немецким законам о последипломном образовании все врачи на протяжении 4-6 лет работают в качестве "помощника врача". Это самая обычная врачебная работа, но ассистента еще заставляют читать книги, ездить на курсы, проходить"производственную практику на рабочем месте" в других больницах и т.д. Так анестезиолог должен за 5 лет работы в качестве "помощника врача" год отработать в отд. интенсивной терапии, за оставшиеся четыре года провести 1800 наркозов в разных областях взрослой и детской хирургии, в гинекологии, акушерстве, глазной и ЛОР хирургии, в торакальной хирургии, должен интубировать при помощи двухпросветных тубусов, при помощи бронхоскопа и

маски "фасттрах" и т.д. и т.п. Во время этого марафона обязательна работа на скорой помощи, ночные дежурства, устные собеседования с шефом по поводу актуальных вопросов анестезиологии и смежных специальностей, теоретические беседы по физиологии, фармакологии, технике проведения наркозов. После этого проходит экзамен земельной врачебной палате и вчерашний "помощник врача" становится "врачом-специалистом". Примерно так же организовано последипломное обучение у хирургов и др. специалистов. Но, профессор Адамс подчеркивает, что при приеме пациента должны находится уже опытные, официальные "врачи-специалисты". Обычно пациента принимают старшие врачи ( это, разумеется врач-специалист, но со стажем работы от 10 лет).

 

3. Не совсем понятны тезисы о "нормовлемии" при проведении инфузионной терапии и лабораторном обследовании. Как ее определить ? ПО ЦВД ? Можно ли определить нормоволемию после травмы, на фоне "агрессивной" инфузионно-трансфузионной терапии ?

 

4. Скоро переведу статью о работе противошоковой палаты в австрийских клиниках и рекомендации хирургам для оказания помощи при политравме.

[Dr.Suvorowww]

Aleksej2, а как выглядят формализованные бланки, в которых описывается статус пациента - то, что идет в качестве документа в историю болезни?

[Aleksej2]

Добрый вечер! Уважамый коллега Суворов, завтра -послезавтра выложу бланки, но там тоже надо переводить, в принципе краткое описание событий, на рисунке человека отмечаются ранения, есть список стандартных диагнозов, список медикаментов. Причем медикаменты указаны по фармгруппам, а не по названию, например, алальгетик / опиаты/, анальгетики /не опиаты/, растворы - кристаллоиды и т.д. ЕСть краткая информация о враче - специальность, является ли "врачом-специалистом". Есть таблица для контроля АД, ЧСС, сатурации. Переведу на днях.

Я начал переводить статью, правда 1998 года,о сравнении методик - "scoop and pun" и "stay and play". Есть

еще пару отличных статей о работе проитвошоковой палаты, сеть много чего, нет времени !!! но, ничего, потихонбьку справимся

 

С уважением Алексей2

[Гость Ксенофонт]

Журнал Интенсивная Терапия - www.icj.ru

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, пытаюсь продолжить тему, поднятую господином Суворовым - травмы в детском возрасте. Я перевел такую информацию, указываю источники.

 

 

Несчастные случаи в детском возрасте.

 

Если ранее жизни и здоровью детей угрожали инфекционные заболевания, то сейчас, благодаря успехам медицины, некоторые болезни не встречаются вообще (например, оспа) или являются редкостью. В настоящее время причиной смерти у детей возрасте до 15 лет, чаще всего являются несчастные случаи.

В Германии ежегодно гибнет в среднем 1000 детей, примерно около одного миллиона обращаются за врачебной помощью после

травм и несчастных случаев. Согласно данным статистики, за первые пятнадцать лет жизни ребенок получает, в среднем, 4-5 травм.

Довольно часто причина травм зависит от возраста ребенка, так например, в грудном возрасте самая распространенная травма - падение с пеленального столика или из детской коляски. Следствием этого являются ЧМТ разной степени тяжести. В более старшем возрасте уже встречаются несчастные случаи связанные со спортом и играми. Самая частая причина гибели детей ( 20%)

в возрасте от одного года до четырех лет - утопление. Ребенок может утонуть в ванной уже при уровне воды в четыре-пять поперечных пальцев. В процессе развития и познания мира ребенок получает ожоговые травмы разной степени тяжести.

В школьном возрасте на первом месте находится дорожно-транспортный травматизм. Водители не замечают юных велосипедистов

, хотя простая гибкая светоотражательная лента на одежде позволяет обратить внимание на ребенка уже на расстоянии около 160 метров. Родителям стоит подобрать для детей-пешеходов более светлую одежду, потому что в сумерках дети в темной одежде могут быть замечены только на дистанции около 30 метров. Учитывая длину тормозного пути автомобиля это расстояние не гарантирует безопасности.

В случае дорожно-транспортного происшествия зачастую судьба пострадавшего решается непосредственно на месте, по оценкам экспертов, при вовремя начатых простейших мероприятиях первой помощи у 8-10 % пострадавших степень последующих осложнений может быть снижена. Реакция маленького пациента на экстраординарную ситуацию так же непредсказуема, как и поведение детей. Они могут быть либо возбуждены и беспокойны либо заторможены и малоподвижны. Но каждый ребенок при любой травме страдает не только от боли, но и от психологической травмы, дети впервые видят, как их родители превращаются в беспомощных людей. Для того чтобы при помощи "невербальных" способов успокоить ребенка и войти в контакт с ним рекомендуется предложить любимую игрушку, куклу или столь популярных плюшевых мишек Тедди.

 

Стоит напомнить, что в детском возрасте можно предупредить до 60 процентов всех несчастных случаев !

 

 

 

Краткий обзор травматизма в федеральной земле Северный Рейн-Вестфалия в 2001 году.

 

Ежегодно более 10 000 детей в результате ДТП получают травмы или погибают. Каждые 49 минут ребенок становится жертвой несчастного случая !

По словам министра внутренних дел г-на Ф. Беренса "Хотя эти цифры кажутся ужасными, но в прошлом году мы зарегистрировали минимальное количество происшествий с участием детей. По нашей статистике ежедневно, примерно, травмируется столько детей сколько учится в одном школьном классе. "

Для выработки единой концепции безопасности для детей и подростков в федеральной земле Северный Рейн-Вестфалия организованна конференция с участием 350 экспертов. На сегодняшний день полиция принимает участие более чем в 100 проектах

направленных на предотвращения детского уличного травматизма. Для этой цели 360 консультантов в сфере профилактики детского травматизма обучают не только детей, но и их родителей. Сотрудники полиции участвуют в проведении детских кукольных спектаклей, в которых рассказывается о поведении на улицах. Около 190 000 детей были зрителями этих театрализованных уроков безопасности. Кроме того, проводятся семинары с участием специалистов по организации уличного движения, педагогов, представителей автоклубов. Министр внутренних дел подчеркнул, что в создания "безопасных" улиц кроме полиции должны участвовать все участниик дорожного движения.

 

 

Выдержки из статистического отчета о дорожно-транспортном травматизме в 2003 году.

 

По данным немецких статистических органов в 2003 году было зарегистрированно 468 700 ДТП, что на 3% меньше, чем в 2002 го-

ду. При этом 6 618 человек погибли, 85 000 были тяжело и 376 500 легко травмированны. Прирост смертей при ДТП отмечен в

старшей возрастной группе ( у лиц старше 65 лет) - погибло 1326 человек, что на 7 % больше чем в предыдущем году. Также в этой возрастной группе зарегистрированно больше лиц получивших тяжелые и легкие ранения. Почти половина погибших пешеходов были не моложе 65 лет. Среди погибших пассажиров легковых машин каждый седьмой был из старшей возрастной группы.

Количество погибших детей ( младше 15 лет) снизилось на 3 % и достигло 209 человек. С 1953, когда был начат статистический контроль, это минимальные показатели детской смертности . Сорок пять процентов или 94 ребенка погибли в легковых машинах, двадцать четыре процента или 47 погибших управляли велосипедами, 18 человек погибли при "других" обстоятельствах. Всего пострадали при ДТП 40 200 детей, что на три процента меньше, чем в 2002 году. И числе пострадавших 32 900 ( - 2%) были легко и 7 100 ( -6%) тяжело травмированы. Молодые люди возрасте 18 - 25 лет в 2003 году представляли основную "группу риска" -

21% пострадавших относятся к этой группе, хотя в структуре населения эта группа представлена всего 8 %. В данной возрастной группе всего пострадали 98 000 человека, в том числе 1 395 ( -10%) погибли, 17 900 ( -6%) были тяжело и 78 700 (- 6 %) легко травмированы.

 

По сравнению с 2002 годом в отчетном году погибло больше велосипедистов - 612 человек (+ 5%) , также погибло 947 мотоциклистов ( +4%) . Отмечен прирост смертей среди лиц, управляющих мотороллерами и мопедами, - 134 ( + 2%). Одной из причин прироста смертности длительность, по сравнению с прошлым годом, хорошей погоды в 2003, что привело к более длительному использованию мототехники.

 

При ДТП " в состоянии алкогольного опьянения" ( под этим подразумевается, что минимум один пострадавший находился в состоянии алкогольного опьянения) погибли 814 человек ( -13 %), всего зарегистрировано 59 700 (-5%) ДТП с участием нетрезвых водителей.

Это количество аварий равно 3% от всех транспортных происшествий в 2003 году.

 

 

Цитата из рекламной статьи посвященной безопасности дорожного движения -

"Ежегодно в странах ЕЭС в результате ДТП погибают 52 000 человек "

 

 

В переводе использовался материал следующих сайтов

www.babyzimmer.de ; www.WDR.de, www.destatis.de ; www.drk.de

 

 

 

http://www.niann.ru/?id=310821

Удельный вес ДПТ по вине нетрезвых водителей в общем количестве автоаварий составил 8,3 %. По России этот показатель равен 9,1 %....

 

 

 

 

 

 

 

 

Deutsches Blatt Jg.104 Heft 21, 25. Mai 2007 s.1343 , 1291.

 

Дети - наше будущее.

 

В Германии проживает 7,3 млн мигрантов с детьми. Кроме них, разумеется есть дети и в немецких семьях.

Всего, 9 % подростков в возрасте 16- 17 лет злоупотребляют алкоголем, 4% страдают зависимостью от алкоголя. Около 5 % смертельных случаев в возрасте 15 - 29 лет связаны с алкоголем.

Статистика свидетельствует, что дети из семей с низким социальным статусом курят чаще других сверстников. В семьях с "нормальным" социальным статусом три четверти детей занимаются спортом минимум один раз в неделю, более чем треть - три раза и чаще. Дети из семей с низким социальным уровнем нерегулярно посещают спортивный зал. 15 процентов детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет имеют избыточный вес, из них 6 % страдают ожирением. Повышенный риск попасть в эту группу имеют дети из семей мигрантов, низкими доходами или семей, в которых ожирение отмечается у матери. В три раза чаще ,чем в семьях с достаточными доходами, в семьях малообеспеченных у детей наблюдаются психические проблемы, прежде всего эмоциональные, проблемы во взаимоотношениях, синдром гиперактивности. Восемьдесят два процента девочек и шестьдесят семь процентов мальчиков из семей с низким социальным статусом в течении последних 12 месяцев испытали по отношении к себе проявление насилия.

[makscito]

Журнал Интенсивная Терапия - www.icj.ru

спасибо, интересно.

а как вам неотложная терапия - http://cito.medcity.ru/journal-nt.html, http://www.intensive.ru/

[Kudesnik]

Журнал "Педиатрия" им. Г.Н. Сперанского http://www.pediatriajournal.ru/topic.php?jn=1-2007

[Dr.Suvorowww]

Из обзора литературы по помощи детям, пострадавшим в ДТП, в промышленно развитых странах. Обзор целиком будет опубликован в сборнике материалов 4-го российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (24-27 сентября 2007 года) см. сайт www.narkoz.ru

 

Немецкие авторы провели анализ 82 тысяч наземных вызовов бригады скорой помощи и 47 тысяч вызовов вертолета экстренной помощи, который показал, что работники скорой помощи редко встречаются с жизнеугрожающими состояниями. Например, пациенты с острым коронарным синдромом, инсультом, черепно-мозговой или множественной травмой встречаются каждому из работников скорой помощи однократно в интервале от 0,4 до 14,5 месяцев. Сердечно-легочная реанимация или интубация проводится один раз в 0,5 – 1,5 месяца. Авторы работы считают, что для сохранения в долгосрочной перспективе высокого качества скорой помощи, необходимо не только периодически проводить практические курсы-тренинги соответствующих навыков персонала, но и привлекать к работе в службе неотложной помощи персонал больниц, имеющий опыт лечения тяжело больных или пациентов с тяжелыми травматическими повреждениями.

Realistic assessment of the physician-staffed emergency services in Germany. Gries A., Zink W., Bernhard M., Messelken M., Schlechtriemen T. Anaesthesist. 2006 Oct;55(10):1080-6.

 

Изучение результатов годовой работы муниципальной службы скорой помощи Бостона показало, что у 555 детей, госпитализированных с оказанием помощи в объеме системы ALS, наиболее частой процедурой была катетеризация вены (n=184; 33%), масочная вентиляция легких дыхательным мешком (n=28; 5%) и интубация (n=15; 3%). Каждый из пятидесяти сотрудников, который имел право оказывать помощь ALS, в среднем проводил внутривенную катетеризацию 3,7 раза в год, интубацию – 0,3 раза в год, внутрикостную инфузию – 0,06 раз в год.

Pediatric pre-hospital advanced life support care in an urban setting. Babl FE, Vinci RJ, Bauchner H, Mottley L. Pediatr Emerg Care. 2001 Feb;17(1):5-9.

[Aleksej2]

Из обзора литературы по помощи детям, пострадавшим в ДТП, в промышленно развитых странах. Обзор целиком будет опубликован в сборнике материалов 4-го российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (24-27 сентября 2007 года) см. сайт www.narkoz.ru

Уважаемый коллега Суворов, Вы один из немногих кто еще поддерживает эту рубрику, спасибо. По поводу цитируемых Вами статей хочу сказать, что это, ко всеобщему неудовольствию, правда. Но она состоит их двух или трех слоев. Во первых, очень высокая текучесть кадров в службе скорой. Эта работа потихоньку становится принудительной и почти бесплатной. Опытные врачи уходят их Скорой. У нас в ночную смену /то есть 30 ночей в месяц / работает 8 - 10 врачей-совместителей. Я сегодня хотел остаться ночью дежурить на скорой вместо заболевшего врача, но из-за отсутствия страховки мне не разрешили . Вот так и получается - работать некому, а если кто-то хочет ему не дают.

В Вашем переводе упоминается необходимость привлекать опытный персонал больниц. Вот наше отделение уже больше года саботирует ночную работу на скорой из-за манипуляций с нашей зарплатой. Совместители еще находят прелесть в получении неполной зарплаты через 2 месяца после выезда, а нам эти все хитрости поднадоели, во мне живет еще постсоветсткая-перестроечная ненависть к манипуляторам моими деньгами.

Каким образом Красный Крест заманит опытных специалистов мне непонятно. Сегодня ехали с больным в неврологию и у нас загорелся мотор в машине , когда я об этом рассказал об этом в отделении, то все просто отворачивались. Такого в Германии никогда не было - в бюджете профицит около 10 млрд евро, а финансирование здравоохранения сократили на 750 млн евро. В газетах пишут о том что немецкие солдаты в Афганистане высасывают деньги из бюджета, но их выводит не планируют. После комбинаций с рабочим временем зарплату сократили, а интенсивность труда возрасла. Вот и отказываются все кто может от почетной рабты на скорой, за копейки никто не хочет работать. Скоро разрешат работу гражданам новых членов ЕЭС и заговорит скорая с польским акцентом, как еще недавно говорила с турецко-русским. Хотя поляки не дураки, почти все рванули в Скандинавию и Англию. Вто такая она се ля ви.

[Dr.Suvorowww]

Уважаемый коллега Суворов, Вы один из немногих кто еще поддерживает эту рубрику, спасибо.

У вас зато читателей полно - вы посмотрите количество просмотров рубрики. Пусть это вас утешит и придаст новые силы для продолжения

 

Честно говоря, мне несколько странно слышать такое мнение о медицине Германии (хотя никаких сомнений в правдивости ваших слов нет), потому что немцы казались людьми достаточно рациональными в смысле понимания оправданности трат на здоровье. В некотором смысле организацию здравоохранения в Германии можно считать одной из лучших в мире, не правда ли? Во всяком случае, наши реформы начала 90-х годов с введением обязательного мед страхования имели в качестве одного из основных примеров для подражания структуру больничных касс ФРГ. Другое дело, что получился полуфабрикат, но "базовый курс" не случайно ведь выбирали.

[Aleksej2]

В принципе Вы правы, система достаточно хорошо работает, но последних три года изменили мое мнение о многих вещах. Во-первых, кадровая политика - краткосрочные рабочие договоры по 3-5 лет убивают инициативу и желание профессионально расти ( все равно искать новое место работы), во-вторых, странная налоговая система при которой неженатые и незамужние получают за одну и ту же работу на 25-30 процентов меньше, чем например, я. Есть ли у них желание хорошо работать ? Основная цель быстро свалить домой. В-третьих, во многих больницах анестезиолог превратился в "интубатора" и контактов с больными почти не имеет, премедикации делают другие врачи, тебе привозят в операционную человека, ты говоришь ему "Здрасьте..." интубируешь и его потом вывозят куда-то За полтора года такой работы новая сотрудница превратилась в ... не знаю во что, но это вряд ли врач. Дальше - система оплаты рабочего времени. Администрация может оплачивать, например, как у нас, дежурства на скорой из расчета 50% от ставки, то есть отработав 12 часов я получаю зарплату за 10. Почему ? Никто не может объяснить, хотят сэкономить деньги. На ночные дежурства ( тоже из экономии) набирают совместителей. Во что это выливается? Мой позавчерашний разговор с одним из них - в среду -день работы хирургом в операционной, ночь у нас на скорой, три вызова. Четверг -день в операционной, ночь у нас на скорой, два вызова, пятница домой !!! В субботу сутки у нас, в воскресение сутки по основному месту работы. И так постоянно.Расстояние между больницами по 50 км, надо мотаться все время на машине. Разговор состоялся после пересменки, он мне пожаловался /доктор немного говорит по русски/ что прооперировал двух больных и всех сейчас будут оперировать повторно из=за несостоятельности швов. Такой конвейер почти норма. По заключениям патанатомов 25 процентов больницных диагнозов неправильны. Количестов вскрытий пациентов снизилось до 5 процентов, а еще десять лет назад их было 20 или 25 процентов. Да что там говорить, везде есть свои идиоты, но просто противно работать в бесперспективных условиях. Чувствуешь себя как, пардон за выражение. как презерватив. Пока молодой и силы есть ты нужен, а потом выбросят и не вспомнят. Это уже понятно сейчас. Многие врачи учат английский или шведский язык.

А, если Вам и интересно, я перевел для www.subclavia.narod.ru несколько заметок по поводу трудных интбаций и премедикаций больных. Сейчас готовля заметку о спинальных анестезиях.

Может у меня истощение и депрессия ?

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, я готовлюсь к экзамену по неотложной медицине и делаю для себя много заметок. Иногда встречаются интересные факты и цифры. Сейчас я прорабатываю книгу профессора Б. Диркса "Die Notmedizin" /" Неотложная медицина"/ Burkhard Dirks, издательство Springer, 2007. В этом учебном пособии я нашел разные, и на мой взгляд, важные факты. Привожу некоторые цитаты, цифры и данные .

 

Несчастный случай / Н.С./ на обыденном языке означает определенную ситуацию, при которой требуется, например, медицинская помощь. Законодательство определяет Н.С. как ситуацию при которой, из-за полученных ранений или заболеваний, жизни и здоровью пациента угрожает опасность и требуется незамедлительная медицинская помощь...

Автор книги указывает, что принципиально важным заданием неотложной медицины является устранение или уменьшение гипоксии тканей при еще неуточненном диагнозе и одновременном проведении терапии.

В дальнейшем автор описывает обязанности врачей неотложной медицины и врачей догоспитального "звена", например, врачей частной практики, которые тоже могут оказывать первую помощь пациенту. Следует отметить, что "поликлиники" в Германии нет, ее

заменяют частные врачебные кабинеты. Это так называемые "семейные" или "домашние" врачи. Очень часто именно к ним с впервые возникшими жалобами обращается пациент, поэтому транспорт или эвакуация пациента, с одновременным лечением, из врачебного праксиса явление довольно обычное. Итак, что должен делать семейный врач при неотложном случае ?

1. Поддержание жизненно важных функций, например, дыхания.

2. Проведение неотложных врачебных мероприятий - наложение в.венного периферического катетера, инсуфляция кислорода, проведение искусственного дыхания /до прибытия сотрудников неотложной медицинской службы/.

3. Проведение расширенных врачебных мероприятий - медикаментозная терапия.

4. Передача информации о проведенной терапии и симптоматике заболевания сотрудникам неотложной службы.

5. Предварительная информация профильной больницы о поступлении пациента.

Задачи врача неотложной службы -

1. Реанимация и поддержание жизненно важных функций.

2. Неотложная диагностика угрожающих состояний и установка предварительного диагноза.

3. Минимализация возможных осложнений и нежелательных последствий.

4. Расширенные мероприятий по реанимации.

5. Координация и руководство на месте происшествия, установление контактов с другими субъектами неотложных служб / полиция, техническая помощь .../.

6. Установление приоритетов в оказании помощи.

7. Определение соответствующей клиники для направления пациента

8. Письменная документация / не только медицинских / действий.

 

........................................................................................................................................................................................................

.......................................

стр 77.

Частота реанимационных мероприятий в больницах - по данным английских врачей на 1000 пациентов проводится 3,3 реанимации в год, в Норвегии на 1000 всего 1,5 реанимации. Внезапная кардиогенная смерть в Европе -- 700 000 случаев в год. Этиология

смерти на ДГЭ / анализ 21175 случаев/ - кардиогенная причина 82,4%, некардиогенная причина 8,6%. В том числе заболевания легких 4,3%, цереброваскулярные заболевания- 2,2 %, злокачественные опухоли - 0,9%. Некардиогенные причины / не связанные с заболеваниями внутренних органов/ - травма 3,1%, асфиксия 2,2%, передозировка наркотиков или медикаментов 1,9%, утопления 0,5%, другие самоубийства - 0,9%, электротравма, поражения молнией 0,1%.

........................................................................................................................................................................................................

.........................................

стр. 98.

Более чем 50% остановок сердечной деятельности у детей происходит в возрасте 1-2 года жизни. У грудных детей самой частой причиной смерти является "синдром внезапной детской смерти ", затем травма и утопления .

........................................................................................................................................................................................................

.........................................

стр.119 - 120.

Внутрикостные доступы.

Фактор времени в неотложной медицине, а особенно в практике педиатрической помощи, имеет решающее значение. В таких условиях внутрикостный доступ является альтернативным, высокоэффективным, не требующим значительной предварительной подготовки. Частота постпункционных осложнений, по мнению автора, невысока.

Места пункции - в принципе есть много соответствующих мест. У детей в возрасте до 6 года жизни рекомендуется большеберцовая и бедренная кость.

Проксимальная часть большеберцовой кости - место пункции находится на 1-2 см дистальнее бугристости б.берцовой кости на передней поверхности. Направление пункции каудальное / с целью недопущения травмы эпифиза большеберцовой кости/.

Дистальная часть б.берцовой кости - место пункции находится на 4-6 см проксимальнее внутренней лодыжки на передней поверхности кости. Направление пункции краниальное / с целью недопущения травмы эпифиза большеберцовой кости/.

Дистальная часть бедренной кости - место пункции находится на расстоянии 3-4 см от мыщелка бедренной кости по средней линии, на передней поверхности.

Техника пункции / при помощи стандартной канюли для внутрикостной пункции/.

1. Подготовьте плотную опору, подкладку под коленным суставом.

2. Фиксируйте нижнюю конечность с целью недопущения перелома костей.

3. Старательно дезинфицируйте кожу в месте предполагаемой пункции, при возможности используйте стерильные повязки.

4. При возможности используйте местную анестезию места пункции / не стоит забывать, что пункция является болезнной/.

5. Растяните кожу на месте пункции между большим и указательным пальцем . Введите канюлю до котакта с костью / под углом в 80 градусов, направление каудально/.

6. При постоянном осевом давлении на канюлю, при помощи "сверлящих" ввинчивающих движений проколите надкостницу до внезапной потери чувства сопротивления.

7. Фиксируйте канюлю при помощи одной руки и при помощи " сверлящего" / теперь вывинчивающего / движения удалите троакар свободной рукой.

8. Проверка правильности положения канюли - аспирация крови или костного мозга из места пункции. Редко, но при правильном положении канюли, аспирировать кровь не удается !!!

9. Инъекция физиологического раствора - должен вводится без сопротивления и кровотечения из места пункции, введение жидкости при помощи стандартной системы / без манжеты для дополнительного сдавления/ возможно.

Если канюля введена неправильно, откажитесь от ее использования и пунктируйте в другом месте. Правильно наложенную канюлю необходимо надежно фиксировать при помощи повязки, под ее "крылья" необходимо подложить мягкую ткань, при необходимости всю конечность можно иммобилизировать при помощи гибкой шины.

 

Осложнения и нежелательные эффекты внутрикостного доступа.

Вообще осложнения и побочные действия при использовании внутрикостного доступа редкость. Противопоказанием к такому доступу является переломы костей конечностей в непосредственной близости от места пункции.

Наиболее частым ранним осложнением внутрикостного доступа является подкожное скопление жидкости при дислокации канюли.

Из-за избыточных усилий возможно сквозное повреждение кости с травмой A. tibialis posterior.

Остеомиелит отмечен менее чем в 0,5 % случаев и является следствием длительного пребывания канюли в костных тканях и на ДГ этапе не имеет никакого значения. Появление абсцессов и "компартмент-синдрома" относится к категории редких осложнений.

 

Заметка для врача службы неотложной медицины.

Показания к внутрикостным пункциям - все неотложные ситуации у детей в возрасте до 6 лет, при которых требуется сосудистый доступ . При этом "стандартный " доступ не может осуществлен после 3 попыток или требует более 2 минут.

При невозможности использовать стандартные внутривенные доступы внутрикостная пункция возможна и у взрослых .

Через внутрикостный доступ возможно введение всех медикаментов предназначенных для внутривенного применения, за исключением медикаментов с необычными величинами рН, например, тиопентал или бикарбонат натрия.

Дозировка, время и длительность действия лекарств при внутрикостном введении не отличаются от внутривенного введения.

........................................................................................................................................................................................................

..........................................

стр.198.

Острый коронарный синдром.

В европейских странах около 40% случаев смерти пациентов в возрасте до 75 лет приходится на заболевания сердечно-сосудистой системы. Число пациентом, умерших на догоспитальном этапе с установленным диагнозом "инфаркт миокарда", достигает 30 процентов.

........................................................................................................................................................................................................

........................................

стр.258.

Частота ампутаций после травматических повреждений периферических сосудов достигает от 2 до 15 процентов.

 

стр.259.

Расслаивающая аневризма аорты встречается в 3-10 случаях на 100 000 населения в год. При расслоение в области проксимальной нисходящей части аорты в 50% случаев наблюдается симптоматика аортальной недостаточности, что позволяет расценивать появление диастолических шумов как важный диагностический симптом. ЭКГ в диагностике не всегда эффективна,

дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда /без изменений на ЭКГ/ без помощи компьютерной томографии, эхографии, ангиографии часто невозможна. Снижение боли после приема нитроглицерина наблюдается и при диссекции аорты.

В клиниках с полными диагностическими и лечебными возможностями смертность при расслоениях аорты достигает 1 процента.

Летальность при расслоении аорты, по данным литературы, достигает 30-80 процентов.

........................................................................................................................................................................................................

.........................................

 

стр. 264.

Отравления в структуре вызовов скорой помощи достигает 3 процентов, в статистике смертности отравления занимают 2 процента. У взрослых / в 80%/ отравления являются следствием суицида или несчастного случая.

При диагностированной коме нетравматического генеза у детей или лиц старше 60 лет обязательно предположение отравления !!!

 

стр.265 - 270.

Стимуляция рвоты при оральном приеме медикаментов или химических веществ.

При искусственно вызванной рвоте можно добиться выделения от 30 до 60 процентов содержимого желудка. Эта процедура рекомендуется в течение первого часа после приема препаратов и только у пациентов с ненарушенным сознанием и защитными рефлексами.

Противопоказания к искусственно вызванной рвоте - спутанное состояние сознания, кома, - отравление кислотами, - отравления бензином, нефтью, органическим растворителями, - отравления моющими средствами с эффектом пенообразования, - судороги у пациента, - пациенты в старческом возрасте, со многими сопутствующими заболеваниями, - заболевания сердечно-сосудистой системы.

Абсобция токсических веществ по рекомендациям EAPCCT ( European Association of Poison Centers and Clinical Toxikologgists)

является стандартной процедурой при отравлениях. Если отравление произошло более чем один час назад, то универсальным мероприятием является прием активированного угля / ИСКЛЮЧЕНИЕ - кислоты и щелочи !!! /. Уголь дается независимо от того,планируется ли промывание желудка в клинике или нет. Прием угля рекомендуется уже на месте происшествия.

Дозировка угля -дети младше одного года жизни - 1 грамм на килограмм массы тела, дети в возрасте 1- 12 лет от 25 до 50 грамм, взрослые и подростки - 50 грамм.

Промывание желудка согласно рекомендациям EAPCCT показано, если после приема химического вещества или медикамента не определяются кишечные шумы или подозреватся кишечная непроходимость. При пероральном приеме следующих препаратов показано немедленное промывание желудка на месте происшествия - отравлением алкилфосфатами / удобрение / , отравление соединениями бипиридила / гербицид/, отравление цианидами или органическим нитрилами.

Рекомендуемый объем при промывании желудка 10 литров / до появления чистых промывных вод/.

 

Заметка для врача службы неотложной медицины.

Всегда думать о собственной безопасности.

Документировать время приема химикатов или медикаментов.

Удалить токсическое вещество и сохранить его для анализа.

Выснить причины для отравления.

Транспортировка лежа.

При необходимости в специальном лечении / диализ, гемоперфузия, плазмафарез, ГБО / больной доставляется в специализированную клинику "вторичным" транспортом из клиники расположенной вблизи от места происшествия.

Подробная информация при передаче пациента в клинику !! Такую информацию знает только врач скорой помощи !!

 

У взрослых примерно в 80 % случаев отравления возникают после приема медикаментов. К типичным лекарствам для отравлениям относятся - барбитураты, бензодиазепины, бромиды / в переводе не уверен, в доступных мне словарях не нашел, пишется - "Bromuraide", медикамент Afrodor/.

 

Отравления антидепрессантами - отравление тетрацикличными антидепрессантами намного опаснее чем отравления трицикличными препаратами. Часто развивается центральный антихолинергический синдром !! При тяжелых отравления имеет смысл промывание желудка до 12 часов после приема медикаментов !

 

Отравления парацетамолом антидот ацетилцистеин, рекомендуется введение до 20 часов после приема медикамента.

Отравления бета блокаторами - клиническая картина развивается спустя 8-10 часов после приема.

Отравления антигистаминными препаратами - клиническая картина центрального антихолинергического синдрома.

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

стр.292.

Неврологические неотложные состояния.

В 70-80 процентах причина для вызова ишемические нарушения, в 15-20 процентах кровоизлияния.

Частота - примерно 200 ишемических инфарктов на 100 000 населения. Инсульты влекут за собой около 120 000 смертей в год и является третьей причиной смертности / после инфарктов и опухолей/. Ранняя летальность достигает / в первом месяце после развития клинической симптоматики / 10-30 процентов, в последствии умирает еще 9 процентов в год. У пациентов, перенесших инсульт, - в 25 % необходим постоянный уход, примерно 25 % имеют легкие последствия.

При высоком давлении с картиной инсульта давление рекомендуется снижать на 20 процентов от исходных величин в час. Снижение давление показано при систолическом АД от 200 мм.рт.ст. и диастолическом от 110 мм.рт.ст.

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

стр.296.

 

Субарахноидальные кровотечения.

Частота - около 20 на 100000 человек. Причина, примерно в 50 %, разрыв аневризмы артерии, 15 % гипертония, в 10-20 % случаях причина неясна. После госпитализации умирает от 15 до 40 процентов пациентов с САК, без оперативного лечения в течение 2 последующих месяцев умирает 50% выживших пациентов. Послеоперационная смертность 1-2 процента.

 

 

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ !!!!!!!!!

 

 

............................................................................................................................................................................................

[Aleksej2]

стр. 297.

 

Менингиты и энцефалиты.

 

В сфере неотложной медицины на 100 000 человек населения встречается ежегодно от 5 до 10 случаев менингитов и энцефалитов, причем около 80% случаев у детей в возрасте до 10 лет. Смертность при нелеченных бактериальных менингитах достигает 80-100%, при целенаправленном лечении антибиотиком с учетом чувствительности возбудителя снижается до 5 - 40%.

Летальность у новорожденных достигает 50%.

........................................................................................................................................................................................................

......................................... стр.302.

Эпилептические приступы.

У пяти процентов населения из-за эпилептических реакций отмечались судорожные приступы, от 0,5 до 1 процента населения

страдает эпилепсией, с увеличением возраста частота приступов возрастает.

Частота эпилептических статусов до 16 случаев на 100 000 человек в год. При подобных состояниях смертность достигает 50 %.

........................................................................................................................................................................................................

.........................................

стр. 310 - 311.

В Германии официально зарегистрировано 2,5 миллионов алкоголиков, 1,4 миллионов пациентов зависимых от медикаментов и около 120 000 наркоманов / примечание переводчика - население Германии около 83 миллионов человек/. Примерно 10 процентов врачебных вызовов связанны с неотложными состояниями у "зависимых" пациентов.

Самоубийства. В Германии около 13 000 человек ежегодно погибают в результате самоубийств. Каждое второе самоубийство предпринимает женщина в возрасте старше 60 лет.

........................................................................................................................................................................................................

.......................................

стр. 315-317.

Около 33 % вызовов скорой помощи относятся к категории "прочие", что скрадывает истинную структуру заболеваний.. При анализе 2600 врачебных вызовов одного из немецких городов обнаружено, что около 12 процентов причин для обращения к врачу являются психичесике и психо-социальные проблемы у пациентов / второе место в структуре вызовов/. Чем ниже социально-экономический статус пациентов, тем более причин для развития психо-социальных проблем .

Около 50 % женщин погибших в результате "домашнего" насилия, в течение двух предшествующих лет, из-за различных ранений или повреждений, уже посещали приемное отделение больниц.

........................................................................................................................................................................................................

........................................

стр. 354

От 3 до 5 % вызовов врачей неотложной медицины приходится на педиатрические заболевания или травмы у пациентов в возрасте от 1 до 14 лет.

....Важной частью лечения на ДГЭ является внутривенное введение жидкости, у детей в острых ситуациях рекомендуется вводить от 10 мл/кг массы тела / в час. Растворы глюкозы /так называемая "свободная от электролитов жидкость"/ в подобных ситуациях использовать нельзя. В случае гипогликемии рекомендуется внутривенное введение 40%-ной ампулированной глюкозы в сочетании с раствором электролита. Пятипроцентый растовор глюкозы, из-за опасности водной интоксикации, противопоказан.

Вензные доступы - если при попытке наложить венозный доступ были две неудачные попытки или вены не найдены / например, при шоке или реанимации/ - рекомендуется внутрикостное введение медикаментов.

Дозировка - медикаменты детям в возрасте 2-12 месяцев назначаются в половинной дозе от рекомендуемой "старшим" детям / в возрасте 1 год и более /.

Интубация - в возрасте до 8 лет используется тубус без надувной манжетки. При применении тубуса с манжеткой ( или Cuff на английском) обязателен контроль давления воздуха - менее 20 мм.рт.ст. При изменении положения пациента контроль правильности интубации производится при помощи аускультации, при падении показателей сатурации крови или падении давления

необходим контроль при помощи прямой ларингоскопии. Аускультативно, при малом размере тубуса, не всегда возможно правильно интерпретировать дыхательный шумы и шумы при нагнетании воздуха в желудок. Спастические шумы после интубации

возможны из-за очень близкого положения конца тубуса и бифуркации трахеи. В случае односторонней интубации , как и при спонтанном пневмотораксе, наблюдается повышенное давление вдоха, ассиметричные, односторонние дыхательные шумы, односторонние движения грудной клетки.

 

Заметка для врача службы неотложной медицины.

Проблемы связанные с ИВЛ у детей - толерантость гипоксии у детей весьма мала, при сложностях во время ИВЛ сначала думай о положении тубуса, контроль его положения при помощи ларингоскопии, следующие причины неадекватной вентиляции : поверхностное аналгоседирование или наркоз, бронхоспазм с /или без/ аспирацией, гемопневмотракс, напряженный пневмоторакс.

Стандартные условия для ИВЛ - объем вдоха 8-10 мл/кг массы тела, максимальное давление вдоха 18 мбар, частота дыхания должна соответствовать возрасту или содержание СО2 в выдыхаемом воздухе не должно превышать 35 мм.рт.ст. Частота дыхание в возрасте : у новорожденных до 40 в минутут, 2-12 месяцев 30-40 в минуту, у детей школьного возраста 20-30 в минуту.

........................................................................................................................................................................................................

........................................

стр. 399- 410.

Политравма.

Под политравмой подразумевается одновременное ранение нескольких участков человеческого тела или органов, при чем данные ранения или повреждения , в том числе и в их сочетании, являются опасными для жизни пострадавшего.

В центральной Европе около 70 % пациентов с политравмой являются жертовй ДТП, еще в 10% случаев политравма является результатом производственной травмы. В США, в отличие от центральной Европы, чаще встречается открытая , проникающая травма .

В 2004 году в Германии, в результате ДТП, преимущественно из-за политравмы, погибли 5842 человека . В том числе погибли 153 ребенка в возрасте до 15 лет. В указанной возрастной группе почти 50 % случаев смерти вызваны политравмой.

Прогнозы зависят от вида ранения. Так, при общей летальности в 15-30 % вероятность смерти пациента выше при ЧМТ или при сочетании травмы конечностей с травмой грудной клетки или брюшной полости. Врач службы неотложной медицины может улучшить прогнозы, если при помощи своевременной и последовательной терапии прервет порочный круг патофизиологических нарушений -"Golden first hour" !!!

Автор книги напоминает, что основной задачей является "оптимизация поставки кислорода" для чего надо решить три основные задачи. 1.оптимизация содержания кислорода в крови, 2. восстановление внутрисосудистого объема жидкости, 3. снижение потребления кислорода.

1. оптимизация содержания кислорода в крови.

Для этого показана интубация и ИВЛ. Показания к интубации - травма гр. клетки, переломы костей лица, ЧМТ, дыхателдьная недостаточность, нестабильная гемодинамика. Концентрация О2 в вдыхаемом воздухе - не выше 50% или соответствующая сатурации крови 97%.

2. восстановление внутрисосудистого объема жидкости.

Можно использовать как критсаллоидные так и коллоидные растворы, возможные соотношения кристаллоидов и коллоидов - 1: 1 или 1: 2. рекомендуемые параметры - систолическое давление более 70-80 мм.рт.ст. При одновременной ЧМТ от 100 - 120 мм.рт.ст.ЧСС менее 100 в минуту.

Сосудистые доступы - минимум два периферических катетера большого диаметра.

Использование катехоламинов с целью поддержания инотропной функции миокарда , улучшения церебральной перфузии требует предварительного клинического опыта.

3.снижение потребления кислорода.

Как первичный способ, для снижения тонуса симпатической нервной системы, - аналгоседирование.

........................................................................................................................................................................................................

........................................

стр. 411.

Термическая и химическая травма.

Акклиматизация к высокой термпературе длиться 8-10 дней, причем потоотделение не сопровождается значительной потерей электролитов . При отсутствии адаптации / или недостаточной адаптации/ содержание электролитов может нарушиться и сопровождаться, например, судорогами.

Ожоги. В Германии, в среднем, ежегодно травмируются около 13 000 человек, в США до 100 000. В немецкой структуре из 13 000 обожженных около трети случаев относятся к категории "производственной травмы". В США до 85 % ожогов вызванны химическими веществами, 13 % пламенем, примерно, 7800 пациентов умирает, около трети пациентов составляют дети. Первая помощь при помощи охлаждения водой. Рекомендуется вода температуры 15-20 градусов, обожженые поверхности охлажадются в течение короткого времени, струей водой без давления. Процедура эффективна только в течение первых 15-20 минут после травмы, в дальнейшем охлаждение приводит к ухудшению перфузии из-за переохлаждения тканей. У детей охлжаждение рекомендуется только 2-3 минуты. Данная процедура противопоказана при ожогах более 20 процентов поверхности тела!!

Примечание переводчика - с большим удивлением я прочитал о количестве коек для обожженных в Германии. Привожу цифры, первая цифра койки для взрослых, вторая для детей, в скобках указываю население некоторых городов в тысячах. Берлин 8/4 (3 458 763), Гамбург 6/2 (1 707 986), Ганновер 5/2 (323 147 ), Мюнхен 8/8 ( 1 235 370 ), Эрфурт 0/2 ( 211 108 ), Дрезден 0/2 (469 110), всего я насчитал около 200 коек.

........................................................................................................................................................................................................

.........................................

стр.432.

Утопления.

Всего в году погибает около 1000 человек, 10 % из них дети в возрасте до 5 лет. Прогнозы зависят от длительности гипоксии, длительности первичной помощи и первичной терапии. После оказания помощи рекомендуется перевод в клинический центр, оснащенный аппаратом искусственного кровообращения .

........................................................................................................................................................................................................

........................................

стр. 477.

Технические средства спасения.

Немецкая техническая служба спасения ежегодно участвует в 500 000 спасательных акциях.

........................................................................................................................................................................................................

.........................................

Массовое поступление пострадавших.

 

Типичные проблемы и ошибки - масштаб катастрофы распознается слишком поздно, - на месте происшествия находится слишком мало врачей и парамедиков, - структура управления врачами непонятна, - первый автомобиль неотложной службы, прибывший на место происшествия, занимается случайными пациентами и тут же стремиться уехать, - приезжающие автомобили неотложной службы блокируют пути эвакуации для отъезжающих машин, - первый прибывший врач, вместо организации помощи, стремиться заниматься лечением пострадавших, - площадка для лечения больных организовывается слишком поздно, - проводятся реанимационные мероприятия, - все транспортные средства и специалисты бросаются для оказания помощи и не остается возможностей для оказания помощи жителям региона, - из-за отсутствия времени для "бюрократии" не проводится регистрация пострадавших , - ближайшие клиники не справляются с большим количеством тяжелораненных и при этом не прекращается поток легкораненных.

 

Действия врача, первым прибывшего на место происшествия.

1. немедленно сообщить центральной станции о факте массовой травмы, потребовать приезд врача-руководителя.

2. вместо сортировки следует кратко оценить ситуацию. Сколько всего пострадавших ? Сколько тяжелораненных ? Есть ли необходимость вызова средств технической помощи ? Есть ли опасноть для сотрудников неотложных структур ?

3. повторное, уточненное сообщение центральной станции - количество раненных, степень тяжести, необходимая медицинская и техническая помощь .

4. контроль и организация помощи. Первый прибыший врач, в данной ситуации, до приезда врача-организатора, принимает руководство на себя.

В дальнейшем необходимо остановить неконтролируемый отъезд транспорта с места происшествия, принципиально важно готовить транспорт для целевой отправки тяжелораненых. Врачи не должны забывать, что легкораненые кричат громче !

Задачей первого врача является соблюсти интересы тяжелораненых. Лечение или оказание помощи можно частично передать неврачебному персоналу. Необходимо подавить хаос на месте происшествия и организовать транспорт пострадавших по принципу "Тяжелораных в соответствующие клиники, легкораненых, временно, оставить на месте".

 

Врач-руководитель должен оценить

1. медицинскую ситуацию, то есть, виды ранений и повреждений, количество пострадавших, возможно ли развитие негативных событий в дальнейшем,

2. тактическую ситуацию, то есть, необходимый персонал, медикаменты, транспортные пути и т.д.

 

Сортировка пострадавших.

Цель - оказать помощь пострадавшим в первой фазе массовой травмы. При этом помощь оказывается в первую очередь пациентам остро нуждающимся в ней. Альтернативой сортировке является оказание помощи по принципу "Scoop and Run" . Данная концепция требует наличия свободных мест в больницах и мало применима в современной Германии. Сортировка всегда остается врачебным мероприятием ! Базовая диагностика - витальные функции / дыхание, кровообращение, ЦНС/ и вид ранений. Длительность осмотра пациента и время принятие решения - 1-3 минуты . После сортировки необходимо оказать максимально качественную в данной ситуации помощь пострадавшим. Сортировка не должна приводить к индивидуальному лечению все пациенты, независимо от прогноза, имеют право на лечени. Даже пациентам с травмами несовместимыми с жизнью необходимо оказать помощь / обезболивание/. Проведение реанимационных мероприятий на месте происшествия не показано.

........................................................................................................................................................................................................

.........................................

Уважаемые коллеги, я не знаю насколько интересна такая форма переводов, мне кажется, что я увлекся цифрами, но они порой поучительнее, чем неоднократное обсуждение довольно известных ситуаций. Возможно, что кому-то приведенная информация понадобится в работе . Как всегда, удивляет спокойный стиль обсуждения неприятных фактов - недостаточность коечного фонда при массовом поступлении раненых. Кстати, это так называемые "первые ласточки". После серии малопонятных экспериментов, по данным немецкой прессы, почти 24 процента больниц на территории западной Германии и около 50 % больниц на территории бывшей ГДР имеют неукомплектованные врачебные штаты, многие больницы являются убыточными с точки зрения финансовой и т.д. Но это тема для других переводов.

Спасибо за внимание, к сожалению вне перевода остались некоторые интересные юридические моменты, многие главы цитируемой книги снабжены клиническими примерами, есть любопытные фотографии, таблицы и т.д.

 

С уважением Алексей 2

[Apoptoz]

Открылся медицинский блог-портал для анестезиологов-реаниматологов и просто интересующихся вопросом. Каждый зарегистрированный пользователь получает свой блог, где может постить все, что угодно. В настоящее время на сайте много интересных статей по теме, также есть раздел Emergency, имеющий направленность аналогичную форуму

WWW.REMZAL.ORG

[KAS]

Алексей-а тактика из книги Диркса(если я не ошибаюсь) в случае политравмы и массового поступления совпадает с вашими реальными алгоритмами работы в случаях подобных ситуаций с кучей пострадавших?Наверняка есть алгоритмы,может приведете их для сравнения?Очень интересно!

[Aleksej2]

Уважаемый коллега, как ни странно, но действия врачей и парамедиков практически не

отличаются от рекомендованных немецкими «гайдлайнами « ( название , естественно, другое). Надо объективно отметить, что немецким коллегам характерна высокая исполнительская дисциплина. Принцип близок к армейскому – «приказ сначала выполняется, только потом обсуждается». Это первое слагаемое успеха. Второе – алгоритмы. Многие их критикуют, но истина , как всегда, где-то посередине. При помощи алгоритмов достигается стандартизация врачебной помощи и помощи парамедиков.

Третье- чисто немецкие «приколы», о них я хотел бы подробнее рассказать в топике о врачах-мигрантах «эти новые-старые специалисты» . Скоро начинаю печатать сообщение.

Есть еще варианты алгоритмов, клиники готовят их исходя из особенностей работы (отдаленность от дорог, горная местность и т.д.). Алгоритмы для работы очень простые, есть очень «легкий» набор действий для врача, первым прибывшего на место происшествия ( ДТП, массовое заболевание), и набор действий для врача-организатора.

Они, более-менее подробно, уже упоминались или обсуждались. Да, слово «стандартизация» чем-то напоминает «единомыслие» или «единообразие», но есть тому реальные причины. Например, текучка кадров в больницах и на скорой. В случае массового поступления мобилизуются практически все врачи, естественно, многие из них «бывшие» или действующие врачи скорой. Так легче организовать эвакуацию и преемственность лечения. Так же алгоритмизация подразумевает медицинское и техническое оснащение по требованиям современных алгоритмов. В случае юридичесикх проблем – ответ простой- « я действовал по утвержденной схеме». Алексей 2

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, хочу представить вашему вниманию пару небольших заметок из последних журналов. На мой взгляд они передают актуальные тенденции в организации

оказания помощи при массовом поступлении больных и раненых.

 

 

Deutsches Ärzteblatt Jg.104, Heft 47, 23. November 2007 s. 2891-2892.

Großübung in South Dakota. Markus Muhm.

 

Автор статьи работает старшим врачом в отделении хирургии и травматологии в городе Кайзерслаутерн. По программе обмена он посетил США и участовал в учениях по оказанию помощи при массовом поступлении пациентов пораженных химическим оружием ( так называемая «грязная бомба»). Господин Мум сообщает, что данная программа обмена врачами существует уже давно и он являлся участником 21 встречи американско-немецких офицеров запаса. Ежегодные учения проводяться совместно с медицинскими подразделениями Национальной Гвардии, такие практические занятия можно по праву назвать межнациональными учениями так как в них участвуют представители Великобритании, Канады, Сингапура и Суринама.

Итак, день учений начинается с объявления тревоги – в здании университета штата Южная Дакота (South Dakota) взорвана «грязная бомба». Гражданский «кризисный штаб» просит о дополнительной помощи со стороны военных медиков, полная оценка ситуации еще не произведена, но ожидается массовое поступление зараженных больных. Подразделение военных медиков выезжает для оказания помощи. Колонна из нескольких грузовых автомобилей прибыла на место происшествия и незамедлительно начата сортировка контаминированных пациентов и организация лечебных площадок. Солдаты подразделения сооружают целую улицу из палаток для пострадавших, все они одеты в специальные защитные костюмы и маски, что ощутимо затрудняет оказание помощи при 30 градусной жаре. Каждые 20 минут меняется состав группы военнослужащих, при этом некоторым из них необходимо оказывать помощь – инфузионная терапия проводиться на месте. Для эвакуации прибывают вертолеты – двухвинтовой вертолет CH 47 Chinook и еще один вертолет для эвакуации нескольких пациентов. После погрузки раненых вертолеты взлетают над горами Блэк Хилс (Black Hills). Целью полета является лечебный центр Национальной Гвардии в полевом лагере Дюмонт (Dumont), там уже все готово для приема пострадавших. Автор статьи добавляет, что подготовка лечебного центра длиться уже несколько дней и он был свидетелем организации вышеупомянутого центра. Все пациенты после деконтаминации проходят повторную сортировку по степени тяжести ранений и готовяться к транспортировке в клинику. Некоторых из них можно сразу отправлять при помощи наземного транспорта или вертолета Blackhawk в ближайшие клиники. Помощь легкораненым проводится на месте. Для транспортировки на борту CH 47 Chinook уже приготовлены 16 человек.

В рамках таких учений все участники тренируются в оказании помощи при массовом поступлении раненых и больных, пунктами особого внимания являются проведение сортировки, первичная помощь и транспортировка раненых и больных наземными и воздушными транспортными средствами. Такая тренировка является стандартной при оказании помощи во время военных кампании, разведывательных операции или сопровождения конвоев с грузами. В мае 2003 года принята новая программа участия бундесвера в международных акциях - от оказания помощи при конфликтах до борьбы с терроризмом. Ощутимой частью таких мероприятий является взаимная деятельность гражданских и военных структур. После проведенных экспериментов в федеральных землях Райнланд Пфальц, Шлезвиг-Гольдштейн и Мекленбург-Померания опыт был расширен до всегерманского.

Новая концепция воспринимает резервистов как важных помощников при взаимодействии военных и гражданских медиков. Каждый административный округ и город организовывает региональное подразделение. Группа резервистов включает до 12 человек, особое внимание уделяется их медицинской компетенции, которая обеспечивается и поддерживается военным медиком. В обычных условиях он контактирует с гражданскими органами и готовит немедленное взаимодействие гражданских и военных медиков. Также он поддерживает контакт с резервистами из соседних округов и их командованием.

Одним из самых известных примеров взаимодействия военных и гражданских специалистов в прошлом году были совместная деятельность во время эпидемии птичьего гриппа на острове Рюген, поддержка медицинских служб во время проведения всемирного дня молодежи, футбольный чемпионат 2006 года и встреча политических лидеров Европы и США в текущем году. При вспышке гриппа части бундесвера были привлечены к утилизации трупов и организации пунктов деконтаминации. Во время дня молодежи медицинские части бундесвера организовывали „Medical Center“ с возможностями небольшой больницы. По окончанию визита Папы римского нескольким сотням верующих была оказана медицинская помощь.

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, хочется по горячим следам рассказать о довольно необычном вызове.

Пару дней назад, около 16.10 по местному времени у меня заработал пейджер, причина вызова « Поддержка группы захвата» ( Тут сразу оговорюсь – термин я перевожу, исходя из современной терминологии, можно еще сказать ОМОН). Не совсем понятно что мне надо делать, но, с сиреной и мигалкой, понеслись по указанному адресу. Место происшествия – улица с частными домами, на мой взгляд довольно дорогими и новыми, видно, что застройка закончена пару-тройку лет назад. Стоят две полицейские машины, вдали машина с парамедиками. Я представился, старший полицейский сказал сразу « Этот парень не хочет видеть людей в черной форме, возможно, что до прибытия переговор-щиков придется Вам с ним общаться. Если будете общаться – ни в коем случае никаких насильственных акции, из Ганновера выехала группа захвата с полной экипировкой». Вот это сюрприз ! Я на всякий случай уточнил, говорит ли мужчина на русском, тут бывают случаи приступов отчаяния или алкоголизма у наших земляков. Ответ – нет, говорит только на немецком, алкоголизмом не страдает, наркотиками не увлекается, возраст около 50 лет, на месте уже находится его мама и младший брат. Сидим в машине, чуть позже подошел еще один полицейский и говорит, что жена этого психа еле вырвалась и она же вызвала полицию У него, кажется, нет огнестрельного оружия, в доме есть несколько ножей, детей в доме нет и, вроде бы , он готов поговорить со штатскими. В дом (площадь более 100 кв.м., полтора этажа, двойной гараж) зашли два полицейских в каких-то нелепых куртках ( потом оказалось, что взяли у соседей). Поговорили с ним, но вышли недовольные, так как мужик вел себя очень агрессивно, контакт был почти нулевой. Но, самое главное – есть схема первого этажа и гаража ! В это время подъехала группа захвата в составе 12 человек на нескольких машинах. Вышли из машин скромно одетые, вернее, стандартно одетые, молодые люди – обычные куртки, кроссовки, джинсы. Взгляду не на чем остановиться. Тут же переоделись в бронежилеты, защитные шлемы, по хитрым карманам рассовали обоймы с патронами, радиостанции, бинокли, наручники и что-то еще. Через 5 минут стояла группа людей в масках и полной экипировке для атаки. Несколько держали странные железяки для взлома дверей, огромный клещи для перекусывания дужек замков и что-то напоминающее лестницу. Я почему-то вспомнил, что дома есть бутылка виски. Группа омоновцев тихо встала под стеной гаража у соседей. В это время к психу пошел переговорщик – представьте себе старого хиппи. Вот такой худощавый, длинововлосый и немного сутулый специалист. Через пару минут к нам подъехали 1. Дежурный судья, 2. Дежурная группа психо-социальной поддержки ( 3 человека), 3. Представители местного исполкома, 4. Корреспондент местной газеты с камерой. Переговорщик пару раз заходил в дом, беседовал, кому-то звонил. Потом он предупредил, что настроение у мужика неустойчивое, угрожает самоубийством, тут же убирает нож, контакт не очень стабилен, пациент мечется по квартире. Старший полицейские объявил десятиминутную готовность к штурму. Ко мне подошел один из омоновцев и сказал, что у них есть рюкзак для первой помощи. Тут же его открыл -стандартный набор парамедиков, вплоть до интубационного набора, инфузионных средств и всех лекарств. Предупредил, что я скоро понадоблюсь и как-то скривился услышав мой типично русский акцент и увидев табличку с русским именем и фамилией. Тут вышел переговорщик и сказал, что дело налаживается – пациент согласен поговорить с полицией и поехать в психиатрическую больницу для обследования. После двухчасового ожидания и полной готовности к штурму победила не сила, а умение убеждать. Я страшно замерз, переволновался и и дома слегка выпил. Все было хорошо организовано, тихо и спокойно, без пафоса, вертолетов, прожекторов, как в американских фильмах. Как-то даже банально.

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги! Совсем не в тему, но уж просто не удержался. Перебирал своий домашний архив и нашел две фотографии. Первую я вырезал из провинциальной американской газеты в 1993 году. Действие происходит в маленьком городке на востояном побережии штата Флорида. Лейтенант пожарной команды нашел в дыму котенка и пытается его реанимировать. Производится искусственное дыхание, подавался кислород. К сожалению, мероприятия оказались неэффективны. Имя этого порядочного человека - лейтенант Скотт Поттер.

 

Вторая фотография - Германия, город Ганновер, 2007 год. На балконе гуляла собака, но на нее неожиданно упал высокий кактус. Самостоятельно собака не смогла освободиться, скулила. Эти звуки привлекли внимание прохожих и была вызвана полиция и служба технической помощи ( Feuerwehr). Собаку спасли, операция обойдется владельцам в сумму около 100 евро.

 

Повторяю-фотографии не совсем соответствуют теме сайта, но что-то близкое я увидел.

Если будут проблемы с открытием по ссылке, то зайдите на сайт www.photofile.ru , далее раздел "Путешествия", далее " Северная Америка", там под ником reanimator-arzt я выложил две фотографии.

 

http://photofile.ru/users/reanimator-arzt/...e960db64fde2850

 

путешествия Северная Америка reanimator-arzt

http://photofile.ru/users/reanimator-arzt/...e960db64fde2850

[Vajbolit]

Спасибо за переводы! Особенно интересно было читать об организации медпощи "за бугром". Немного порадовало (знаю, что не хорошо!), что и в Германии не все так шоколадно, как обычно представляется неискушенному обывателю. Надеюсь на перемены к лучшему - и у вас, и у нас.

С праздниками!!!

 

Наконец-то!!! В буржундии признали!!! Оксигенотерапия через носовые катетеры - фуфло полное и никакой терапии через них не происходит.

Вы не совсем правы. Катетер - это лучше, чем ничего. И у маски "КПД" хуже - она требует 8-15 л\мин кислорода, а носовой катетер 1-5 л\мин. В некоторых ситуазиях это может иметь значение. Впрочем, если использовать масочную систему с частичным возвратом, то при расходе до 7 л\мин рО2 можно довести до 70-75%. Еще при травме лицевого отдела маска может тоже быть неприменимой\малоэффективной.

Я вообще за интубацию - спокойнее себя чувствуешь, когда пациент на трубе.

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги , недавно, пару недель назад, на сайте кратко обсуждался вопрос о психологической помощи сотрудникам «скорой» .

Привожу перевод маленькой заметки из ганноверской газеты « Neue Presse «. Краткое пояснение. Во вторник утром, около 08.10 часов по местному времени, на весьма оживленном автобанне А 2 произошло ДТП. Это одна из главных автомобильных улиц Германии, по А 2 едут машины в направлении восток-запад. То есть основные грузопотоки из восточных и западных регионов Европы, в основном, проходят по этой дороге. Часть дороги, на которой произошли описываемые события, относится к «зоне ответственности « нашей и соседней больниц. И вот, в этот несчастный вторник, во время обхода в отделении, у врача скорой помощи сработал пейджер, на мониторе прочитали следующее « ДТП с участием нескольких легковых автомобилей». Я попросился поехать вторым врачом с начинающим коллегой ( стаж анестезиолога около 3 лет, стаж работы на « скорой» около 4 месяцев). Во время поездки парамедик сообщил на базу, что едут два врача, центральная подстанция ответила, что уже один врач оказывает помощь. Примерно через 3-4 минуты мы уже подъехали к автобану, был виден дым горящих машин и пробка длиной в несколько километров. Буквально в километре от места ДТП центральная подстанция сообщила, что наша помощь не нужна, так обнаружены несколько трупов, легкораненый уже эвакуирован. Мы вернулись в больницу. Уже на следующий день мы прочитали, что на нашем участке дороги польский грузовик внезапно изменил направление движения, немотивированно затормозил, видимо, для избежания столкновения буквально срубил разделительную планку, выскочил на встречную полосу и застрял в разделительном заборе. В него врезались несколько легковых машин. Первые машины сразу загорелись. После ликвидации пожара автобан был блокирован на 6 часов. Поврежденные машины смогли идентифицировать только спустя несколько часов , на фотографии в газете был виден какой-то сгоревших скелет маленькой машины, что соответствовало автомобилю «Вольво» с кузовом универсал. Все водители и пассажиры в легковых машиных погибли или сгорели. Всего обнаружено 3 или 4 трупа. Также десятки машин повреждены во время аварийного торможения. Спустя 8 часов на автобане была пробка в 14 километров, на другой день долго меняли дорожное покрытие.

 

Теперь, собственно говоря, заметка. Интервью со специалистом по психологической помощи окружного отделения полиции господином Дитером Крюгером.

 

ВОПРОС – г-н Крюгер, как Вы оцениваете нагрузку на сотрудников полиции и тех.помощи во время оказания помощи при ДТП ?

Нагрузка была необычно высокая. Многие сотрудники говорят, что подобного до сих пор не видели.

 

ВОПРОС – Когда Вы прибыли на место происшествия ?

С двумя сотрудниками мы были на месте аварии около половины одиннадцатого. О происходящем мы были проинформированы и знали, что оказание помощи происходит непрерывно.

 

ВОПРОС – Расскажите, пожалуйста, о Вашей непосредственной деятельности на месте ДТП.

Мы преследовали две цели – 1. оценить необходимость помощи для самих спасателей и

2. определить возможность обсуждения происшедших событий после выполнения необходимой работы.

 

ВОПРОС - Расскажите, пожалуйста, что Вы конкретно делали на месте катастрофы.

Мои коллеги и я наблюдали проведение восстановительных работ и общались со спасателями прибывшими на место происшествия первыми. Они увидели, к сожалению, весьма тяжелую картину. Мы продемонстрировали свое присутствие и тем самым сигнализировали нашим коллегам «мы здесь для ВАС !!! « Если сотрудники чувствуют, что силы на исходе, то они могут частично устраниться от участия в проведении аварийных работ. Но в данной ситуации таких случаев не было.

 

ВОПРОС – Вы беседуете с сотрудниками полиции и техпомощи непосредственно на месте происшествия ?

Нет, это принципиальная ошибка. Мы демонстрируем только свое присутствие и сигнализируем о готовности к диалогу. Непосредственно на месте ДТП беседовать о травмирующих события нельзя. Этим мы можем повредить «психологическую защитную оболочку» каждого сотрудника.

 

ВОПРОС – Как и чем Вы помогли участникам аварийных работ ?

В помещении тех.помоши мы общались с коллегами, многие из них были подавлены. Но

сразу же все сотрудники были заменены. Потом мы только слушали не задавая вопросов. И уже в конце беседы мы обратили внимание всех участников на то, что возможны определенные изменения привычного существования – кошмары, нарушения восприятия определенных событий. Им важно понимать, что это нормальная реакция на ненормальную ситуацию.

 

 

Примечания переводчика. После ДТП почти все время сотрудники полиции организовывали движение по одной из полос автобана ( всего их три), техпомощь эвакуировала сгоревшие машины, пожарные тушили около получаса пожары, потом надо было извлечь трупы и т.д. Это я говорю для того чтобы было понятно, что именно такую работу при психическом истощении можно и приостановить, замену человеку найдут.

Водителя польской машины с царапинами на лице и руках привезли в больницу, по данным газет он начал тормозить из-за внезапного маневра впереди едущего грузовика. Эта машина почему-то начала снижать скорость и вилять при движении. После аварии этот грузовик поехал дальше и остался неустановленным. Материальный ущерб 220 000 евро.